吳雪，張書(shū)婧，李冠華，盧金玲，田立芝，魏殿軍

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是指利用普查或抽查的方式收集某一時(shí)點(diǎn)或時(shí)段內(nèi)調(diào)查病例中處于醫(yī)院感染狀態(tài)中的病例數(shù)量，從而描述醫(yī)院感染與其影響因素的關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于綜合性醫(yī)院。天津市胸科醫(yī)院因其?？铺攸c(diǎn)，醫(yī)院感染的發(fā)生原因與流行趨勢(shì)不同于綜合性醫(yī)院。為了解胸科醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)狀和抗菌藥物使用情況，提高醫(yī)院感染管理水平，保障患者生命安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，感染管理科分別于2014—2016年選取特定日期對(duì)所有住院患者進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)將連續(xù)3年的調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇2014年8月12日、2015年10月27日和2016年9月6日00:00—24:00的所有住院患者，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)出科和死亡患者，但不包括當(dāng)日入院和轉(zhuǎn)入科患者。經(jīng)核實(shí)，3年調(diào)查對(duì)象無(wú)重復(fù)入院病例。

1.2 調(diào)查方法 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織、實(shí)施調(diào)查工作，并進(jìn)行調(diào)查數(shù)據(jù)的上報(bào)。調(diào)查人員由感染管理科專職感染控制人員和各病區(qū)感染控制醫(yī)生組成。在調(diào)查開(kāi)始前1周，組織上述人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法，規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)。調(diào)查日采取床旁調(diào)查的方法，手工填報(bào)《醫(yī)院感染現(xiàn)患率床旁調(diào)查登記表》和《醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表》，通過(guò)醫(yī)院感染管理軟件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。上報(bào)數(shù)據(jù)由感染管理科專職感染控制人員負(fù)責(zé)核實(shí)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、總結(jié)和分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2001年1月頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［1］進(jìn)行診斷，所有調(diào)查期間內(nèi)處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者，均計(jì)入醫(yī)院感染病例，同一患者不同部位醫(yī)院感染記為2例次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由感染管理科專職感染控制人員將個(gè)案調(diào)查表信息核實(shí)后逐一錄入全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（http://oa.yygr.cn）。匯總后數(shù)據(jù)導(dǎo)出Excel表格，使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析全院不同年份醫(yī)院感染現(xiàn)患率、各科室不同年份醫(yī)院感染現(xiàn)患率、不同年份醫(yī)院感染送檢率及抗菌藥物使用情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果概況 經(jīng)感染管理科專職感染控制人員核實(shí)后，3年共計(jì)調(diào)查住院患者2 285例，其中存在醫(yī)院感染55例，醫(yī)院感染現(xiàn)患率2.41%；社區(qū)感染474例，社區(qū)感染現(xiàn)患率20.74%。見(jiàn)圖1。

Fig.1 Prevalence of hospital-acquired infection(HAI)and communityacquired infection(CAI)from 2014 to 2016圖1 2014—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率與社區(qū)感染現(xiàn)患率概況

2.2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 2014—2016年現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)際調(diào)查率分別為98.48%、97.19%、99.77%。2014—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為 2.62%、2.63%、2.05%，3年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.750，P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.3 各科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率 2014—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率較高的科室為心外科（13.79%）、心外科（7.48%）、內(nèi)分泌科（7.41%）。分別比較各個(gè)科室不同年份醫(yī)院感染現(xiàn)患率：心內(nèi)科（χ2=1.440）；呼吸內(nèi)科（χ2=2.629）；內(nèi)分泌科（χ2=1.385）；心外科（χ2=5.273）；胸外科（χ2=0.325），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

Tab.1 Prevalence of HAI from 2014 to 2016表1 2014—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率

Tab.2 Prevalence of HAI in different departments from 2014 to 2016表2 2014—2016年各科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率

2.4 醫(yī)院感染部位 2014—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查中，醫(yī)院感染部位均以下呼吸道感染為主，占61.11%～78.95%，其次為上呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染、表淺手術(shù)切口感染、器官/腔隙感染及皮膚軟組織感染等，多為散發(fā)。見(jiàn)表3。

Tab.3 Constituent ratios of HAI sites from 2014 to 2016表3 2014—2016年醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

2.5 醫(yī)院感染送檢率及病原體分布 2014—2016年醫(yī)院感染送檢率分別為77.78%、85.71%、88.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.735，P＞0.05）。58例次醫(yī)院感染患者中，共分離出病原體45株：革蘭陰性菌均為主要致病菌，2014—2016年分別占76.92%、68.75%、73.33%，排在前3位的是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；2014—2016年革蘭陽(yáng)性菌分別占21.43%、12.50%、6.67%，主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；其余分離出病原體為真菌，主要為白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。見(jiàn)表4。

Tab.4 Constituent ratios of pathogens of HAI from 2014 to 2016表4 2014—2016年醫(yī)院感染病原體構(gòu)成比

2.6 抗菌藥物使用情況 2014—2016年抗菌藥物使用率均在30%以下（23.74%～29.17%），不同年份抗菌藥物使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.175，P＜0.05）。聯(lián)合用藥方面，均以一聯(lián)用藥為主，占80%以上（81.73%～88.29%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.206，P＞0.05）。2014—2016年抗菌藥物使用目的多為治療用藥，占 76.58%～91.35%；預(yù)防用藥占6.73%～22.52%；其余為治療+預(yù)防用藥，僅占0.90%～4.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.151，P＜0.05）。治療用藥送檢率分別為77.02%、74.42%、75.77%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.306，P＞0.05），見(jiàn)表5。

Tab.5 Antimicrobial usage from 2014 to 2016表5 2014—2016年抗菌藥物使用情況 例（%）

3 討論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 2014—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)際調(diào)查率為97.19%～99.77%，符合全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)橫斷面調(diào)查中實(shí)際調(diào)查率不少于96%的要求。3年調(diào)查現(xiàn)患率在2.05%～2.63%，略低于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院［1-3］，也低于文獻(xiàn)報(bào)道的其他國(guó)家［4］，但略高于日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.5%左右的水準(zhǔn)，考慮仍有醫(yī)院感染漏報(bào)現(xiàn)象存在，感染管理科需加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例的監(jiān)管工作。

3.2 各科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率 從科室分布來(lái)看，2014年、2015年醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高的科室均為心外科，2016年為內(nèi)分泌科，符合日常醫(yī)院感染科室分布規(guī)律。這些科室收治的患者多為高齡患者，且多具有病情危重、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、免疫功能低下、手術(shù)創(chuàng)傷大、侵襲性操作多、住院時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)。特別是心外科監(jiān)護(hù)病房，是醫(yī)院感染的高危部門，醫(yī)院感染發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全［5］。面對(duì)高?？剖摇⒏呶Ｈ巳?，應(yīng)針對(duì)性地對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出以下幾點(diǎn)建議：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，規(guī)范診療活動(dòng)，保證最大無(wú)菌屏障。（2）吸痰時(shí)，斷開(kāi)氣管插管或氣切套管前應(yīng)將呼吸機(jī)設(shè)置為“stand by”模式或斷開(kāi)呼吸機(jī)送氣管道口，以減少呼吸機(jī)在管路斷開(kāi)時(shí)持續(xù)送氣產(chǎn)生的含菌氣溶膠污染周邊環(huán)境。推薦采用密閉式吸痰設(shè)備，防止氣道飛沫進(jìn)入空氣中。（3）成人中心靜脈置管時(shí)，首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（4）建議患者進(jìn)行洗必泰擦浴，可減少皮膚表面定植菌，有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染率。（5）近距離接觸多重耐藥菌患者的過(guò)程中，有可能污染白大衣時(shí)，需穿隔離衣。（6）及時(shí)評(píng)估患者，定期更換穿刺部位敷料，定期拔除不必要的管路。同時(shí)，感染管理科要深入開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有效落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和控制措施，從而降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

3.3 醫(yī)院感染部位 連續(xù)3年醫(yī)院感染部位均以下呼吸道為首，提示下呼吸道是醫(yī)院感染的好發(fā)部位，與國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果基本一致［6-7］。研究顯示，加強(qiáng)健康教育、呼吸功能恢復(fù)訓(xùn)練、口腔護(hù)理干預(yù)、霧化吸入及個(gè)性化排痰法能有效減少術(shù)后患者呼吸道并發(fā)癥［8］。但是，國(guó)外研究顯示，醫(yī)院感染最常見(jiàn)的部位為泌尿道，其次為血流［9］，其原因可能與送檢的微生物標(biāo)本構(gòu)成有關(guān)。無(wú)菌標(biāo)本如血液、保護(hù)刷采集的下呼吸道分泌物等標(biāo)本構(gòu)成比例較低，而痰標(biāo)本作為主要的微生物送檢標(biāo)本，因采集方式不當(dāng)?shù)仍?，易受污染，在各種微生物標(biāo)本中不合格比例相對(duì)較高［10］，也干擾了對(duì)感染部位的調(diào)查結(jié)果。采集手術(shù)部位切口分泌物標(biāo)本時(shí)，應(yīng)先用無(wú)菌生理鹽水棉簽擦拭切口表面2遍，再用含生理鹽水的無(wú)菌棉簽取分泌物放入無(wú)菌試管中，塞上試管塞送檢，注意不能用干棉簽取樣。應(yīng)采集病變部位基底部的分泌物，含膿血成分最好，切忌直接蘸取分泌物送檢，此種方法陽(yáng)性檢出率高且污染可能性小。研究表明，血培養(yǎng)標(biāo)本單套陽(yáng)性標(biāo)本中，污染比例高達(dá)96.52%，而增加至雙套送檢標(biāo)本后這一比例驟降至10.71%，提示單套血培養(yǎng)會(huì)造成血流感染中某些病原體的漏檢和誤檢，雙套或多套培養(yǎng)能提高病原體的檢出率，對(duì)診斷血流感染的臨床意義較高［11］。今后感染管理科應(yīng)強(qiáng)化培訓(xùn)與宣傳，加強(qiáng)督導(dǎo)，規(guī)范各類標(biāo)本的采集與送檢，有效提高無(wú)菌標(biāo)本的送檢率。

3.4 醫(yī)院感染病原體分布 3年間共分離出病原體45株，主要為革蘭陰性菌，前3位分別是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。肺炎克雷伯菌是定植于人體腸道和呼吸道的條件致病菌，也是引起呼吸道感染、泌尿道感染、膽道感染、敗血癥、化膿性腦膜炎等嚴(yán)重感染的重要致病菌之一［12］。隨著抗菌藥物使用的日益廣泛，銅綠假單胞菌已成為醫(yī)院獲得性感染或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最常見(jiàn)的致病菌，易侵犯重癥患者，且多重耐藥問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻［13］。近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌逐漸成為醫(yī)院感染的主要病原菌，符合鮑曼不動(dòng)桿菌在全球擴(kuò)散的大趨勢(shì)，提示其為近期醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)［2］。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主。值得注意的是，真菌所致的醫(yī)院感染占有的比例越來(lái)越高，應(yīng)引起重視。

3.5 抗菌藥物應(yīng)用 2014—2016年抗菌藥物使用率分別為28.40%、29.17%、23.74%，低于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中要求住院患者抗菌藥物使用率低于60%的要求［14］。聯(lián)合用藥方面，3年均以一聯(lián)用藥為主，與相關(guān)調(diào)查報(bào)告結(jié)果相似［15］。預(yù)防用藥使用率先升高后降低（2014—2016年分別為12.50%、22.52%、6.73%）。治療用藥使用前微生物送檢率為74.42%～77.02%，高于治療用藥使用前微生物送檢率不低于30%的要求［14］。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予合理的抗菌藥物治療可減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，避免因抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)造成的治療失敗。自2011年開(kāi)始，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、天津市衛(wèi)計(jì)委多次開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)，并于2012年頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，不斷推動(dòng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科多部門聯(lián)合管理，要求治療用藥盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铮o藥劑量與給藥次數(shù)要得當(dāng)，優(yōu)先口服給藥，嚴(yán)格聯(lián)合應(yīng)用指征；預(yù)防用藥規(guī)范品種、品規(guī)的選擇，嚴(yán)格術(shù)前0.5～1 h給藥，用藥時(shí)程不得超過(guò)24 h，以推動(dòng)抗菌藥物應(yīng)用合理化。

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