向春燕

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02--01

急性心肌梗死是臨床上的一種常見心血管疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，并且已經(jīng)成為了導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)主要原因[2]。心肌梗死患者采用藥物與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是有效的治療方法，可讓患者快速地脫離生命危險(xiǎn)，但是心肌梗死患者出院后在家休養(yǎng)，應(yīng)患者與家屬缺乏專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，因此院外再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)非常高。延續(xù)性護(hù)理將專業(yè)護(hù)理延續(xù)到院外，利用多種隨訪方式與患者和家屬進(jìn)行互動(dòng)，對(duì)患者身心健康起到促進(jìn)和維護(hù)作用[3]。國(guó)外關(guān)于心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理研究較多，我國(guó)仍然處于起步階段，心肌梗死患者在出院后仍然出現(xiàn)不同程度的健康問題，而患者的院外護(hù)理也引起專家學(xué)者的關(guān)注[4]。

1 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理由美國(guó)學(xué)者Naylor等在1989年首次提出，在老年患者出院計(jì)劃的基礎(chǔ)上，將延續(xù)性護(hù)理總結(jié)為適應(yīng)出院的計(jì)劃與家庭后續(xù)護(hù)理方案，通過患者及其照顧者照護(hù)能力的提高來改善患者的生存質(zhì)量，降低再住院率等[5]。美國(guó)科羅拉多大學(xué)丹佛學(xué)院2004年在對(duì)老年患者的護(hù)理研究中提出了延續(xù)性護(hù)理，將延續(xù)性護(hù)理設(shè)計(jì)了一系列的護(hù)理內(nèi)容，確?；颊吣軌蛟诓煌攸c(diǎn)或者相同地點(diǎn)接受不同層次的健康服務(wù)[6]。現(xiàn)階段，我國(guó)相關(guān)疾病的延續(xù)性護(hù)理研究者多認(rèn)同美國(guó)老年協(xié)會(huì)提出的概念，即延續(xù)性護(hù)理是通過一系列設(shè)計(jì)的護(hù)理活動(dòng)保證患者在不同的場(chǎng)所或轉(zhuǎn)移期間能夠接受到連續(xù)的，具有協(xié)調(diào)性的護(hù)理服務(wù)，改善患者預(yù)后，預(yù)防或者減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[7]。盡管當(dāng)前對(duì)于延續(xù)性護(hù)理的定義無明確定論，但國(guó)內(nèi)外不同的學(xué)者基于延續(xù)性護(hù)理概念，開展了關(guān)于心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理的研究，諸多研究證實(shí)，出院后6個(gè)月時(shí)間內(nèi)是心肌梗死患者的康復(fù)關(guān)鍵期，在該時(shí)期對(duì)患者及其照顧者提供有效的干預(yù)與指導(dǎo)，具有十分重要的作用[8]。

2 心肌梗死患者的延續(xù)性護(hù)理

2.1 構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理小組 延續(xù)性護(hù)理工作人員的護(hù)理服務(wù)工作貫穿于患者住院期間、醫(yī)院到院外（家庭）的過度，以及家庭護(hù)理階段[9]。Naylor等提出延續(xù)性護(hù)理人員由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士擔(dān)任，即研究生學(xué)歷的專科護(hù)士[10]。Parry等學(xué)者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的隊(duì)伍進(jìn)行了擴(kuò)充，將經(jīng)過專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士與多學(xué)科健康護(hù)理人員（藥劑師、心臟病專家、社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、心臟病專家、物理治療師）組成團(tuán)隊(duì)，共同制定和執(zhí)行延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容[11]。由于護(hù)理人員病區(qū)的工作量比較大，無法抽出上班時(shí)間對(duì)患者開展隨訪，即便開展隨訪，也因時(shí)間比較緊迫而無法詳細(xì)地了解和解答患者的問題。針對(duì)該問題，國(guó)外和我國(guó)香港地區(qū)都設(shè)立專門的延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，設(shè)置和安排專職護(hù)理人員開展患者的延續(xù)性護(hù)理。這對(duì)于整個(gè)延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施起著非常重要的作用[12-13]。

2.2 隨訪方式 當(dāng)前對(duì)心肌梗死患者開展延續(xù)性護(hù)理主要隨訪方式包括了家庭訪視、電話隨訪、信息網(wǎng)絡(luò)隨訪等，在患者出院之后有計(jì)劃的與之聯(lián)系，提供健康服務(wù)[14]。國(guó)外有研究指出家訪時(shí)間在出院后的3d內(nèi)與8d內(nèi)，電話隨訪是每周的7d時(shí)間患者及其家屬均可與護(hù)士隨時(shí)溝通。也有研究延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐對(duì)患者出院后30d、60d和90d及半年開展隨訪。Molazem Z等[15]對(duì)心肌梗死患者出院后通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)交流等多種方式進(jìn)行半年的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，患者預(yù)后情況與生活質(zhì)量均顯著改善。張正華等[16]在研究中利用微信開展患者的延續(xù)性護(hù)理，以改善患者的生活質(zhì)量。由此可見，延續(xù)性護(hù)理的開展時(shí)間與次數(shù)是根據(jù)患者病情以及出院后的需求來制定的，隨訪時(shí)間與次數(shù)足夠，在條件允許的情況下盡可能地延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并交叉提供不同的護(hù)理服務(wù)[17-18]。

2.3 延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容 在延續(xù)性護(hù)理中，隨訪內(nèi)容是重中之重，這對(duì)心肌梗死患者的干預(yù)效果有著直接的影響。英國(guó)有研究者指出，隨訪中首先要進(jìn)行患者病因、發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素等健康宣教，然后針對(duì)用藥、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、心理和排便等開展個(gè)性化的指導(dǎo)，病根據(jù)英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針進(jìn)行血壓管理、血脂管理[19]。還有研究者為提高出院后的效果，還對(duì)患者進(jìn)行了生活方式干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，通過評(píng)估、指導(dǎo)、再評(píng)估方式，指導(dǎo)家庭成員參與到生活方式的改變中，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，然后開展調(diào)查，調(diào)查患者從醫(yī)院到家庭有無實(shí)現(xiàn)連續(xù)性，然后再次評(píng)估，并對(duì)患者行為進(jìn)行控制。Chen J等[20]研究針對(duì)心肌梗死患者出院后延續(xù)性護(hù)理還開展了飲食方面的干預(yù)，在了解患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，制定護(hù)患雙方同意的飲食計(jì)劃，制作與發(fā)放營(yíng)養(yǎng)和飲食發(fā)放面的宣傳資料，鼓勵(lì)患者進(jìn)行飲食的自我管理。由此可見，延續(xù)性護(hù)理在內(nèi)容上尚無統(tǒng)一的規(guī)范，在今后的研究中隨訪內(nèi)容要涉及到出院前中綜合護(hù)理評(píng)估、疾病知識(shí)、健康方式指導(dǎo)、健康心理社會(huì)指導(dǎo)等，同時(shí)以患者為中心，有效評(píng)估其健康問題并予以解決，確保健康服務(wù)的連續(xù)性，建立個(gè)性化的全面干預(yù)方案。

3 心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理效果

當(dāng)前針對(duì)心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有依從性、生活質(zhì)量、衛(wèi)生服務(wù)、心理狀態(tài)幾個(gè)方面。徐健悅[21]研究中分別對(duì)23例心肌梗死患者進(jìn)行了常規(guī)護(hù)理干預(yù)與延續(xù)性護(hù)理干預(yù)比較，結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理下患者的遵醫(yī)行為明顯更優(yōu)，1年內(nèi)的再住院率也明顯下降；同時(shí)患者護(hù)理的西雅圖心絞痛問卷（SAQ）評(píng)分也顯著高于常規(guī)護(hù)理的心肌梗死患者。鮑慧玲[22]對(duì)70例老年心肌梗死患者開展了延續(xù)性護(hù)理，采用遵醫(yī)行為評(píng)估表、SAQ問卷調(diào)查了患者干預(yù)后的遵醫(yī)率與生活質(zhì)量，結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)護(hù)理患者的服藥、復(fù)查、飲食、活動(dòng)和情緒方面遵醫(yī)率均顯著更高，隨訪期間患者心臟不良事件發(fā)生率（如心肌梗死、心臟性猝死、惡性心律失常、心源性休克等）均顯著降低，患者的生活質(zhì)量明顯提高。賈靜等[23]研究報(bào)道了50例急性心肌梗死患者PCI術(shù)后延續(xù)性護(hù)理對(duì)其心理狀態(tài)與生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示患者干預(yù)后的SAS與SDS評(píng)分均較干預(yù)前顯著下降，并且與常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組相比，SAS與SDS評(píng)分顯著更低；采用SF-36評(píng)價(jià)患者干預(yù)后的生存質(zhì)量也明顯更優(yōu)，隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少。李健[24]再研究中也證實(shí)通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。胡蘭英等[25]研究探討了61例急性心肌梗死支架術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)出院后半年、1年的健康自我管理能力，結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理干預(yù)患者出院后1年成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表（AHSMSRS）評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理患者，且出院后1年血脂、血壓、血糖有效控制率高于對(duì)照組，心血管事件發(fā)生率和再住院率與常規(guī)組比較顯著更低。

4 心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理問題及展望

當(dāng)前心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理所選取的時(shí)間段有所不同，尚無定論，時(shí)間段多選取出院到家庭（社區(qū)）或者入院到家庭（社區(qū)），大部分研究者都是以出院到家庭這段時(shí)間進(jìn)行研究的，通常所選病例為出院后具有再住院風(fēng)險(xiǎn)的老年慢性疾病患者。心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理也通常是指出院到家庭這段時(shí)間，并且由延續(xù)護(hù)理執(zhí)行者制定干預(yù)時(shí)間。盡管所選取的延續(xù)干預(yù)時(shí)期不同，但是要保證給予全程、無縫隙的護(hù)理服務(wù)最重要的就是根據(jù)患者病情實(shí)際開展延續(xù)性護(hù)理，可將心肌梗死患者社區(qū)突然發(fā)病到急送至醫(yī)院等過程均可納入到延續(xù)期。研究方案方面，電話隨訪、家庭訪視的時(shí)間與內(nèi)容，觀察指標(biāo)都不盡相同，所以在心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理方案方面還需進(jìn)一步的完善。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口老齡化進(jìn)程下，人類的健康需求也不斷提升，護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)也逐漸延伸到家庭和社區(qū)當(dāng)中，因此，護(hù)理服務(wù)還需要不斷地適應(yīng)患者多層次的健康需求。

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