李革

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

前言

信息技術(shù)隨時代的進步而進步，醫(yī)院管理層需要一種切實可行的方法來提高工作效率，能規(guī)范病歷的書寫質(zhì)量，可對病例進行實時監(jiān)控的有效方法，來提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。且能通過充分利用醫(yī)療資源使患者在每家醫(yī)院的就診治療以及醫(yī)療信息都是連續(xù)的，實現(xiàn)病歷資源的共享性，從而降低醫(yī)療費用。許多科研人員從對病例統(tǒng)計分析出的數(shù)據(jù)中找到了快捷有效的方法來推進醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展醫(yī)護人員大多希望縮短書寫病歷的時間來為患者診斷和治療疾病。獲悉一位普通的住院醫(yī)師每天要占用一半的工作時間來為病人書寫病歷。但紙質(zhì)病歷書寫不規(guī)范，不易保存，字跡不清晰，易缺項漏項，且人工很難對紙質(zhì)病歷的完成進行全面實時監(jiān)控，近乎終末管理。醫(yī)院在利用信息來滿足以上要求的前提下對電子病歷進行了更深一步的研究，按照書寫規(guī)范的電子病歷表單模板，制作電子病歷的文本輸入模板，規(guī)范病案書寫格式，加快病案書寫速度，實現(xiàn)電子病歷的結(jié)構(gòu)化時代。

1 一般資料

1.1 電子病歷的概念 衛(wèi)生部2009年12月發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》中將電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）定義為：由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源[1]。國際電子病歷協(xié)會（The Computer-based Patient Record Institute，CPRI）對電子病歷的定義為：獲取、存儲、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)[2]。目前國際更為通用的是電子健康記錄（Electronic Health Record，EHR）的概念，EHR是對個人健康相關(guān)活動的電子化記錄，不僅包括人們接受醫(yī)療服務(wù)的記錄，還包括免疫接種、接受保健服務(wù)、參與健康教育活動的記錄等等[3]。其共享性和適用人群廣泛地適用于健康領(lǐng)域，且具有實際意義。在我國，目前對于EHR尚沒有明確的定義。

1.2 資料分析 從定義分析，國際上并未強調(diào)應(yīng)用主體限于醫(yī)療機構(gòu)而更呈多元化和廣泛性，同時將保密、安全和傳輸（即共享性的需求）列于與應(yīng)用同等重要的地位，我國更偏向于電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中的應(yīng)用[4]。

2 結(jié)果

現(xiàn)如今電子病歷被廣范應(yīng)用于醫(yī)院信息系統(tǒng)，雖然電子病歷有眾多優(yōu)點但作為信息系統(tǒng)的重要組成還是有不足之處：首先電子病歷具有修改、拷貝等特點，無法考證其原始記錄的真實性。而且患者與醫(yī)院的醫(yī)療糾紛大多都是因為醫(yī)院給出的病歷的真實性難以證實，被患者猜疑而產(chǎn)生的。其次就是安全性不高，電子病歷可迅速訪問儲存病人數(shù)據(jù)的計算機系統(tǒng)，且無論它們儲存在哪里都能在醫(yī)院之間實現(xiàn)共享，假如權(quán)限設(shè)置或使用上有缺陷或漏洞，患者隱私的安全性就得不到切實的保障。然后就是電子病歷的法律規(guī)定不明確，電子病歷可以生成得到法律認可的紙質(zhì)病歷，但其本身卻不能被法律認可?？v然電子病歷有眾優(yōu)點，也還是不具有法律效力。需要國家對電子病歷進一步完善。電子病歷的核心價值在于共享，這種共享不僅發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部的各部門、科室之間，而且更有價值的共享是發(fā)生在醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間。而統(tǒng)一標準是實現(xiàn)電子病歷信息共享的重要基礎(chǔ)[5]。我國電子病歷仍處于起步階段，可以通過醫(yī)療機構(gòu)之間的互聯(lián)來實現(xiàn)信息共享，并逐步向全國范圍推廣，既保證了電子病歷的持續(xù)發(fā)展，又減少了不必要的資源浪費和因信息標準化不統(tǒng)一造成互不兼容的困境[6]。

3 討論

解決電子病歷法律效力：2002年國務(wù)院公布的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病歷資料可作為處理醫(yī)療糾紛、審理醫(yī)療官司的重要證據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料[7]。隨著電子病歷的相關(guān)法律的完善，電子病歷也隨之完善。2005年4月1日，我國《電子簽名法》開始實施，這對于EMR的使用有很大的促進。近幾年來，各醫(yī)學軟件公司與試點醫(yī)院合作，積極穩(wěn)妥地開展EMR的研發(fā)和試點工作，應(yīng)用面逐漸擴大，但是與國外仍有較大差距[8]。其中第十四條明文規(guī)定電子和手寫簽名與蓋章都具有相同的法律效力。

4 結(jié)語

電子病歷系統(tǒng)海量病歷原始記錄組成，可通過計算機系統(tǒng)對大量醫(yī)療信息進行數(shù)據(jù)化分析。隨著電子病歷信息系統(tǒng)的規(guī)模擴大，信息量也逐漸增加，大量的數(shù)據(jù)需要存儲，開發(fā)電子病歷云端系統(tǒng)為電子病歷擴大帶來更好的發(fā)展。要實現(xiàn)電子病歷可持續(xù)發(fā)展國家必須要制定完善的法律法規(guī)，同時監(jiān)管部門對電子病歷進行全面監(jiān)管，對電子病歷的發(fā)展制定規(guī)劃，以保障電子病歷的安全性和真實性，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率。電子病歷可預見的最終發(fā)展目標就是建立全國范圍的超大規(guī)模電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療信息共享，并成立全國電子病歷數(shù)據(jù)中心[9]。建設(shè)重點應(yīng)定位于建立全國統(tǒng)一的、標準化的居民健康檔案，建立國家電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準，建立國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典[10]。我國將來的電子病歷信息系統(tǒng)一定會規(guī)模更大，無論從安全性、法律法規(guī)、還是存儲空間、信息技術(shù)還有共享性和普及性來看，我國的電子病歷信息系統(tǒng)都可與國外的電子病歷信息系統(tǒng)來比較，慢慢的把電子病歷信息系統(tǒng)應(yīng)用到各個區(qū)域和國家中實現(xiàn)區(qū)域之間，國家之間的資源共享，讓大家更容易更樂意地去接受，使之服務(wù)于人們、社會和醫(yī)學界。

參考文獻

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