35例經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)臨床觀(guān)察

門(mén)世雷

[摘要]目的：研究經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的可行性、實(shí)用性。方法：選取2016年1月～2018年1月期間我院收治的35例成年患者行經(jīng)右側(cè)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺將中心靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈作為研究對(duì)象，記錄穿刺時(shí)間、并發(fā)癥等情況。結(jié)果：35例成功35例，其中1例穿刺3次未尋及靜脈后改為經(jīng)左側(cè)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管一次成功。近期并發(fā)癥3例，2例穿破動(dòng)脈，經(jīng)壓迫止血后無(wú)異常，1例乳糜漏，給予拔管后無(wú)異常。未發(fā)生血?dú)庑亍?dǎo)管異位、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，以胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣為定位標(biāo)志，穿刺點(diǎn)容易定位，操作簡(jiǎn)便，易于掌握，成功率高，并發(fā)癥較少。

[關(guān)鍵詞]中心靜脈置管;經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺;鎖骨下靜脈

[中圖分類(lèi)號(hào)]R472.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）07-045-02

經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期、創(chuàng)傷失血患者快速補(bǔ)液、測(cè)定中心靜脈壓以及重癥和長(zhǎng)期禁食患者的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。頸內(nèi)靜脈插管后頸部活動(dòng)受限，不易固定，而且位置高，病人感覺(jué)不舒適而不樂(lè)意接受。經(jīng)鎖骨下行鎖骨下靜脈置管并發(fā)氣胸、誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率和導(dǎo)管異位率較高。股靜脈插管穿刺部位靠近會(huì)陰，增加感染的概率、直立位時(shí)下腔靜脈壓力變化較大容易形成血栓、護(hù)理不方便等缺點(diǎn)。目前臨床以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用較多。因操作者個(gè)人習(xí)慣及患者耐受性不同，選擇不同。本文僅探討鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。鎖骨下靜脈穿刺術(shù)一般有兩種途徑，一種為較傳統(tǒng)、應(yīng)用較多的經(jīng)鎖骨下行鎖骨下靜脈穿刺途徑。另一種為經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺途徑，本文統(tǒng)計(jì)了35例經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，成功率100%。首次成功率82.8%，最短用時(shí)40秒（從局麻試穿到導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管計(jì)時(shí)），現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月-2018年1月期間我院收治的35例成年患者行經(jīng)右側(cè)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺將中心靜脈導(dǎo)管置人上腔靜脈作為研究對(duì)象，其中男性患者22例，女性患者13例;年齡37-85歲，平均46.5歲，手術(shù)及治療種類(lèi)包括：結(jié)直腸癌術(shù)前8例，胃癌術(shù)前7例，胰頭癌術(shù)前2例，膽囊癌術(shù)前1例，胃腸腫瘤晚期支持治療2例，胃腸腫瘤化療15例。

1.2操作步驟：患者取平臥位，肩下墊薄枕，頭后仰，頭偏向左側(cè)，充分暴露右側(cè)頸部，取右側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)與鎖骨上緣交點(diǎn)為頂點(diǎn)，囑患者輕微抬頭，左手拇指可于交點(diǎn)處按壓尋及頂點(diǎn)，選其夾角中線(xiàn)上據(jù)頂點(diǎn)0.5cm附近為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，囑患者減慢呼吸，以5ml注射器抽取2%利多卡因做局麻，并同時(shí)試穿，自?shī)A角中線(xiàn)水平進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，一般進(jìn)針2cm左右，進(jìn)入靜脈可有回血，改換穿刺針按原路進(jìn)針，一般進(jìn)入鎖骨下靜脈有落空感并能順暢抽得暗紅色靜脈血。按步驟置人導(dǎo)絲，延導(dǎo)絲置人中心靜脈導(dǎo)管，并固定。導(dǎo)入深度根據(jù)患者體型約12-14cm，常規(guī)行胸片檢查導(dǎo)管末端位置。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：記錄總穿刺成功率、首次穿刺成功率、2次穿刺成功率、3次穿刺成功率、換對(duì)側(cè)成功率及失敗率，記錄乳糜漏、穿破動(dòng)脈、血?dú)庑亍?dǎo)管異位、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，穿刺三次不成功者改經(jīng)左側(cè)鎖骨上人路穿刺，仍不成功者以失敗計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1穿刺成功率：本組共35例，成功35例，失敗0例，其中一次穿刺即成功者29例，二次穿刺成功者3例，三次成功者2例。改為對(duì)側(cè)成功者1例（右側(cè)穿刺三次未尋及靜脈，后改為經(jīng)左鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺一次成功）。從試穿到導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管計(jì)時(shí)，最短用時(shí)40秒，最長(zhǎng)3分鐘，行胸部。線(xiàn)攝片顯示導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈。

2.2穿刺并發(fā)癥發(fā)生率：總發(fā)生率8.5%。其中2例（5.7%）穿刺人動(dòng)脈，立即退針，給予局部加壓按壓20分鐘后無(wú)異常。另有1例（2.8%）穿刺成功后第二日，經(jīng)導(dǎo)管輸液期間發(fā)現(xiàn)穿刺部分滲出少許清亮液體，考慮為淋巴液滲出，給予拔管后，無(wú)異常。未發(fā)生血?dú)庑亍?dǎo)管異位、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 結(jié)論

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)有上下兩種人路，鎖骨下人路是一種非常傳統(tǒng)的，應(yīng)用較多的人路，鎖骨下靜脈因?yàn)橛薪Y(jié)締組織包繞即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈都很明顯，而且鎖骨下靜脈的行徑，位置均，較為恒定，鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，成人長(zhǎng)約3-4cm，穿刺首選右側(cè)鎖骨下靜脈，穿刺相對(duì)安全。其前面為鎖骨內(nèi)側(cè)緣，下面為第一肋骨上表面，前面為前斜角肌。恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動(dòng)脈隔開(kāi)。鎖骨下靜脈由第一肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開(kāi)放的角叫靜脈角，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。由于鎖骨下靜脈臨近胸膜、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，為避免損傷這些組織，防止氣胸、血胸、血腫、感染等并發(fā)癥，首先要選擇好穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?，傳統(tǒng)的鎖骨下入路穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨交界處，體表投影在鎖骨中點(diǎn)下緣1cm處向鎖骨中內(nèi)1/3交界處進(jìn)針，針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)頭上緣，這種方法過(guò)分量化，易被患者的體型所約束，在肥胖患者容易發(fā)生偏差，穿刺針由穿刺點(diǎn)穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌、及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，厚度約為3-4cm，穿刺針在皮下移行距離長(zhǎng)，對(duì)穿刺者熟練度要求高，不易掌握，一次性穿刺成功率低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨下入路穿刺引起氣胸的發(fā)生率為1%-10%，鎖骨上人路穿刺針由穿刺點(diǎn)穿經(jīng)皮膚、淺筋膜即達(dá)鎖骨下靜脈，進(jìn)針行程短，易于定位，成功率高，并發(fā)癥少。

綜上所述，經(jīng)鎖骨上人路的鎖骨下靜脈穿刺術(shù)具有穿刺快速、操作簡(jiǎn)單、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，有很好的應(yīng)用價(jià)值。