溫力生 黃敏 林華賦 譚秀珍 閆志兵 區(qū)浩林

【摘要】 目的：探討地佐辛混合低濃度羅哌卡因在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)腹橫肌平面阻滯方面的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2015年9月-2017年6月本院接受結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)的直腸癌患者192例的臨床資料。依據(jù)術(shù)后腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛方案的不同將其分為對照組和觀察組，各96例。兩組均行相同的舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），對照組采用常規(guī)術(shù)后阻滯鎮(zhèn)痛（羅哌卡因+氯化鈉注射液），觀察組采用地佐辛混合低濃度羅哌卡因術(shù)后阻滯鎮(zhèn)痛。觀察兩組術(shù)后1、3、6、12、2 4h（T1、T2、T3、T4、T5）的鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；比較兩組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間（T）、PCIA有效按壓次數(shù)（D1）、PCIA按壓總次數(shù)（D2）以及舒芬太尼使用量（V）。結(jié)果：兩組T1、T5時的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時的VAS評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組V、D1、D2均少于對照組，T多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于實施腹腔鏡手術(shù)腹橫肌平面阻滯的直腸癌患者行地佐辛混合低濃度羅哌卡因阻滯鎮(zhèn)痛不僅能夠顯著提升鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間，而且能夠有效減少舒芬太尼用量，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 地佐辛； 結(jié)直腸癌； 腹橫肌平面阻滯； 低濃度羅哌卡因； 鎮(zhèn)痛效果； PCIA

【Abstract】 Objective：To explore the application value of Dezocine mixed with low concentration Ropivacaine in laparoscopic surgery for colorectal cancertransversus abdominis plane block.Method：The clinical data of 192 patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer from September 2015 to June 2017 in our hospital were retrospectively analyzed.According to the different postoperative analgesic regimen of transversus abdominis plane block，they were divided into control group and observation group，96 cases in each group.They were treated of PCIA with Sufentanil，the control group received routine postoperative analgesia（Ropivacaine + Sodium Chloride Injection），and observation group received Dezocine mixed with low concentration of Ropivacaine for postoperative analgesia.The analgesic effects（VAS score） of 1，3，6，12，24 h（T1，T2，T3，T4，T5） after operation in two groups were observed.The time of pressing the pain pump for the first time（T），PCIA effective press times（D1），PCIA press total number of times（D2） and the use of sufentanil（V） between two groupswere compared.Result：The VAS score of T1 and T5 in two groupswere compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），the VAS score of T2，T3 and T4 in observation group were lower than those of control group（P<0.05）.The V，D1 and D2 in observation group were less than those of control group，the T was more than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Dezocine mixed with low concentration Ropivacainefor patients with rectal cancer underwent laparoscopic surgery of colorectal cancertransversus abdominis plane blockcan significantly enhance the analgesic effect，prolong the duration of analgesia，and can effectively reduce the dosage of Sufentanil，which is worthy of popularization and application.

【Key words】 Dezocine； Colorectal cancer； Transversus abdominis plane block； Low concentration ropivacaine； Analgesic effect； PCIA

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.011

經(jīng)濟的迅猛發(fā)展不僅極大地改變了人們的工作與生活方式，而且極大地增加了人們的工作與生活壓力，這也使得我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年攀升[1]。腹腔鏡根治術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌最為常用、有效的手段之一，但大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，盡管腹腔鏡下的根治術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式，但在具體實施手術(shù)過程中由于需同患者腸外吻合，所以患者術(shù)后均會有明顯的疼痛感，且在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)這種疼痛感均十分強烈，不僅為廣大術(shù)者帶來了巨大的疼痛，而且常常會導(dǎo)致各類應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)。腹橫肌平面阻滯是近年來新興的一種區(qū)域鎮(zhèn)痛方案，對于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后疼痛具有顯著的效果，但由于人體腹壁神經(jīng)呈分散型排列，所以在實施腹橫肌平面阻滯過程中應(yīng)確保阻滯的全覆蓋，而這一過程中麻醉藥物濃度過高則會造成中毒反應(yīng)，而濃度過低則又會出現(xiàn)阻滯不全面的問題[2]，因此，本文就地佐辛混合低濃度羅哌卡因在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果進行更進一步探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月-2017年6月本院胃腸外科行結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)的直腸癌患者192例的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；年齡18～65歲；患者術(shù)前心電圖、血壓、肝功等各項指標(biāo)檢查結(jié)果均無異常，無其他手術(shù)禁忌證；同意實施結(jié)直腸癌根治術(shù)[3]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病患者；患有嚴(yán)重心肺疾病患者；藥物過敏史及藥物成癮史者；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>30 kg/m2的患者[4]。本研究無麻醉藥物過敏患者、無臟器功能不全以及嚴(yán)重感染、凝血功能障礙患者。依據(jù)術(shù)后腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛方案的不同分為對照組和觀察組，各96例?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，且本研究已經(jīng)由院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均實施相同的全麻誘導(dǎo)，給予每位術(shù)者舒芬太尼0.5～5.0 μg/kg +順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg +丙泊酚2 mg/kg進行靜脈注射，并及時進行氣管插管，連接麻醉機誘導(dǎo)麻醉[3]。全麻誘導(dǎo)過程中應(yīng)保持術(shù)者機體的動脈PaCO2 35～40 mm Hg，而術(shù)中則應(yīng)將瑞芬太尼、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨、舒芬太尼依次間斷注射，并令每位患者維持吸入七氟烷以保證術(shù)中麻醉效果，一般于手術(shù)結(jié)束前半小時停止使用舒芬太尼[4]，并在手術(shù)完全結(jié)束后停止所有泵注與吸入藥物，轉(zhuǎn)而連接靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵，PCIA一般采取舒芬太尼200 μg添至氯化鈉注射液200 mL后注入電子鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，單次用量以2 mL為宜，鎖定時間設(shè)為5 min[5]。而后分別對兩組患者實施超聲引導(dǎo)下的雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，兩組均于術(shù)后取仰臥位，對穿刺點以及其四周皮膚進行消毒后立即采用超聲儀定位，超聲探頭頻率以6～12 MHz為宜，而后將探頭至于患者腹壁髂嵴與肋緣間，由淺至深的獲取結(jié)直腸癌術(shù)者術(shù)后腹橫肌平面阻滯圖像，并實施一次性18G的靜脈穿刺，穿刺后通過探頭縱軸中線方向進針，在針尖刺穿患者腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌直至其腹橫肌平面后分別實施不同方案的阻滯鎮(zhèn)痛[6]，對照組采用常規(guī)術(shù)后阻滯鎮(zhèn)痛（羅哌卡因+氯化鈉注射液），觀察組采用地佐辛混合低濃度羅哌卡因術(shù)后阻滯鎮(zhèn)痛，具體如下：對照組患者注以0.19%的羅哌卡因60 mL與氯化鈉注射液1 mL；觀察組患者注以0.19%的羅哌卡因60 mL與0.1 mg/kg的地佐辛20 mL的混合藥液[7-9]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)后1、3、6、12、24 h（T1、T2、T3、T4、T5）的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果以視覺模擬評分（VAS）法判定，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重，0分為無痛，10分則為劇痛[10-11]。比較兩組其他指標(biāo)，包括首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間（T）、PCIA有效按壓次數(shù)（D1）、PCIA按壓總次數(shù)（D2）以及舒芬太尼使用量（V）[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男52例，女44例；年齡22～74歲，平均（48.8±6.4）歲；平均體重（62.9±5.7）kg。觀察組男54例，女42例；年齡21～76歲，平均（49.2±5.6）歲；平均體重（63.2±5.5）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間段VAS評分比較 兩組T1、T5時的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時的VAS評分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組其他指標(biāo)比較 觀察組V、D1、D2均少于對照組，T多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善使得腹腔鏡技術(shù)越發(fā)廣泛地應(yīng)用于臨床。結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)作為目前治療結(jié)直腸癌的常用術(shù)式兼具效果佳、恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)勢，但由于術(shù)中需對患者腹部行40 mm切口，且需建立氣腹，這些均極大地刺激了患者的疼痛神經(jīng)，使其術(shù)后會感知到明顯的疼痛[13-14]。對于結(jié)直腸癌患者而言，術(shù)后的劇烈疼痛不僅會造成免疫機制異常，而且也會大大延長患者恢復(fù)期，對其遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局極為不利[15]。因此，進一步探究結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方案十分必要。腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛是近年來應(yīng)用十分廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，具有鎮(zhèn)痛范圍廣、效果佳等特點[16]。但大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)不同用藥方案對腹肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果有著明顯的差異[17]。

羅哌卡因是目前臨床上實施腹橫肌平面阻滯最為常用的藥物之一，藥理研究表明，羅哌卡因能夠有效阻斷鈉離子流入患者神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，進而能夠有效阻滯其對神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)，最終達到緩解疼痛的目的[18]。而地佐辛作為阿片類受體激動-拮抗劑的一種，兼具拮抗μ受體，激動κ受體作用，不僅鎮(zhèn)痛效果強，而且能夠有效減輕呼吸抑制作用[19-20]。

本研究對照組采用常規(guī)術(shù)后阻滯鎮(zhèn)痛（羅哌卡因+氯化鈉注射液），觀察組采用地佐辛混合低濃度羅哌卡因術(shù)后阻滯鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示兩組T1、T5時的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時的VAS評分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組V、D1、D2均少于對照組，T多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），以上結(jié)果提示觀察組鎮(zhèn)痛效果佳。

綜上所述，對于結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，實施地佐辛混合羅哌卡因治療的鎮(zhèn)痛效果佳，各項指標(biāo)優(yōu)異，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-17） （本文編輯：董悅）