申麗娟，何益群，肖偉霞，王 丹

社會交往障礙是自閉癥兒童的重要特征，常表現(xiàn)為缺乏與人交往的興趣，不與人進行眼神交流，無法識別人臉和表情，無法理解正常的社交信號，嚴(yán)重影響患兒的日常社交活動。長期以來，相關(guān)專家都在積極尋找對自閉癥兒童社會交往障礙的有效干預(yù)方法。但研究發(fā)現(xiàn)，單純的行為養(yǎng)成訓(xùn)練不足以使患兒的社會交往技能得到完善發(fā)展[1]。而游戲向來被認(rèn)為是提高語言、活動及社交等技能的有效途徑，是能夠矯正兒童心理行為障礙的有效手段[2]。同時自閉癥兒童具有缺乏象征性游戲的特點，也為自閉癥的游戲療法提供了契機。本研究旨在探討模擬游戲訓(xùn)練對自閉癥兒童社會交往障礙的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選2014年5月～2016年5月醫(yī)院收治的78例自閉癥患兒，均符合《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》（第4版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為首診，既往未接受過任何自閉癥的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練及藥物訓(xùn)練，排除合并嚴(yán)重軀體疾病、精神疾病、聽力障礙疾病、Asperger綜合征、Rett綜合征者。其中男51 例，女 27 例，年齡 1～8（5.33±2.10）歲，按患兒入院時間順序編號，采用隨機數(shù)字法分為對照組38例與游戲組40例，兩組的年齡、性別、體重等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 訓(xùn)練方法 對照組接受常規(guī)綜合訓(xùn)練，主要包括感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、語言康復(fù)訓(xùn)練、慣常開展的游戲（如唱歌、跳舞、搭積木、講故事等）以及藥物治療等。游戲組在其基礎(chǔ)上增加模擬游戲訓(xùn)練：（1）游戲思路：選擇一個患兒喜歡的故事來進行角色扮演。（2）輔助道具：人偶、動物塑像、車輛/飛機模型、房屋模型等，每次根據(jù)患兒的年齡、性別等提供適宜的道具，并避免道具過多分散患兒對模擬游戲的注意。（3）游戲策劃：選好故事背景，建構(gòu)游戲情境，將患兒5人一組，家長在一旁協(xié)助。先對患兒講解游戲的主題、規(guī)則、步驟，一開始為小故事，內(nèi)容簡單，為患兒分配角色，引導(dǎo)患兒進行模擬游戲。過程中不斷為患兒作出提示和幫助，之后逐步減少幫助，每個游戲重復(fù)訓(xùn)練多次，以使患兒能夠獨立完成游戲。之后可互相交換角色，重新進行游戲。（4）游戲訓(xùn)練時間安排：30min/次，3～4 次/w，共 12 w。

1.3 評價指標(biāo) 分別在訓(xùn)練前及訓(xùn)練12 w后，采用孤獨癥兒童行為量表（ABC）對患兒進行評估，該量表共分五大因子57項癥狀，包括感覺9項，語言13項，軀體運動12項，交往12項，生活自理11項，每項癥狀1～4分，總分為158分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。研究證明，該量表的信度和效度均較滿意，陽性符合率可達85%[4]，國內(nèi)以31分為界限篩查分，以53分作為自閉癥診斷界限分。其中患兒的社會交往障礙由ABC中的交往（12項）因子進行反映，包括：經(jīng)常沒有接觸環(huán)境或主動交往的要求；不會與人點頭、微笑、招呼；對他人的面部表情或感情沒有反應(yīng)；身體表現(xiàn)很僵硬，很難抱住；擁抱時不緊貼抱他的人；用咬人、踢人、撞人等行為傷害他人；游戲時不模仿其他兒童；不會和小朋友來往交朋友；經(jīng)常受到驚嚇或非常焦慮不安；對來人不看；瞪眼看人，好像要“看穿”似的；不傾向于言語表示。進行評估時，由患兒父母或與患兒至少生活6個月的教師填表。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后ABC量表評分比較 訓(xùn)練后，兩組ABC量表評分均明顯下降（P＜0.05），且游戲組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后ABC量表評分比較

2.2 兩組訓(xùn)練前后社會交往因子評分比較 訓(xùn)練后，游戲組社會交往因子中各項癥狀評分均明顯下降（P＜ 0.05），而對照組僅部分明顯下降（P＜ 0.05），游戲組社會交往因子總分明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

3 討論

自閉癥兒童在人際交往中一般很被動，矯正這種障礙的關(guān)鍵是要通過一定的手段引發(fā)他們與人交往的動機，適應(yīng)用語言和非語言等社交信號參與社交活動[5]。模擬游戲是在虛擬的情景中進行的一種類似于現(xiàn)實但更夸張的游戲行為，它以假想物品代替顯示物品，進行角色扮演等，從而來獲得顯示欲望的替代與滿足。幼兒模擬游戲具備3個基本要素[6]：（1）去除自我中心，如用虛擬角色進行假象活動；（2）去除脈絡(luò)化，如物物替代；（3）整合。 它的“假定性”與“替代性”是其區(qū)別于一般游戲的兩個特征，這為在游戲中的兒童提供了角色、思想與情感的自由，兒童可自由選擇玩什么、在哪玩、和誰玩、怎么玩，是一種即興交流的過程，有助于激發(fā)兒童積極參與、與人交往的意識，這對提升自閉癥患兒的社會技能有一定作用。不少學(xué)者認(rèn)為，模擬游戲?qū)τ變盒睦砝碚摪l(fā)展有影響，研究發(fā)現(xiàn)，那些從事更多的復(fù)雜的社會性模擬游戲的兒童，能更好地理解他人的錯誤信念及情感，提示模擬游戲具有能增進社交理解的可能性。

本研究結(jié)果顯示，接受模擬游戲的自閉癥患兒在ABC量表評分及社會交往因子評分方面的改善均明顯優(yōu)于未接受模擬游戲患兒。在游戲組康復(fù)訓(xùn)練過程中，可觀察到患兒在模擬游戲訓(xùn)練進程中的變化，即從最開始的自娛自樂到后來的玩偶接觸，最后多數(shù)患兒能慢慢與現(xiàn)實人接觸，會接受或主動與人進行眼神交流，對人的接觸或擁抱的排斥行為減輕，并開始模仿其他兒童，傷害人的行為也逐漸減少，對來人的好奇心增加，患兒的社會交往障礙在潛移默化地改善。可見模擬游戲?qū)μ岣咦蚤]癥患兒的社會交往障礙有明顯作用。

表2 兩組訓(xùn)練前后社會交往因子評分比較

綜上所述，模擬游戲訓(xùn)練對提高自閉癥患兒的社會交往障礙有明顯改善作用。但是，目前游戲治療自閉癥尚未成為一種獨立成熟的方法，對自閉癥兒童的治療研究多為個案報道，尚缺乏系統(tǒng)的研究，臨床療效尚存在爭議，對于模擬游戲訓(xùn)練的效果需進一步證實。

【參考文獻】

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