T調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞在結(jié)直腸癌中的作用及對患者預(yù)后的研究進展*

顏兵，劉輝，游俊浩，李方

572000海南 三亞，中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院 腫瘤科

結(jié)直腸癌在我國有很高的發(fā)病率和死亡率，僅2015年我國估計新發(fā)病例37萬余例，死亡19萬余例[1]。得益于對腫瘤免疫的深入研究[2-4]和相關(guān)藥物療效獲得臨床試驗證實[5-9]，免疫治療成為近幾年抗腫瘤研究熱點。T調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞(T regulatory cells，Treg)是免疫治療的關(guān)鍵[10-12]。然而目前Treg在某些腫瘤，特別是結(jié)腸癌中的作用和預(yù)后意義尚結(jié)論不一，值得進一步開展相關(guān)探索。本文擬就Treg在結(jié)直腸癌發(fā)生，發(fā)展中的作用及預(yù)后意義進行綜述。

1 多因素促成T調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞在結(jié)直腸癌中的兩面性作用

Treg是一群異質(zhì)性很強的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，既往一般認(rèn)為CD4+CD25+為其表面標(biāo)記，然而隨著叉頭蛋白3(forkhead box protein 3，F(xiàn)OXP3)在Treg發(fā)生、發(fā)展和功能等方面的關(guān)鍵作用被發(fā)現(xiàn)，目前所謂的Treg一般認(rèn)為其表面標(biāo)記為CD4+CD25+FOXP3+。即便如此，近年來發(fā)現(xiàn)Treg還可根據(jù)其不同表面標(biāo)記，如細(xì)胞毒T細(xì)胞相關(guān)抗原- 4(cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen- 4， CTLA- 4；也稱為CD152)、淋巴細(xì)胞活化基因-3(lymphocyte-activation gene-3，LAG-3)、激素性腫瘤壞死因子受體(glucocorticoid-induced TNF receptor，GITR)和CD127等分為多個亞群[10]。

既往研究認(rèn)為Treg在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的主要作用是調(diào)控效應(yīng)T細(xì)胞功能，其機制主要包括通過直接接觸抑制或分泌某些細(xì)胞因子等[2]。然而Treg在結(jié)直腸癌中卻具有兩面性，這種兩面性可能受多因素的影響，其中包括Treg本身在結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展過程中所扮演的角色不甚明確(如在疾病發(fā)展過程中的功能、分布、數(shù)量改變)，也包括外界因素(如治療)的干擾。對于前者，Pastille等[13]研究發(fā)現(xiàn),在腸炎相關(guān)的結(jié)腸癌患者外周血中，某些激活表型的Treg數(shù)量明顯增加，在動物模型中暫時去除這些細(xì)胞可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移受抑制，支持Treg在結(jié)腸癌中的作用為促進腫瘤發(fā)展；然而Wang等[14]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤組織內(nèi)的Treg可以通過抑制產(chǎn)IL-17T細(xì)胞這一途徑抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，似乎Treg對人體抗腫瘤有益。此外，有研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸癌發(fā)展的不同階段，Treg的作用似乎也不完全一致，如Hua等[15]研究發(fā)現(xiàn)在早期結(jié)腸腺瘤中，Treg在微環(huán)境中聚集可以通過抑制促炎信號等途徑阻止腫瘤惡性轉(zhuǎn)化；然而當(dāng)腫瘤徹底轉(zhuǎn)化為惡性后，癌細(xì)胞可能促使Treg作用和功能發(fā)生轉(zhuǎn)化，從而起到協(xié)助其發(fā)展、抑制免疫等作用[3]。

對于外界因素如化療藥物對Treg作用的干擾，目前在其他腫瘤中發(fā)現(xiàn)如吉西他濱、多西他賽等藥物可能具有一定作用[16-17]。在結(jié)直腸癌中，化療藥物對Treg的影響似乎也存在正反兩方面作用，如Correale等[18]發(fā)現(xiàn)高Treg浸潤預(yù)示結(jié)腸癌患者對FOLFOX方案治療有著良好的反應(yīng)，不論是疾病進展生存時間還是總生存時間均優(yōu)于低Treg浸潤患者；然而Maeda等[19]通過檢測27例接受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的外周血發(fā)現(xiàn)，Treg數(shù)量高的患者在接受FOLFOX或FOLFIRI方案治療后僅7天，Treg細(xì)胞的含量會明顯減少，推斷化療可能通過抑制Treg增加人體抗腫瘤免疫。

2 瘤內(nèi)/瘤周、淋巴結(jié)中Treg對結(jié)直腸癌患者的預(yù)后意義

事實上，在探討Treg的兩面性問題時還有一個不可回避的因素，即：在腫瘤發(fā)展、治療過程中其在瘤內(nèi)和瘤周、腫瘤引流淋巴結(jié)、患者外周血中的分布情況。一般認(rèn)為，類似于Treg這樣的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞在多數(shù)腫瘤中和不良預(yù)后相關(guān)[20]，近期有Meta分析[21]在宮頸癌、腎癌、黑色素瘤和乳腺癌中證實了這一點，但Treg在結(jié)直腸癌中與預(yù)后的相關(guān)性存在多種情況。

2.1 Treg增高直接或間接提示良好預(yù)后

部分研究提示Treg增高直接或間接預(yù)示結(jié)直腸癌患者良好預(yù)后，但這部分研究大都集中于早、中期患者。如Matera等[22]對30例早期結(jié)直腸癌患者前哨淋巴結(jié)標(biāo)本分析發(fā)現(xiàn)，高Treg數(shù)量和腫瘤早期浸潤相關(guān)(T2和T3)，且和預(yù)后良好明顯正相關(guān)，高Treg數(shù)量意味著癌細(xì)胞無法轉(zhuǎn)移至下一站淋巴結(jié)，似乎提示Treg具有抑制轉(zhuǎn)移的作用； Vlad等[23]對42例II期(13例)和III期(29例)患者腫瘤標(biāo)本進行研究，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)高Treg浸潤僅和分期早相關(guān)，而在多因素分析中高Treg浸潤仍提示良好的預(yù)后；M?rkl等[24]通過對136例早期(I、II期)結(jié)腸癌患者標(biāo)本分析發(fā)現(xiàn)，Treg浸潤在瘤內(nèi)高于侵襲邊緣，侵襲邊緣高Treg數(shù)值提示更好的預(yù)后。除上述小樣本研究外，尚有部分大樣本研究得出與此較為一致的結(jié)論，如Salama等[25]對967例II期和III期結(jié)直腸癌腫瘤和瘤周正常粘膜分析后發(fā)現(xiàn)，高Treg浸潤同樣僅和早期浸潤和早分期相關(guān)，對于不同部位Treg浸潤對患者預(yù)后的意義分析發(fā)現(xiàn)，瘤內(nèi)和瘤周相反(在瘤內(nèi)提示良好預(yù)后，在瘤周提示預(yù)后差)；Hanke等[26]對820例II期結(jié)直腸癌患者標(biāo)本分析發(fā)現(xiàn)，瘤內(nèi)Treg高浸潤提示良好預(yù)后。

2.2 Treg增高直接或間接提示和預(yù)后不良相關(guān)

對于晚期結(jié)直腸癌中Treg對預(yù)后的影響，有部分研究結(jié)果和其他實體瘤中的結(jié)論一致，即Treg高浸潤提示預(yù)后不良，但這部分研究樣本數(shù)量較少，且直接結(jié)論較少。如Katz等[27]對188例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者術(shù)后標(biāo)本進行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中單獨Treg增高或降低在單因素或多因素分析中均無預(yù)后判斷意義，但如同時納入CD4+T和CD8+T等參數(shù)，發(fā)現(xiàn)不論是Treg/CD4+T數(shù)值還是Treg/CD8+T數(shù)值，增高均預(yù)示更低的5年生存率，間接提示Treg的作用仍可能為抑制免疫。

2.3 Treg數(shù)值和預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)或不明確

除此之外，尚有部分研究得出Treg浸潤和結(jié)直腸癌患者預(yù)后無相關(guān)或無相關(guān)性的論斷。如Loddenkemper等[28]通過對40例結(jié)直腸癌患者標(biāo)本進行分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤基質(zhì)Treg浸潤數(shù)量高，同樣在早期患者中Treg浸潤數(shù)量高于轉(zhuǎn)移患者(晚期)，但Treg高浸潤和低浸潤的病例預(yù)后無差異。同時也有部分研究因未能進行長期隨訪，尚未得出是否和預(yù)后相關(guān)的明確結(jié)論，如Napolitano等[29]對13例直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過術(shù)前放療后行手術(shù)的患者，其Treg數(shù)值會降低。

2.4 外周血Treg檢測對結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響

有研究表明外周血Treg檢測對結(jié)直腸癌患者預(yù)后判斷也具有重要意義。這部分研究首先表現(xiàn)在Treg數(shù)量在患者和健康者之間的差別，如Betts等[30]對62例結(jié)直腸癌患者外周血樣本與健康人對照研究發(fā)現(xiàn)，Treg在腫瘤患者中明顯升高，術(shù)后Treg數(shù)量可恢復(fù)正常；Liu等[31]相關(guān)研究得出類似結(jié)論。

和Treg在瘤內(nèi)/瘤周、引流淋巴結(jié)中結(jié)論相類似，外周血Treg對患者預(yù)后的影響結(jié)論也不完全一致。如Ling等[32]對190例結(jié)直腸癌患者外周血中Treg數(shù)量研究發(fā)現(xiàn)，Treg數(shù)值高明顯見于晚期患者，提示和預(yù)后差相關(guān)，有意思的是該研究同時提示外周血高Treg似乎和腫瘤基質(zhì)高Treg相一致；而Shen等[33]對35例結(jié)直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，外周血高Treg數(shù)量和腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移及臨床分期無關(guān)，從該研究尚不能肯定外周血Treg對預(yù)后的直接意義。目前對于外周血Treg含量和腫瘤浸潤淋巴結(jié)、引流淋巴結(jié)及腫瘤組織(瘤內(nèi)/瘤周)Treg表達相關(guān)性的定量研究較少，外周血Treg是否能代表腫瘤組織中Treg，進而對患者預(yù)后判斷提供參考仍值得進一步研究。

3 PD-1/PDL-1 、CTLA- 4陽性Treg在結(jié)直腸癌中的研究

近年來，針對免疫檢查點程序性死亡受體/配體-1(programmed death/ligand-1，PD-1/PDL-1；也稱為CD279)和CTLA- 4的藥物相繼獲得FDA批準(zhǔn)，使得免疫治療從理論走向現(xiàn)實[34]。而值得注意的是，PD-1和CTLA- 4主要表達在Treg[34]，尤其是CTLA- 4[35]。目前對結(jié)直腸癌中PD-1/PDL-1或CTLA- 4陽性Treg也開展了相關(guān)研究，如Wu等[36]對49例結(jié)直腸癌患者腫瘤浸潤T細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn)，PD-1陽性表達的CD8細(xì)胞在腫瘤組織中遠(yuǎn)高于外周血；Gasser等[37]對81例不同分期結(jié)直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，PD-1在早期患者中高表達，而在中晚期患者中表達較低。和前述論述一致，目前同樣有研究發(fā)現(xiàn)治療因素會對結(jié)直腸癌患者體內(nèi)這些具有特定標(biāo)記的Treg產(chǎn)生影響進而對預(yù)后產(chǎn)生影響，如前述Napolitano等[29]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行放療的直腸癌患者體內(nèi)PD-1陽性Treg在第5周下降至最低，然而若患者放療后Treg數(shù)值升高，往往提示療效差；Formica等[38]對31例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者使用3周期FOLFIRI+貝伐珠單抗治療后發(fā)現(xiàn)PD-1陽性細(xì)胞經(jīng)歷2周期治療后在外周血中的比例無明顯改變，但第3周期開始前PD-1陽性細(xì)胞數(shù)量和患者無病生存期顯著相關(guān)，總體上，目前對于以上述靶點為著眼點，探索免疫治療在結(jié)直腸癌中變化規(guī)律的研究尚缺乏大樣本研究。

通過檢索發(fā)現(xiàn)目前針對PD-1/PDL-1、CTLA- 4的藥物在結(jié)直腸癌中的部分臨床研究如下(表1)，可喜的是已有初步報道提示免疫治療在結(jié)腸癌中有一定療效[39-40]，未來臨床試驗的陸續(xù)完成將更一步證實這些結(jié)果。

表1 單獨或聯(lián)合靶向PD-1/PDL-1、CTLA- 4的藥物在結(jié)直癌中的臨床研究[41]

4 結(jié) 語

Treg在腫瘤免疫治療中存在十分重要的價值，是未來腫瘤免疫治療重要的靶點。目前Treg在結(jié)直腸中的具體作用以及其對患者預(yù)后的影響尚結(jié)論不一，這不利于臨床決策，未來這方面的研究仍值得深入開展。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

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