張仕鋒，李海軍，趙學(xué)寨

(平頂山市第二人民醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000)

隨著我國(guó)人口老齡化程度加劇，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的老年人(年齡≥60歲)有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀[1]。膝關(guān)節(jié)包含有3個(gè)間室，一般情況下，其中某一個(gè)間室的炎性病變較為嚴(yán)重，其他間室炎性病變程度較輕，內(nèi)側(cè)單間室關(guān)節(jié)炎是脛骨關(guān)節(jié)部位最為常見的骨性關(guān)節(jié)炎之一[2]。單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是通過置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)室受損的軟骨表面，最大限度地保留患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感覺的小創(chuàng)傷性手術(shù)方式，相對(duì)于脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)、全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)等術(shù)式，UKA具有費(fèi)用低和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究旨在探討UKA治療老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，以期為臨床醫(yī)師選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月至2016年3月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎老年患者(≥60歲)為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨性關(guān)節(jié)炎局限于內(nèi)側(cè)間室，且保守治療無效；(2)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮<15°，內(nèi)翻畸形可矯正者；(3)術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，前后交叉韌帶完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外側(cè)間室軟骨退行性變；(2)交叉韌帶、副韌帶損傷或不穩(wěn)；(3)感染性關(guān)節(jié)炎；(4)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形>15°和屈曲攣縮>15°；(5)伴有心、腦、肺等臟器功能障礙，手術(shù)耐受性差者。本研究共納入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，根據(jù)手術(shù)方式分為TKA組和UKA組，每組60例。TKA組：男26例，女34例，年齡 61～73(66.3±3.7)歲；單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變44例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變16例；關(guān)節(jié)炎分級(jí)[4]：Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)28例。UKA組：男23例，女37例，年齡60～75(65.4±3.0)歲；單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變40例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變20例；關(guān)節(jié)炎分級(jí)：Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)23例。2組患者的性別、年齡、病變部位及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1TKA組患者行連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于膝關(guān)節(jié)前正中切口，并于髕旁切口，打開關(guān)節(jié)囊，切除髕前脂肪墊，依據(jù)滑膜病變情況確定是否進(jìn)行切除處理。將髕骨推向外側(cè)，膝關(guān)節(jié)保持屈曲狀態(tài)，切除半月板和前交叉韌帶，暴露脛骨平臺(tái)，避免損傷脛骨平臺(tái)后緣止點(diǎn)處的后交叉韌帶，切除內(nèi)側(cè)半月板時(shí)切勿損傷副韌帶。松解脛骨邊緣處關(guān)節(jié)囊、副韌帶，然后切除半月板，重新顯露脛骨平臺(tái)，于前交叉韌帶止點(diǎn)位置使用骨錐定位并進(jìn)行截骨脛骨操作，然后股骨髓內(nèi)定位截骨，安裝假體，使用骨水泥固定。放置引流管，膝關(guān)節(jié)屈曲位縫合切口，手術(shù)完畢。

1.2.2UKA組患者行硬腰聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于髕旁內(nèi)側(cè)入路打開關(guān)節(jié)囊，探查膝關(guān)節(jié)軟骨組織、韌帶和半月板等，確定UKA適應(yīng)證；屈膝90°行髁間窩成形，先將內(nèi)側(cè)間室中增生的滑膜、骨贅等切除，松解關(guān)節(jié)囊，對(duì)有輕度炎性病變的髕骨關(guān)節(jié)組織行去神經(jīng)化處理，術(shù)中使用濕生理鹽水紗布覆蓋外側(cè)股骨髁、滑車軟骨組織。安裝單髁脛骨髓外定位器、截骨器，安裝過程中確保力線桿和脛骨力線保持一致，脛骨平臺(tái)截骨板安裝完成并后傾約4°截骨，切除內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，并將平臺(tái)邊緣進(jìn)行修整，準(zhǔn)確測(cè)量單髁脛骨平臺(tái)假體。于股骨外髁遠(yuǎn)端截骨，并精確測(cè)量假體大小，安裝假體襯墊、試模，觀察并測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度、松緊度以及力線是否合適。去除試模后徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，按照順序安裝單髁假體和襯墊，將膝關(guān)節(jié)伸直后維持約 15 min，待骨水泥完全固化且髕骨運(yùn)行軌跡測(cè)試結(jié)果良好后沖洗消毒傷口，接著行膝關(guān)節(jié)復(fù)位，測(cè)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力線。放置引流球，關(guān)閉切口，壓迫止血，手術(shù)完畢。

1.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后使用抗生素預(yù)防傷口感染，根據(jù)2 d內(nèi)患者引流情況適時(shí)拔除引流球。清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌部位收縮鍛煉：術(shù)后當(dāng)天開始使用沙袋壓腿，避免導(dǎo)致屈曲畸形，術(shù)后第3天采用膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器逐漸增加屈膝活動(dòng)，嚴(yán)格遵照計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉。出院后以電話、門診復(fù)查等方式隨訪1～5 a，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每隔3個(gè)月隨訪1次，然后每隔6個(gè)月隨訪1次。

1.4觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)評(píng)分：分別于術(shù)前及術(shù)后1 a采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估2組患者膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分系統(tǒng)分別從關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、畸形、疼痛和肌力等維度進(jìn)行評(píng)估，并判定臨床療效，HSS評(píng)分滿分為100分，<60分為差，60～69分為可，70～84分為良，≥85分為優(yōu)[5]。(3)膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：分別于術(shù)前及術(shù)后1 a采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)評(píng)估2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛情況[6]，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為劇烈疼痛。(4)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)：使用通用量角器，測(cè)量時(shí)將量角器的軸心和股骨外髁對(duì)準(zhǔn)，固定臂和股骨長(zhǎng)軸保持平行，移動(dòng)臂和脛骨保持平行，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，移動(dòng)臂隨著脛骨運(yùn)動(dòng)，直至膝關(guān)節(jié)屈曲最大時(shí)的夾角為活動(dòng)度。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較結(jié)果見表1。2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；UKA組患者術(shù)中出血量顯著少于TKA組，住院時(shí)間顯著短于TKA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

組別n術(shù)中出血量/mL手術(shù)時(shí)間/min住院時(shí)間/dTKA組60176．8±23．378．6±5．58．0±2．2UKA組60152．6±15．385．3±9．75．6±2．5t6．7253．9645．582P<0．05>0．05<0．05

2.22組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)ROM比較結(jié)果見表2。術(shù)前2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)ROM比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及ROM顯著高于術(shù)前，疼痛VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 a，UKA組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及ROM顯著高于TKA組，疼痛VAS評(píng)分顯著低于TKA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM比較

組別nHSS評(píng)分VAS評(píng)分膝關(guān)節(jié)ROM/°TKA組60 術(shù)前52．4±15．86．6±1．4103．7±19．0 術(shù)后1a85．2±6．6a3．0±2．2a113．8±22．2aUKA組60 術(shù)前53．3±16．46．8±2．0105．3±18．6 術(shù)后1a92．2±6．3ab1．8±1．7ab128．2±21．8ab

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與TKA組比較bP<0.05。

2.32組患者臨床療效比較TKA組患者治療效果優(yōu)26例，良14例，可12例，差8例，優(yōu)良率為86.67%(52/60)，UKA組患者治療效果優(yōu)33例，良18例，可7例，差2例，優(yōu)良率為96.67%(58/60)，UKA組患者治療優(yōu)良率顯著高于TKA組(χ2=3.927，P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以中老年人為高發(fā)群體的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙，對(duì)患者日常生活和工作造成極大影響，隨著人口老齡化發(fā)展，其發(fā)病率也呈現(xiàn)逐漸增加趨勢(shì)[7]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是單間室受累嚴(yán)重，其他2個(gè)間室多為輕度受累，因此，臨床治療的重點(diǎn)是通過置換手術(shù)替代受損的軟骨表面，以消除炎癥，緩解癥狀。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療方法主要有HTO、TKA和UKA等[8]，HTO更適用于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或者對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)需求較高的年輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，缺點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)較慢[9-10]。TKA的優(yōu)勢(shì)是遠(yuǎn)期療效顯著，但是，TKA會(huì)破壞正常的交叉韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)間室，損傷患者正常關(guān)節(jié)的本體感覺，損傷較大，因此，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間亦較長(zhǎng)；而對(duì)于單間室關(guān)節(jié)炎患者，無需手術(shù)破壞正常的外側(cè)關(guān)節(jié)間室及交叉韌帶。UKA是一種專門針對(duì)膝關(guān)節(jié)單間室關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作過程中不會(huì)損傷健康的關(guān)節(jié)間室，同時(shí)能夠盡量保留交叉韌帶組織，因此，術(shù)后早期患者膝關(guān)節(jié)本體感覺不會(huì)喪失；另外，該術(shù)式切口小，患者術(shù)后恢復(fù)快，已逐漸成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師推薦的主要治療手段。

本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，UKA組患者術(shù)中出血量顯著少于TKA組，住院時(shí)間顯著短于TKA組；由于UKA術(shù)中需要避免對(duì)正常膝關(guān)節(jié)間室和交叉韌帶的損傷，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但與TKA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于UKA創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量較少，因此，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。膝關(guān)節(jié)ROM是評(píng)估手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)。疼痛是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最主要的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活，VAS是臨床常用的疼痛評(píng)估方法。HSS評(píng)分系統(tǒng)是常用的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估方法。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及ROM顯著高于術(shù)前，疼痛VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前；術(shù)后1 a，UKA組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及ROM顯著高于TKA組，疼痛VAS評(píng)分顯著低于TKA組；UKA組和TKA組患者治療效果優(yōu)良率分別為96.67%(58/60)、86.67%(52/60)，UKA組患者治療效果優(yōu)良率顯著高于TKA組。

綜上所述，UKA治療老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎可以顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)ROM，提高膝關(guān)節(jié)功能，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

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