趙士君，燕冰，王愛(ài)國(guó)

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，是臨床上常見(jiàn)的骨折，常為高能量損傷所致，多伴有周?chē)浗M織的嚴(yán)重?fù)p傷［1］，手術(shù)治療后存在諸如皮膚軟組織壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等眾多并發(fā)癥［2］。Pilon骨折術(shù)后常發(fā)生開(kāi)放性傷口處或手術(shù)切口區(qū)域皮膚缺損，以致肌腱、骨或內(nèi)置物外露，需行皮瓣移植或局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)［3-4］，但皮瓣修復(fù)存在供區(qū)損傷、影響美觀、皮瓣感覺(jué)差等缺點(diǎn)，而且給患者帶來(lái)巨大的痛苦和高額的費(fèi)用。2015—2017年我科采用簡(jiǎn)易外部皮膚擴(kuò)張術(shù)治療12例小腿皮膚缺損骨外露患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年5月—2017年1月我院收治的Pilon骨折術(shù)后皮膚壞死缺損的12例患者。其中男10例，女 2 例；年齡 32～58 歲，平均（45.30±8.91）歲；開(kāi)放性骨折3例，閉合性骨折9例。所有患者入院后行手法整復(fù)并給予跟骨牽引術(shù)，有開(kāi)放性損傷者同時(shí)給予傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，待皮膚褶皺試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療；所有患者術(shù)后均發(fā)生皮膚壞死且無(wú)法直接縫合，其中3例為開(kāi)放性損傷部位皮膚壞死，9例為手術(shù)切口部位皮膚壞死；缺損部位長(zhǎng)約9.1 cm、寬約3.9 cm。所有患者均無(wú)血管損傷，壞死缺損部位均排除感染，并經(jīng)負(fù)壓封閉引流或反復(fù)換藥無(wú)效。所有患者均在手術(shù)切口未壞死區(qū)域完全愈合、縫線(xiàn)拆除后進(jìn)行外部皮膚擴(kuò)張術(shù)，一般為術(shù)后14～16 d，此時(shí)進(jìn)行外部皮膚擴(kuò)張術(shù)不會(huì)造成其他手術(shù)切口再次損傷。

1.2 手術(shù)方法 一般可選擇局部麻醉，麻醉后行創(chuàng)面皮膚清創(chuàng)，確定創(chuàng)面周?chē)ぞ壙梢?jiàn)滲血。首先設(shè)計(jì)牽張方向，皮膚缺損面近似長(zhǎng)方形或橢圓形者，克氏針的置入方向與病變的長(zhǎng)軸方向一致；若皮膚缺損面接近圓形或正方形，克氏針的置入方向與小腿縱軸平行。然后于創(chuàng)面周?chē)つw行皮下分離，縱深約2 cm，選擇2.5 mm克氏針，在創(chuàng)面的一端，距離創(chuàng)緣0.5～1.0 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，從皮外向皮下組織穿入克氏針，潛行2～3 cm后再穿至皮外，皮外運(yùn)行1 cm后再穿入皮下，根據(jù)創(chuàng)緣長(zhǎng)度，如此反復(fù)，直至穿出點(diǎn)，克氏針與皮緣的邊距為1 cm。克氏針兩端背離皮膚折彎，剪短，出入針點(diǎn)留約1 cm，折彎留約1.5 cm，以便固定橡膠管用。同樣方法于創(chuàng)緣另一邊置入克氏針。選用直徑為6 mm的醫(yī)用無(wú)菌橡膠管作為牽張皮膚的彈性裝置，克氏針兩端各繞一個(gè)硅橡膠管與對(duì)側(cè)創(chuàng)緣的克氏針兩端相連接，兩端同時(shí)給予適度拉力，收緊橡膠管兩端并用止血鉗固定，使橡膠管維持彈性張力，見(jiàn)圖1。觀察牽張皮膚色澤情況，橡膠管無(wú)松脫，無(wú)菌敷料覆蓋縮小的創(chuàng)面，術(shù)畢。

術(shù)后每日觀察受牽張皮膚色澤、橡膠管張力及創(chuàng)面周?chē)つw情況，適時(shí)調(diào)整橡膠管張力。由于Pilon骨折術(shù)后壞死面積不會(huì)太大，根據(jù)皮膚牽張狀況及患者耐受情況，一般5～7 d皮膚牽張兩側(cè)創(chuàng)緣接觸即完全覆蓋創(chuàng)面，即行皮膚間斷縫合術(shù)，縫合后緩慢放松橡膠管，根據(jù)傷口愈合情況，可將牽張裝置拆除。

Fig.1 The stretch program for bone and soft tissue exposed wound圖1 骨及軟組織外露創(chuàng)面牽張方案

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)時(shí)間約0.5 h。12例患者術(shù)后獲3～6個(gè)月隨訪(fǎng)。創(chuàng)面均愈合，時(shí)間為2～4周，平均（2.50±0.59）周。12例患者全部牽張成功后直接間斷縫合，其中3例患者因于外露肌腱、內(nèi)置物表面牽張縫合，部分牽張皮膚延遲愈合，再次縫合后愈合。牽張后的皮膚色澤正常、毛發(fā)生長(zhǎng)正常、彈性良好、無(wú)臃腫且觸痛覺(jué)正常。

2.2 典型病例 患者 男，49歲，因高處墜落傷致右側(cè)Pilon骨折，入院給予對(duì)癥治療，傷后10 d行Pilon骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)切口部位皮膚壞死，壞死區(qū)域肌腱及內(nèi)置物外露，給予清創(chuàng)后負(fù)壓封閉引流。骨折術(shù)后2周，其余未壞死皮膚愈合拆線(xiàn)，但皮膚壞死區(qū)域閉合困難，皮膚缺損位于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)約10 cm，寬約4 cm，隨即決定實(shí)施皮膚牽張術(shù)，給予局部麻醉，術(shù)中清理創(chuàng)面后，沿創(chuàng)面長(zhǎng)軸方向給予皮膚牽張，術(shù)中創(chuàng)面即縮小一半，無(wú)菌紗布外包扎返回病房（圖2a）。術(shù)后5 d創(chuàng)面大部分閉合（圖2b）。術(shù)后9 d兩側(cè)創(chuàng)面完全接觸，給予間斷縫合，同時(shí)去除牽張裝置（圖2c）。術(shù)后14 d創(chuàng)面大部分愈合，殘留0.5 cm傷口未愈合，下方為肌腱，再次縫合傷口（圖2d）。術(shù)后25 d縫線(xiàn)拆除，傷口完全愈合（圖2e）。

Fig.2 The operative process of the typical case圖2 典型病例的手術(shù)過(guò)程

3 討論

Pilon骨折因其解剖特點(diǎn)，術(shù)前正確分析及制定相應(yīng)的治療方案，術(shù)中精細(xì)的操作，術(shù)后注意防止并發(fā)癥，這樣才會(huì)給患者帶來(lái)好的治療效果［5-6］。皮膚壞死缺損作為Pilon骨折術(shù)后的首要并發(fā)癥，給臨床工作帶來(lái)了很大的麻煩，也給患者帶來(lái)了巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失，如何采用簡(jiǎn)單、快速、有效而且經(jīng)濟(jì)的方式處理術(shù)后皮膚壞死缺損就顯得尤為重要。

傷口直接縫合通常是軟組織缺損閉合的最佳解決方案，但可能會(huì)因?yàn)閭谶^(guò)高的張力造成閉合困難。皮膚移植、皮瓣轉(zhuǎn)移通常是比較復(fù)雜的外科重建手術(shù)，而且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率、較長(zhǎng)的住院時(shí)間和漫長(zhǎng)的康復(fù)期。組織擴(kuò)張利用機(jī)械蠕變的黏彈性特性，是一種很重要的傷口閉合方法，其可提供高質(zhì)量和匹配的皮膚紋理和顏色以覆蓋軟組織損失［7］。近年來(lái)，為了達(dá)到皮膚擴(kuò)張的目的，普遍使用內(nèi)部膨脹方法，即將一個(gè)硅酮彈性氣球植入皮膚缺損區(qū)域附近的正常皮下軟組織中，但這會(huì)出現(xiàn)一些與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，最重要的問(wèn)題是較長(zhǎng)治療時(shí)間、外觀上的畸形以及感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，另外成本較高，材料只能使用一次［8］。正因?yàn)槿绱耍瑑?nèi)部組織的擴(kuò)張對(duì)原始區(qū)域的覆蓋是有限的。

外部組織擴(kuò)張則是利用外部的黏彈性特性，通過(guò)機(jī)械蠕變將其拉伸到理想的長(zhǎng)度，克服了內(nèi)部組織膨脹技術(shù)的一些缺點(diǎn)［9］。該方法可以使皮膚隨著時(shí)間的推移而擴(kuò)張，并增加擴(kuò)張力。與內(nèi)部擴(kuò)張相比，外部皮膚擴(kuò)張具有以下優(yōu)點(diǎn)：避免因皮下植入軟組織擴(kuò)張器而引起的并發(fā)癥；操作簡(jiǎn)單、效率高；設(shè)備簡(jiǎn)單易用，為皮膚的擴(kuò)張?zhí)峁┝艘环N新的方法［10］。但是此種方法的主要缺點(diǎn)是不能用于傷口周?chē)母腥竞陀不钠つw上，也不能在周?chē)鷽](méi)有松弛皮膚的區(qū)域使用。

有很多皮膚拉伸器械被用來(lái)關(guān)閉軟組織表面缺損［11-12］。然而這些器械有的復(fù)雜，有的價(jià)格昂貴，有的用途單一。在本研究中，筆者介紹了一種簡(jiǎn)單安全的皮膚拉伸裝置，其主要根據(jù)機(jī)械蠕變和應(yīng)力松弛原理，利用牽張作用來(lái)控制皮膚的黏彈性特性，動(dòng)員周?chē)つw和皮下組織，使皮膚在相對(duì)寬廣的依附范圍內(nèi)延伸，解決皮膚缺損問(wèn)題。而且應(yīng)用很簡(jiǎn)單，手術(shù)使用易得、經(jīng)濟(jì)的克氏針、止血鉗和橡膠管，在皮膚缺損處兩側(cè)邊緣的皮下反復(fù)穿入穿出，然后克氏針兩端的橡膠管來(lái)連接并給予適當(dāng)拉力，止血鉗固定。該方法可以將持續(xù)的張力牽引作用到傷口邊緣，皮膚邊緣的拉伸力也分布在一個(gè)廣闊的區(qū)域，這樣就可以防止克氏針對(duì)皮膚造成的傷害。至于該裝置的使用時(shí)間則取決于缺損區(qū)域面積大小。

此技術(shù)適用于Pilon骨折術(shù)后皮膚缺損的患者，創(chuàng)面周?chē)軤繌埖钠つw必須彈性良好，無(wú)瘢痕、水腫及炎性反應(yīng)。當(dāng)皮膚缺損面積較大，在較短時(shí)間內(nèi)不能閉合創(chuàng)面或不配合者不宜使用。此外，創(chuàng)面兩端皮膚有時(shí)會(huì)因克氏針的擠壓導(dǎo)致局部缺血，需要定期觀察牽引。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)，部分Pilon骨折術(shù)后皮膚壞死缺損伴有內(nèi)置物、肌腱外露，皮膚擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于這些患者時(shí)，需要區(qū)別對(duì)待。對(duì)于肌腱外露者，術(shù)后需要維持足背伸位，防止肌腱活動(dòng)引起皮膚愈合困難，本研究中有1例因踝關(guān)節(jié)未背伸制動(dòng)，導(dǎo)致?tīng)繌埰つw延遲愈合。本研究3例置物外露者，牽張縫合后部分傷口延遲愈合，經(jīng)再次縫合方可完全愈合，所以對(duì)于在內(nèi)置物表面進(jìn)行牽張者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)牽張時(shí)間。

簡(jiǎn)易外部皮膚擴(kuò)張術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）手術(shù)前應(yīng)先排除感染，感染的傷口強(qiáng)行閉合不利于引流，甚至引起感染擴(kuò)散，導(dǎo)致手術(shù)失敗。另外，也需待其余傷口完全愈合、縫線(xiàn)拆除后進(jìn)行外部皮膚擴(kuò)張術(shù)，以防止造成其他手術(shù)切口再次損傷。（2）術(shù)中應(yīng)行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除壞死組織并且需確定創(chuàng)面周?chē)ぞ壙梢?jiàn)滲血，這樣有利于皮緣接觸后的愈合。（3）術(shù)中需將創(chuàng)面周?chē)つw潛行剝離，使其與皮下組織分離，這樣有利于牽張進(jìn)行。（4）克氏針的置入方向與皮膚缺損的長(zhǎng)軸方向一致；若皮膚缺損面接近圓形或正方形，因小腿兩側(cè)橫向可動(dòng)員皮膚資源較充足且不影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，克氏針的置入方向與小腿縱軸平行，利于皮緣接觸后縫合。（5）克氏針的出入皮膚的方式應(yīng)格外注意，需距離皮緣1 cm，間斷穿入穿出皮膚，使兩側(cè)皮緣均勻受到牽張力，不影響皮緣血供的前提下可充分施加牽張力。（6）克氏針兩端背離皮膚折彎、剪短，以固定橡膠管，也可防止克氏針脫落。（7）踝關(guān)節(jié)周?chē)つw彈性較大，無(wú)需測(cè)試硅橡膠管具體拉力數(shù)值，但術(shù)后應(yīng)定期觀察皮緣皮膚的色澤，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整橡膠管的張力。（8）因克氏針出入針處位于皮膚缺損兩端，隨著牽引的逐步進(jìn)行，會(huì)使缺損兩端的皮膚受到擠壓，應(yīng)密切觀察，防止受壓壞死。（9）經(jīng)牽張后，應(yīng)每天搔刮兩側(cè)皮緣使之滲血，待兩側(cè)皮緣接觸后，即可行皮膚無(wú)張力間斷縫合。由于受牽張的皮膚有彈性回縮力，因此，縫合皮膚后彈性牽張裝置不能馬上去除，可慢慢減小牽張力，以防突然去除張力導(dǎo)致縫合傷口皮緣張力過(guò)大，引起皮膚再次壞死。（10）對(duì)于術(shù)后皮膚壞死缺損部分伴有內(nèi)置物、肌腱外露者，術(shù)后需要維持足背伸位，適當(dāng)延長(zhǎng)牽張時(shí)間。

綜上，簡(jiǎn)易外部皮膚擴(kuò)張術(shù)是一種應(yīng)力松弛和外部皮膚拉伸技術(shù)，簡(jiǎn)單易學(xué)而且使用的材料成本低，效果滿(mǎn)意，降低了治療費(fèi)用，減輕了患者負(fù)擔(dān)，值得臨床廣泛推廣。

［1］Tomás-Hernández J.High-energy pilon fractures management：State of the art［J］.EFORT Open Rev，2017，1（10）：354–361.doi：10.1302/2058-5241.1.000016.

［2］Ballal A，Rai HR，Shetty S，et al.A prospective study on functional outcome of internal fixation of tibial pilon fractures with locking plate using minimally invasive plate osteosynthesis technique［J］.J Clin Diagn Res，2016，10（1）：RC01–RC04.doi：10.7860/JCDR/2016/15284.7013.

［3］Chang SM，Li XH，Gu YD.Distally based perforator sural flaps for foot and ankle reconstruction［J］.World J Orthop，2015，6（3）：322–330.doi：10.5312/wjo.v6.i3.322.

［4］郭峭峰，黃凱，沈立鋒，等.穿支蒂螺旋槳皮瓣在下肢骨折術(shù)后切口愈合不良中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（2）：118-122.Guo QF，Huang K，Shen LF，et al.Application of pedicled perforator propeller flaps for incision poor healing after lower extremity fracture surgery［J］.Chin J Traumatol，2017，33（2）：118-122.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2017.02.006.

［5］吳疆，陳新.Pilon骨折治療方法的選擇［J］.天津醫(yī)藥，2006，34（11）：814-815.Wu J，Chen X.Selection of treatment methods for Pilon fracture［J］.Tianjin Med J，2006，34（11）：814-815.doi：10.3969/j.issn.0253-9896.2006.11.025.

［6］沈啟捷，劉亞斌，金碩.影響切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折療效的相關(guān)因素分析［J］． 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（27）：1909-1912.Shen QJ，Liu YB，Jin S.Analyses of relevant influencing factors in the treatment of tibial pilon fractures［J］.Nati Med J China，2012，92（27）：1909-1912.doi：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.27.012.

［7］Wagh MS，Dixit V.Tissue expansion：Concepts，techniques and unfavourable results［J］.Indian J Plast Surg，2013，46（2）：333–348.doi：10.4103/0970-0358.118612.

［8］Tepole AB，Ploch CJ，Wong J，et al.Growing skin：A computational model for skin expansion in reconstructive surgery［J］.Mech Phys Solids，2011，59（10）：2177–2190.doi：10.1016/j.jmps.2011.05.004.

［9］Hirshowitz B，Baum EL，Har-Shai Y.A skin-stretching device for harnessing of the visco-elastic properties of skin［J］.Plast Reconstr Surg，1993，92（2）：260-270.

［10］Topaz M.Invited commentary：External tissue expansion and tension relief systems for improved utilisation of the viscoelastic properties of the skin in wound closure［J］.Indian J Plast Surg，2014，47（3）：467–468.doi：10.4103/0970-0358.146682.

［11］Topaz M，Carmel NN，Silberman A，et al.The top closure?3S system，for skin stretching and a secure wound closure［J］.Eur J PlastSurg，2012，35（7）：533–543.doi：10.1007/s00238-011-0671-1.

［12］Ratnam BV.A simple external tissue expansion technique based on viscoelastic properties of skin to attain direct closure of a large scalp defect：A case report［J］.Indian J Plast Surg，2015，48（3）：309–312.doi：10.4103/0970-0358.173137.