張燕曉 惠爽爽

摘 要：核安全不僅是國(guó)家安全的一部分，同時(shí)也是核電正常發(fā)展的必要條件。文章結(jié)合核電廠調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)，從基層工作人員的角度出發(fā)，以某核電廠二期工程調(diào)試過(guò)程為例，說(shuō)明了知識(shí)儲(chǔ)備對(duì)于核電廠調(diào)試安全的重要性，并通過(guò)分析人員知識(shí)儲(chǔ)備不足的若干問(wèn)題，提出細(xì)化培訓(xùn)、改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)反饋機(jī)制等具體改進(jìn)措施，以期加強(qiáng)核電廠調(diào)試工作的安全性。

關(guān)鍵詞：核電廠；調(diào)試；核安全；知識(shí)儲(chǔ)備

中圖分類(lèi)號(hào)：F426 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2095-2945（2018）11-0035-04

Abstract： Nuclear safety is not only a part of national security， but also a necessary condition for the normal development of nuclear power. In this paper， the importance of knowledge reserve for the commissioning safety of a nuclear power plant is illustrated by taking the commissioning process of a nuclear power plant phase II project as an example， from the perspective of the basic level workers， and combined with the site experience of the commissioning of a nuclear power plant. Through analyzing some problems of insufficient knowledge reserve of personnel， the paper puts forward some concrete improvement measures such as detailed training， improving experience feedback mechanism and so on， in order to enhance the safety of the commissioning of nuclear power plants.

Keywords： nuclear power plant； commissioning； nuclear safety； knowledge reserve

1 概述

2016年3月17日，國(guó)家發(fā)改委正式發(fā)布的“十三五”規(guī)劃綱要[1]，綱要中指出要“以沿海核電帶為重點(diǎn)，安全建設(shè)自主核電示范工程和項(xiàng)目”。由此可見(jiàn)，在未來(lái)的核電發(fā)展方針中，核電行業(yè)的發(fā)展仍是以核安全作為第一要?jiǎng)?wù)。核安全不僅僅是核電能夠健康、良好發(fā)展的原則，也是國(guó)家安全的有機(jī)組成部分[2]。

要實(shí)現(xiàn)國(guó)家方針中的安全建設(shè)核電項(xiàng)目，就要保證核電自設(shè)計(jì)至運(yùn)營(yíng)中每一環(huán)節(jié)的安全。其中，核電廠調(diào)試階段作為一臺(tái)機(jī)組商運(yùn)前的檢驗(yàn)環(huán)節(jié)，前期設(shè)計(jì)、建造、安裝三個(gè)環(huán)節(jié)中所存在的問(wèn)題都可能在這一階段集中爆發(fā)，所以調(diào)試過(guò)程中面臨的安全風(fēng)險(xiǎn)尤為嚴(yán)峻，其安全建設(shè)工作也更為重要。

調(diào)試階段的核安全建設(shè)工作以調(diào)試工作流程為依據(jù)，通過(guò)培訓(xùn)體系、文件體系、實(shí)施過(guò)程、事故后分析等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)（如表1），目前大多數(shù)機(jī)組調(diào)試過(guò)程中的安全保障均以此為藍(lán)本。以某核電廠二期工程為例，整個(gè)調(diào)試實(shí)施過(guò)程中暴露出核安全建設(shè)工作中的若干問(wèn)題，其中以調(diào)試人員知識(shí)儲(chǔ)備不足為主要問(wèn)題。本文將對(duì)核電調(diào)試人員知識(shí)儲(chǔ)備不足的問(wèn)題進(jìn)行探討，以期尋找合理化解決方法。

2 調(diào)試人員知識(shí)儲(chǔ)備若干問(wèn)題

自2015年4月至2017年8月，某核電廠二期工程調(diào)試階段共提交有效經(jīng)驗(yàn)反饋1918條，其中屬于調(diào)試自身出現(xiàn)偏差的占比78%（如圖1），調(diào)試偏差中有97.8%為人因偏差。

對(duì)該工程調(diào)試環(huán)節(jié)出現(xiàn)的人因偏差進(jìn)行根本原因分析，可以分為人員知識(shí)儲(chǔ)備不足、規(guī)則（信息）錯(cuò)誤、技術(shù)錯(cuò)誤、工作能力不具備四個(gè)方面，需要說(shuō)明的是，任何人因因素并不是獨(dú)立存在的，一起事件的發(fā)生可能突破了防人因、組織管理、監(jiān)督等多個(gè)屏障，同時(shí)存在多個(gè)人因偏差。在調(diào)試偏差中，一起事件中存在多個(gè)人因因素的概率為37.4%（如表2）。其中含有知識(shí)儲(chǔ)備不足這一人因因素的偏差占比68.4%。

調(diào)試人員知識(shí)儲(chǔ)備不足這一人因因素，來(lái)源于出現(xiàn)了知識(shí)空白、錯(cuò)誤知識(shí)、低估事件的嚴(yán)重性這三個(gè)方面的問(wèn)題。調(diào)試偏差事件中，這三個(gè)問(wèn)題既會(huì)獨(dú)立存在，也可能交叉并存（如圖2）。

2.1 知識(shí)空白

知識(shí)空白，即完全沒(méi)有相關(guān)知識(shí)或意識(shí)。如某核電廠3號(hào)機(jī)組調(diào)試期間，需要根據(jù)主控指令排放TEU005BA，排放前需要啟動(dòng)TEU003PO對(duì)TEU005BA內(nèi)部攪混取樣分析。但在啟動(dòng)TEU003PO后，泵的入口壓力無(wú)明顯變化，出口壓力為0.2MPa，遠(yuǎn)小于泵的能頭0.4MPa。后經(jīng)原因分析，發(fā)現(xiàn)TEU005BA標(biāo)高為5m，TEU003PO罐子出口有一段“倒U”型管道，且罐子到泵之間的管道較長(zhǎng)。罐子進(jìn)水后，在“倒U”型管道處容易集氣，且不容易排放。泵啟動(dòng)后，泵的抽力會(huì)將部分空氣抽到泵腔內(nèi)，造成泵的出力不足。同時(shí)由于管道較長(zhǎng)，泵體輸水管有連續(xù)水流出來(lái)時(shí)，“倒U”型管道內(nèi)的氣體無(wú)法排出。這是典型的由于試驗(yàn)人員知識(shí)空白，相關(guān)泵體理論知識(shí)欠缺導(dǎo)致的調(diào)試偏差。

2.2 錯(cuò)誤知識(shí)

錯(cuò)誤知識(shí)，有相關(guān)知識(shí)或意識(shí)，但是是錯(cuò)誤的；或者在工作及問(wèn)題處理時(shí)獲取了錯(cuò)誤的信息，選定了錯(cuò)誤的處理方向。如某核電廠3號(hào)機(jī)組在誤稀釋保護(hù)功能試驗(yàn)中，試驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)按照調(diào)試規(guī)程操作，每次遇到REA517KA/KS報(bào)警時(shí)，REA517KA/KS信號(hào)在主控KIC畫(huà)面上只是閃一下就消失了，試驗(yàn)人員以為程序出錯(cuò)，未觸發(fā)REA517KA/KS信號(hào)。但經(jīng)過(guò)重復(fù)試驗(yàn)及查證，REA517KA/KS為短信號(hào)，該信號(hào)觸發(fā)時(shí)表現(xiàn)形式為閃一下即消失。該事件是由于調(diào)試試驗(yàn)人員獲取錯(cuò)誤知識(shí)，引起調(diào)試試驗(yàn)中斷，出現(xiàn)偏差的典型事件。

2.3 低估事件嚴(yán)重性

低估事件的嚴(yán)重性，也可以視為風(fēng)險(xiǎn)分析不到位。該問(wèn)題的產(chǎn)生是工作人員具備相關(guān)知識(shí)，但將事件過(guò)分簡(jiǎn)單化，低估了現(xiàn)有事件嚴(yán)重性，而沒(méi)有實(shí)施相關(guān)措施。該方面問(wèn)題可能與技術(shù)錯(cuò)誤的一部分重合，也可能引起規(guī)則錯(cuò)誤這一人因因素。如2016年2月，3號(hào)機(jī)組同步相量測(cè)量裝置（PMU）采集屏處于調(diào)試階段，調(diào)試系統(tǒng)負(fù)責(zé)人對(duì)3號(hào)機(jī)組PMU采集屏上游電源進(jìn)行斷電處理，PMU長(zhǎng)時(shí)間斷電后，只進(jìn)行了一次空開(kāi)的投入操作，然后恢復(fù)上電，導(dǎo)致NCS后臺(tái)出現(xiàn)GPS失步報(bào)警。實(shí)際上該P(yáng)MU裝置較為特殊，需要進(jìn)行兩次電源的空開(kāi)投退操作，投退操作后保持電源投入狀態(tài)才能正常工作。對(duì)該事件進(jìn)行根本原因分析可知，調(diào)試人員在調(diào)試過(guò)程中對(duì)涉網(wǎng)設(shè)備會(huì)出現(xiàn)的報(bào)警不重視，低估事件嚴(yán)重性，未及時(shí)進(jìn)行溝通反饋，從而出現(xiàn)該調(diào)試偏差。

2.4 交叉并存現(xiàn)象說(shuō)明

在某核電廠3號(hào)機(jī)組汽機(jī)軸封系統(tǒng)（CET）主/輔蒸汽切換時(shí)，根據(jù)設(shè)計(jì)要求，CET007MP和CET008MP壓力應(yīng)基本保持一致；CET006MP的壓力值應(yīng)在2～5MPa之間波動(dòng)。但試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，CET007MP和CET008MP壓力很不穩(wěn)定，實(shí)時(shí)曲線變化很大，主/輔蒸汽閥門(mén)曲線發(fā)生了發(fā)散現(xiàn)象；CET006MP變化值超出了規(guī)定范圍，易發(fā)生汽機(jī)軸封失效汽機(jī)保不住真空造成重大后果。經(jīng)過(guò)原因分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)人員未考慮到3號(hào)機(jī)組CET就地設(shè)備已換型，仍沿用2號(hào)機(jī)組主/輔蒸汽閥門(mén)參數(shù)，從而導(dǎo)致壓力不穩(wěn)定，進(jìn)而引起試驗(yàn)結(jié)果不符合設(shè)計(jì)要求的后果。

在該事件中，就出現(xiàn)了多個(gè)知識(shí)儲(chǔ)備不足因素并存的現(xiàn)象：調(diào)試試驗(yàn)人員沿用經(jīng)驗(yàn)值，低估事件嚴(yán)重性，同時(shí)也觸發(fā)了錯(cuò)誤知識(shí)這一因素。除此之外，還存在技術(shù)錯(cuò)誤這一人因因素的影響。

3 知識(shí)儲(chǔ)備不足的解決途徑探討

對(duì)于核電行業(yè)來(lái)說(shuō)，每一個(gè)專(zhuān)業(yè)人員都需要至少3-5年的培養(yǎng)時(shí)間[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，調(diào)試隊(duì)伍相比運(yùn)行隊(duì)伍，有著更高的離職率，調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)一線員工存在資歷淺、知識(shí)儲(chǔ)備不足的客觀現(xiàn)象。

另一方面，核電站一個(gè)工藝系統(tǒng)（或設(shè)備）的調(diào)試工作分為幾個(gè)步驟：調(diào)試準(zhǔn)備、文件編制、調(diào)試實(shí)施、缺陷處理、維護(hù)保養(yǎng)、移交運(yùn)行，需要具備的知識(shí)涉及各個(gè)方面，并且專(zhuān)業(yè)跨度比較大。需要有一個(gè)科學(xué)高效、系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)體系來(lái)滿足調(diào)試工作人員的需求，以此來(lái)增加調(diào)試工作人員的知識(shí)儲(chǔ)備。

除此之外，由于現(xiàn)實(shí)原因，調(diào)試工期比較緊張，并且還處在“比、趕、超”的模式中，工作壓力之下，調(diào)試一線員工存在核安全意識(shí)淡薄，容易發(fā)生低估事件安全性、技術(shù)錯(cuò)誤的調(diào)試偏差。

綜上，核電站調(diào)試人員由于多方面的原因，才出現(xiàn)知識(shí)儲(chǔ)備不足這一人因偏差，要降低該偏差的概率，就需要針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行逐一探討。

3.1 改進(jìn)人力資源管理

以入職10年的調(diào)試工作人員所儲(chǔ)備的知識(shí)廣度和深度作為參照標(biāo)準(zhǔn)，知識(shí)儲(chǔ)備能力和入職工作年限的關(guān)系可見(jiàn)圖3。由圖可知，一個(gè)應(yīng)屆畢業(yè)生，倘若要具備85%左右的崗位理論知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，需要經(jīng)過(guò)5年左右，這也正是一個(gè)成熟的調(diào)試崗位工作人員的培養(yǎng)時(shí)間。

隨著核電行業(yè)的發(fā)展，工作選擇空間的增加，調(diào)試隊(duì)伍存在員工流失，特別是成熟技術(shù)人才流失的客觀現(xiàn)象。調(diào)試一線現(xiàn)場(chǎng)人員結(jié)構(gòu)以入職5年以下人員為主要構(gòu)成，普遍存在知識(shí)儲(chǔ)備不足的問(wèn)題。因此，加強(qiáng)人力資源管理，盡可能避免人員離職、調(diào)崗等流動(dòng)，可以有效避免調(diào)試人員知識(shí)儲(chǔ)備不足，也可以保持調(diào)試隊(duì)伍的穩(wěn)定發(fā)展和提升整體素質(zhì)，進(jìn)而增強(qiáng)核電廠調(diào)試階段的安全值。

改進(jìn)人力資源管理，建議從員工滿意度調(diào)查著手，也應(yīng)與調(diào)試隊(duì)伍的制度和文化相結(jié)合，調(diào)查員工流失的深層次原因。根據(jù)卡茲的組織壽命學(xué)說(shuō)，組織超過(guò)5年，組織變動(dòng)老化，員工失去興趣下降，解決的辦法是通過(guò)人才的流動(dòng)，或者對(duì)組織進(jìn)行改組[4]。結(jié)合核電廠調(diào)試隊(duì)伍現(xiàn)狀，建議通過(guò)合理化薪酬福利，根據(jù)工作投入建立激勵(lì)機(jī)制，暢通員工晉升通道，實(shí)現(xiàn)尊重、授權(quán)與肯定的組織承諾，幫助員工平衡工作與生活來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.2 細(xì)化培訓(xùn)課程

個(gè)人知識(shí)儲(chǔ)備來(lái)源于教育培訓(xùn)、自我學(xué)習(xí)這兩個(gè)方面，除了激發(fā)調(diào)試人員學(xué)習(xí)的原始動(dòng)力，要避免調(diào)試人員出現(xiàn)知識(shí)空白、錯(cuò)誤知識(shí)的問(wèn)題，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)高效的培訓(xùn)體系可視為有效途徑之一。

目前針對(duì)調(diào)試人員的培訓(xùn)架構(gòu)較為簡(jiǎn)單，除了核電基礎(chǔ)理論培訓(xùn)、三級(jí)安全教育培訓(xùn)成體系化，其他的各種培訓(xùn)課程分布較為松散。需要對(duì)目前的培訓(xùn)系統(tǒng)做出細(xì)化課程，按需開(kāi)發(fā)的改進(jìn)。

細(xì)化培訓(xùn)課程可以從課程類(lèi)別、目標(biāo)人群來(lái)進(jìn)行。根據(jù)入職年限對(duì)一線現(xiàn)場(chǎng)調(diào)試人員的知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)行分析，由表3可知，不同目標(biāo)人群的課程需求并不相同。所以，針對(duì)不同的目標(biāo)人群，根據(jù)他們的需求，確定課程、大綱、教員種類(lèi)、培訓(xùn)目標(biāo)，可以有針對(duì)性的補(bǔ)充調(diào)試人員知識(shí)空白，避免培訓(xùn)流于形式。

除此之外，還可以對(duì)培訓(xùn)課程采取選修模式和末位淘汰制。每年年初要求調(diào)試工作人員選取自己需要學(xué)習(xí)的課程，按需培訓(xùn)。同時(shí)，對(duì)選修人數(shù)較少，需求不大的課程施行末位淘汰制度。通過(guò)這種方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)培訓(xùn)科目的有效評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)高效的培訓(xùn)目標(biāo)。

3.3 多樣化授課形式及考核方式

目前培訓(xùn)課程授課形式和考核方式較為單一，主要為“你講我聽(tīng)”授課模式，考核方式大多為考察或理論考試。這種課程培訓(xùn)形式和考核方式，容易使培訓(xùn)流于表面化，工作人員可能獲得錯(cuò)誤知識(shí)而不自知，難以引發(fā)員工去主動(dòng)學(xué)習(xí)。

在培訓(xùn)中可以采取多種授課形式：如對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全教育培訓(xùn)，可以采用動(dòng)畫(huà)輸出、視頻教育、模擬體驗(yàn)等形式加強(qiáng)印象；對(duì)崗位專(zhuān)業(yè)知識(shí)、聯(lián)檢注意事項(xiàng)等培訓(xùn)，可以采用假設(shè)討論、模擬操作、實(shí)地舉例講解等方式。

對(duì)于考核方式，除采用閉卷考試外，也可以采用實(shí)操考試、問(wèn)題模擬解決、分級(jí)獎(jiǎng)懲等多種方式，以達(dá)到引起調(diào)試人員學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力的目的。

除上述方式之外，對(duì)于基礎(chǔ)類(lèi)的必要性知識(shí)，可以采用設(shè)置E-Learning學(xué)習(xí)平臺(tái)的方式[5]，便于員工在平臺(tái)中進(jìn)行自我評(píng)估、靈活掌握自我學(xué)習(xí)進(jìn)程、復(fù)習(xí)知識(shí)，同時(shí)也便于培訓(xùn)部門(mén)從后臺(tái)收集數(shù)據(jù)，掌握員工的知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)度。

3.4 經(jīng)驗(yàn)反饋分析及時(shí)應(yīng)用

核電行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)反饋機(jī)制是提高核電站安全管理水平的重要管理方式之一[6]。經(jīng)驗(yàn)反饋?zhàn)鳛橐环N方法，可以減少工程建設(shè)中不必要的重復(fù)工作，提高質(zhì)量和總體效益[7]。但是對(duì)某核電廠二期工程調(diào)試過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)反饋分析發(fā)現(xiàn)，部分經(jīng)驗(yàn)反饋屬于重發(fā)，并沒(méi)有達(dá)到預(yù)防事件重發(fā)的目的。究其原因，部分事件在其他電廠或一期工程調(diào)試中已經(jīng)發(fā)生，并采取了相關(guān)措施，但這部分事件未能夠錄入經(jīng)驗(yàn)反饋系統(tǒng)；或事件及處理措施已錄入經(jīng)驗(yàn)反饋系統(tǒng)，但現(xiàn)場(chǎng)人員并不知道該事件的經(jīng)驗(yàn)反饋，使得事件在二期調(diào)試工作中再次發(fā)生。這也屬于知識(shí)儲(chǔ)備不足的一個(gè)典型現(xiàn)象。

針對(duì)該現(xiàn)象，除了加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)反饋學(xué)習(xí)之外，更應(yīng)該提高調(diào)試工作人員的核安全意識(shí)，樹(shù)立“調(diào)試事件無(wú)小事”的觀念，任一事件對(duì)后續(xù)調(diào)試工作有參考意義，就要錄入經(jīng)驗(yàn)反饋系統(tǒng)。同時(shí)，調(diào)試工作人員也要培養(yǎng)自我尋找經(jīng)驗(yàn)反饋的意識(shí)，在每一個(gè)調(diào)試任務(wù)開(kāi)始前，有意識(shí)的去經(jīng)驗(yàn)反饋系統(tǒng)中尋找是否存在相關(guān)事件，從而有效避免事件重發(fā)。

4 結(jié)束語(yǔ)

本文以某核電廠二期調(diào)試經(jīng)驗(yàn)反饋為樣本，說(shuō)明了知識(shí)儲(chǔ)備對(duì)于調(diào)試階段核安全建設(shè)的重要性，并通過(guò)對(duì)知識(shí)儲(chǔ)備不足的原因分析，提出多樣化培訓(xùn)形式、提升調(diào)試人員內(nèi)在學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力等途徑，期望可以達(dá)到加快調(diào)試工作人員知識(shí)儲(chǔ)備的速度，加深調(diào)試工作人員知識(shí)儲(chǔ)備的深度，拓寬調(diào)試工作人員知識(shí)儲(chǔ)備的廣度這一目的。

總之，核安全人人有責(zé)。調(diào)試階段的核安全更需要每一位調(diào)試員工的參與和努力，并自覺(jué)接受公司、其他部門(mén)和同事的監(jiān)督，為完善核電站調(diào)試工作，加強(qiáng)核安全建設(shè)而努力。

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