吳智濤，雷正亮，江祖新

(宜賓市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，四川 宜賓 644000)

股骨粗隆間骨折是中老年人常見的骨折類型之一，由于股骨粗隆部位血運豐富，及時有效治療后骨折能夠快速愈合[1]。股骨粗隆間骨折的治療方案主要包括手術(shù)和非手術(shù)治療2種方式。非手術(shù)治療以骨牽引為主，由于股骨粗隆部位血運豐富，非手術(shù)治療后發(fā)生骨折不愈合的概率較低，但患者需要長期臥床，部分患者在長期恢復(fù)過程中可發(fā)生較多并發(fā)癥，如泌尿系感染、壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等[2]。手術(shù)治療可使患者盡早下床活動，避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。目前，股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要包括外固定支架系統(tǒng)、髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工髖關(guān)節(jié)置換等。股骨近端解剖型鎖定鋼板(anatomic locking plate，ALP)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定是臨床較為常用的手術(shù)方式[3]。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上發(fā)展而來的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，保留了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)闹麽敚?枚螺旋刀片取代了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?枚螺釘固定，有生物力學(xué)和技術(shù)方面的優(yōu)勢。本研究旨在探討PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，以期為臨床醫(yī)師選擇股骨粗隆間骨折的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年5月至2014年5月宜賓市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的股骨粗隆間骨折患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折；(2)未并發(fā)其他部位骨折；(3)年齡50～90歲；(4)患者及其家屬能主動積極地配合治療，自愿簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者基本條件較差，難以耐受手術(shù)治療；(2)開放性骨折或病理性骨折；(3)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；(4)凝血功能障礙者；(5)骨折前不能正常生活或自理者。共納入股骨粗隆間骨折患者80例，根據(jù)治療方式分為觀察組和對照組，每組40例。對照組：男21例，女19例，年齡52～85(70.2±10.5)歲；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例；致傷原因：車禍傷18例，跌落或跌倒傷22例；并發(fā)癥：高血壓11例，糖尿病7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例；骨折分型：A2型28例，A3型12例；受傷至手術(shù)時間2～7(5.2±1.7)d。觀察組：男22例，女18例，年齡54～87(70.6±10.8)歲；骨折部位：左側(cè)21例，右側(cè)19例；致傷原因：車禍傷17例，跌落或跌倒傷23例；并發(fā)癥：高血壓12例，糖尿病5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例；骨折分型：A2型27例，A3型13例；受傷至手術(shù)時間3～9(5.7±1.5)d。2組患者的性別、年齡、骨折部位、致傷原因、并發(fā)癥、骨折分型及受傷至手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核、批準(zhǔn)。

1.2治療方法

1.2.1對照組給予股骨近端ALP固定治療。患者全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)置尿管，消毒、鋪巾；沿患肢髖關(guān)節(jié)外側(cè)切開入路，明確骨折的具體情況、移位程度等，必要時可在C型臂機透視下復(fù)位。選擇合適型號的ALP貼附于股骨大粗隆處股骨干外側(cè)，在頂端位置處用克氏針暫時性固定；沿股骨頸方向由上至下依次置入3枚導(dǎo)針至股骨頭、股骨頸內(nèi)；固定位置滿意后沿導(dǎo)針方向鉆入合適長度的鎖定螺釘，與鋼板形成良好的鎖定效果，股骨遠(yuǎn)端可根據(jù)需要選擇皮質(zhì)鎖定固定。固定后再次在C型臂機透視下確定骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意后留置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.2觀察組給予股骨PFNA內(nèi)固定治療。患者全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)置尿管，消毒、鋪巾。首先在C型臂機輔助下行患肢牽引復(fù)位，沿股骨大粗隆頂點上方5 cm處切開入路至大粗隆處，C型臂機輔助下插入髓腔導(dǎo)針，擴髓處理后置入合適型號的主釘，安裝瞄準(zhǔn)器，套筒引導(dǎo)下沿股骨頸鉆入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下1 cm處，將長度合適的螺旋刀片打入股骨頸的中下部固定，鎖定遠(yuǎn)端螺釘。再次在C型臂機透視下確定骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意后留置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理2組患者術(shù)后12 h給予預(yù)防深靜脈血栓形成的藥物治療，術(shù)后24 h視引流情況拔除引流管。

1.4觀察指標(biāo)(1)手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間；(2)術(shù)后并發(fā)癥：包括內(nèi)固定松動或斷裂、髖內(nèi)翻、股骨頸切割、感染、下肢深靜脈血栓等。(3)臨床療效：術(shù)后12個月，按照髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進行療效評估，評分總分為100分，≥90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間及住院時間比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間及住院時間比較

組別n手術(shù)切口長度/cm手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL術(shù)后下床活動時間/d住院時間/d骨折愈合時間/周對照組4014．4±4．582．6±10．9248．5±36．798．6±37．715．2±3．114．9±3．314．1±1．1觀察組407．1±4．245．6±11．7142．6±33．855．4±36．98．6±3．47．7±3．510．8±1．2t7．50014．63417．3875．1799．0729．46612．821P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

2.22組患者臨床療效比較觀察組患者治療效果優(yōu)26例(65.0%)，良12例(30.0%)，可2例(5.0%)，優(yōu)良率為95.0%(38/40)；對照組患者治療效果優(yōu)23例(57.5%)，良13例(32.5%)，可4例(10.0%)，優(yōu)良率為90.0%(36/40)；2組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.720，P>0.05)。

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后發(fā)生股骨頸切割1例，感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(2/40)；對照組患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動(斷裂)2例，髖內(nèi)翻2例，股骨頸切割1例，感染3例，下肢深靜脈血栓1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%(9/40)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165，P<0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上較為常見的骨折類型，好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者[5]。車禍、摔傷等是股骨粗隆間骨折的主要原因，盡早手術(shù)治療能夠促進骨折愈合，若治療不當(dāng)，患者可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，主要以髖內(nèi)翻畸形為主。股骨粗隆間骨折的治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。由于股骨粗隆處有多塊肌肉附著，血供豐富，多數(shù)患者保守治療即可愈合，但該保守治療存在周期長、并發(fā)癥多、難以達到解剖復(fù)位等不足[6]。目前，對于無明顯手術(shù)禁忌證的患者，盡早手術(shù)治療能夠幫助患者快速康復(fù)，早期進行功能鍛煉，減少長期臥床帶來的并發(fā)癥。

臨床用于治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要包括：內(nèi)固定系統(tǒng)、外固定支架及人工髖關(guān)節(jié)置換。外固定支架不利于患者早期功能鍛煉，且對患者正常生活存在一定的影響，多用于開放性傷口或感染嚴(yán)重的骨折[7]。人工髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。對于閉合性股骨粗隆間骨折患者，內(nèi)固定系統(tǒng)是最常見的治療方案，既能維持骨折復(fù)位，還可以幫助患者更早地進行功能鍛煉。目前，常用的內(nèi)固定系統(tǒng)包括髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，髓外固定系統(tǒng)以ALP為主，髓內(nèi)固定系統(tǒng)以PFNA為主[8]。盡管ALP在臨床上使用較為廣泛，但也存在不足：(1)對于骨折端的滑動加壓作用不足；(2)覆蓋于股骨外側(cè)皮質(zhì)，存在一定的應(yīng)力遮擋；(3)作為髓外固定系統(tǒng)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺少強有力的支撐，可導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂[6]。相對于ALP，PFNA有以下優(yōu)勢：(1)創(chuàng)傷小，出血少，骨折端軟組織損傷少；(2)通過髓內(nèi)中心固定，其內(nèi)固定臂力更短，有助于患者術(shù)后更早地進行功能鍛煉，減少臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率；(3)PNFA屬于髓內(nèi)中心固定，幾乎無應(yīng)力遮擋，可增加骨折端加壓，有助于骨折端愈合；(4)術(shù)后發(fā)生肢體短縮、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的概率更低[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著少于對照組；2組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。但是，PFNA也存在不足，其應(yīng)力相對過于集中，易繼發(fā)股骨干骨折；近端拉力螺釘易發(fā)生股骨頭切割或穿出，主要常見于骨質(zhì)疏松患者[10]。為了避免應(yīng)力過于集中而發(fā)生斷釘或骨折現(xiàn)象，術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)前可在牽引床輔助下行閉合復(fù)位，對于復(fù)雜性骨折難以達到解剖復(fù)位的，應(yīng)達到功能復(fù)位，盡可能減少切開復(fù)位操作對于局部軟組織的剝離和破壞；(2)主釘進針應(yīng)位于股骨粗隆的頂點，外偏不利于主釘?shù)牟迦?，甚至?xí)l(fā)生醫(yī)源性骨折；(3)螺旋刀片的位置可選在股骨頸軸線偏下1/3處，置入深度以尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面下 1 cm 為宜，既能使得螺旋刀片獲得最大的抗切割力，還能分散局部應(yīng)力，減少骨折或斷釘?shù)陌l(fā)生率[11]。

綜上所述，PNFA與ALP治療股骨粗隆間骨折均能取得較好的治療效果，但PNFA具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短、固定牢靠、骨折愈合快及并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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