劉曉鳳

(安徽淮南東方集團(tuán)總院兒科，安徽 淮南 232001)

新生兒敗血癥是指由于病原體侵入并在新生兒血液循環(huán)中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)[1]。國外報道，新生兒敗血癥發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的0.1%～0.5%，由于其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展快，所以是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一[2-3]。2013年1月至2017年8月，我院新生兒科共收治新生兒病人858人次，新生兒敗血癥57例，住院新生兒敗血癥發(fā)生率約6.6%，其中確診敗血癥7例， 臨床診斷敗血癥50例。無新生兒敗血癥死亡病例。近年來，已研究出許多可用于診斷新生兒敗血癥的指標(biāo)，但各指標(biāo)由于缺乏相對特異性及敏感性，對敗血癥的診斷具有很大的局限性[4]。本文對 57 例新生兒敗血癥的臨床特點及我院現(xiàn)有的C 反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)檢查，參考白細(xì)胞、中性桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞百分率等檢查，探討多項指標(biāo)對新生兒敗血癥的早期診斷和治療的價值。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年1月至2017 年8 月安徽淮南東方集團(tuán)總院新生兒科第一診斷為敗血癥(ICD-10：P36.901)患兒 57 例，均符合新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)確診敗血癥

具有臨床表現(xiàn)并符合下列任意一條：

a. 血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌。

b. 如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出機會致病菌，則必須于另次(份)血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

2)臨床診斷敗血癥

具有臨床表現(xiàn)并符合下列任意一條：

a. 血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性，可臨床診斷。

b. 非特異性檢查≥2條：① 外周血象：白細(xì)胞(WBC)總數(shù)(<5×109/L)或增多(≤3d者WBC>25×109/L；>3d者WBC>20×109/L)；② 細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞，I/T≥0.16；③ 血小板(PLT)計數(shù)：<100×109/L，④ C反應(yīng)蛋白(CRP)：≥8 μg/ml(末梢血方法)為異常；⑤ 血清降鈣素原(PCT)：>2.0μg/L為臨界值。⑥ 白細(xì)胞介素6(I L-6)：I L-6敏感性為90%，陰性預(yù)測值>95%。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

有感染因素存在的患兒入院后均進(jìn)行血常規(guī)、CRP、PCT、I/T及血培養(yǎng)等檢查，應(yīng)用抗生素之前單側(cè)橈動脈或股靜脈采血，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗。嚴(yán)格遵循新生兒敗血癥抗生素使用原則：① 早用藥；② 靜脈聯(lián)合用藥；③ 療程足；④ 毒副作用小。57例患兒入院后即給予抗生素治療，血培養(yǎng)結(jié)果確定前根據(jù)經(jīng)驗選擇透過血腦屏障的抗生素(如氧哌嗪青霉素、頭孢他啶、萬古霉素、頭孢哌酮舒巴坦鈉、美洛西林舒巴坦鈉、拉氧頭孢鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等)靜脈單獨或聯(lián)合用藥，血培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整敏感抗生素；應(yīng)用抗生素3～5d后再行血常規(guī)、桿狀核百分比、CRP及PCT檢查，若臨床癥狀趨于好轉(zhuǎn)，則繼續(xù)使用之前所選抗生素；如果臨床癥狀沒有明顯改善或加重，則需要更換抗生素。對于血培養(yǎng)陰性的患兒，繼續(xù)經(jīng)驗性使用抗生素，治療周期是7～10d。血培養(yǎng)陽性患兒，抗生素治療周期是3周，復(fù)查血培養(yǎng)正常才可出院，兩者均輔以其他支持治療。57例患兒治愈44例(77.09%)、好轉(zhuǎn)11例(19.29%)，自動出院2例(3.5%)，轉(zhuǎn)院2例(3.5%)，并發(fā)化膿性腦膜炎1例(1.75%)。

1.4 實驗室檢測方法

所有患兒分別于入院后1h內(nèi)取3ml 橈動脈或股靜脈血進(jìn)行PCT、CRP、WBC 及PLT、血培養(yǎng)等感染指標(biāo)的檢測(血培養(yǎng)陽性者做腦脊液培養(yǎng))。PCT是用德國羅氏e601全自動免疫化學(xué)發(fā)光分析儀和配套試劑進(jìn)行檢測，采用化學(xué)發(fā)光法；CRP 使用免疫比濁法進(jìn)行檢測；WBC 及PLT 使用全血自動分析儀進(jìn)行檢測；腦脊液培養(yǎng)是用美國BD公司的PHoenix FX全自動培養(yǎng)儀和專用培養(yǎng)瓶，注入1～2ml腦脊液培養(yǎng)5d，如陽性轉(zhuǎn)種血平板放入35℃培養(yǎng)24h，再用美國BD公司的phonenix 100全自動細(xì)菌鑒定儀和配套試劑及鑒定板條進(jìn)行鑒定和藥敏試驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS17.0對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，本研究應(yīng)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)/區(qū)間及百分比等對樣本的臨床特征進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析；應(yīng)用直線相關(guān)統(tǒng)計分析CRP 和PCT之間相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 57例患兒出生情況

男女性別比1.23∶1，剖宮產(chǎn)25例(43.9%)， 足月兒54例(94.7%)，胎兒出生體重均值為39.6g(見表1)。

表1 57例新生兒出生情況統(tǒng)計

2.2 孕產(chǎn)婦的一般情況

產(chǎn)婦年齡均值為27.21歲，初產(chǎn)婦占84.2%，母親危險因素排前3位的是胎膜早破14例(24.6%)、孕期感染8例(14.0%)、羊水污染8例(14.0%)，總體母親危險因素36例，63.16%，(見表2)。

表2 57例孕產(chǎn)婦臨床一般資料

2.3 57例新生兒敗血癥發(fā)病情況

早發(fā)型敗血癥(出生后3d內(nèi)發(fā)生的敗血癥)[4]病例53例(92.98%)，有單一癥狀者37例(64.91%)，多種癥狀者27例(35.09%)， 嘔吐17人次(29.8%)、黃染16人次(28.1%)、納差14人次(24.6%)、發(fā)熱9人次(15.8%)、鼻塞5人次(8.8%)、面青紫和氣促3例(5.3%)(見表3)。

表3 57例新生兒敗血癥發(fā)病情況

2.4 57例新生兒敗血癥實驗室檢查及血培養(yǎng)結(jié)果

57例患兒CRP、PCT的均值22.86μg/ml、4.95μg/L，均超過正常值。PCT、CRP、I/T、WBC、PLT陽性率為59.64%、56.14%、38.77%、38.60%、5.66%。CRP 和PCT直線相關(guān)統(tǒng)計，r=0.7，P<0.01(見表5～6)，出入院PCT和CRP水平比較，P<0.01。入院血培養(yǎng)陽性7例(12.28%)，其中葡萄球菌6例。

表4 57例新生兒敗血癥入院實驗室結(jié)果

表5 57例新生兒敗血癥五項檢查陽性率比較

3 討論

新生兒敗血癥因臨床癥狀和體征的不典型給早期診斷帶來了難度，而早期診斷和治療與患兒的預(yù)后有密切的關(guān)系。血細(xì)菌培養(yǎng)是新生兒敗血癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因受限于血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低和培養(yǎng)時間長，易對敗血癥的診斷及治療造成滯后。因此，需根據(jù)臨床癥狀及參考實驗室指標(biāo)盡早診斷新生兒敗血癥，并對高度疑似敗血癥患兒及早干預(yù)[5]，經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，使新生兒敗血癥得到及時的治療，避免病情發(fā)展，引發(fā)不良后果。

本研究中57例新生兒敗血癥的平均起病時間為出生31h，幾乎都有嘔吐、納差、黃疸、發(fā)熱等非特異性臨床表現(xiàn)。其中嘔吐17人次、納差14人次、黃疸16人次、發(fā)熱9人次。嘔吐需要與新生兒咽下綜合征鑒別，咽下綜合征多發(fā)生于出生后第一次開始喂奶，因在分娩過程中吞咽了羊水特別是污染的羊水或產(chǎn)道中血液、黏膜刺激胃黏膜引起嘔吐。吐凈或洗胃后嘔吐緩解。本文中17例嘔吐多為反復(fù)嘔吐，且伴發(fā)納差、黃疸等。57例新生兒敗血癥有黃疸16人次(28.1%)，提示黃疸可能也是早期臨床癥狀之一[6]，對于新生兒不明原因的黃疸、納差及反應(yīng)差應(yīng)高度重視。新生兒醫(yī)生不僅要熟知新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)，還要了解母親孕期，產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后是否有致敗血癥的危險因素，如母親孕期感染、胎膜早破、羊水污染等。本文57例患兒存在一個或多個相關(guān)危險因素36例，占63.16%，母親危險因素排前3位的分別是胎膜早破14例(24.6%)、孕期感染8例(14.0%)、羊水污染8例(14.0%)。胎膜早破致羊膜腔與外界隔絕的屏障遭到破壞，致病菌沿生殖道逆行導(dǎo)致羊水感染。研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破發(fā)生的時間越早、時間越長，導(dǎo)致新生兒感染的風(fēng)險就越大。對有多種危險因素存在的患兒，結(jié)合臨床表現(xiàn)，積極完善感染的相關(guān)檢查，以盡早診斷和治療[7-8]。本院對考慮有感染因素存在的新生兒均進(jìn)行CRP、PCT及桿狀核百分比的檢查，因?qū)χ委熡蟹e極作用，患兒家長均可以接受。

本病例中血培養(yǎng)陽性僅7例(12.28%)，因此，臨床上需要依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)實驗室檢查的指標(biāo)來彌補“金標(biāo)準(zhǔn)”的缺陷。白細(xì)胞總數(shù)及分類計數(shù)是一種重要輔助診斷方法，但在新生兒期易受到各種因素的影響，而未成熟白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例則是新生兒敗血癥的較有效指標(biāo)之一。本病例的研究中，I/T、WBC的陽性指標(biāo)分別是32例(62.75%)、22例(38.60%)，白細(xì)胞在正常范圍35例(61.40)，所以白細(xì)胞數(shù)正常，并不能排新生兒敗血癥。近年發(fā)現(xiàn)敗血癥是引起血小板減少的明確危險因素[9]。本研究的57例患兒中，血小板減少3例，其發(fā)生率為5.66%。

CRP 血清濃度非常低，感染發(fā)生的前 4～5h，其血清濃度迅速升高。適宜于新生兒敗血癥的臨床診斷。PCT 是一種靈敏度高的反映感染、炎癥的最佳指標(biāo)[10]，特別是在全身感染性疾病的鑒別診斷和感染病情的嚴(yán)重程度評價中具有重要作用[11-12]。相關(guān)研究顯示，PCT用于鑒別診斷全身嚴(yán)重感染和局部感染特異性優(yōu)于CRP[13]。另研究顯示，PCT 對診斷新生兒敗血癥具有特異性[14-15]，對于病情進(jìn)展以及患兒預(yù)后的判斷也有一定價值。本病例中，57例患兒CRP 均值是22.86μg/mL，超過陽性指標(biāo)≥8μg/mL，PCT的均值4.95μg/L，超過臨界值>2.0μg/L。PCT陽性例數(shù)34例，占59。64%，、CRP陽性例數(shù)32例，占56.14%、CRP 和PCT兩者具有顯著正相關(guān)。57例中有2例CRP 和PCT水平在正常范圍內(nèi)，但其血培養(yǎng)陽性，為表皮葡萄球菌(因我院采血為單側(cè)1次采血，故不排除污染菌可能)。并且其中CRP≤8μg/mL的有24例，PCT<2.0μg/L的有23例，這一現(xiàn)象提示，并不是所有敗血癥患兒都會出現(xiàn)CRP 和PCT升高，僅依據(jù)單一實驗室測試難以提供早期可靠識別受感染者[16]。因此，對于存在敗血癥發(fā)生高危因素的患兒，除血培養(yǎng)外，應(yīng)聯(lián)合檢查外周血象、CRP 和PCT等。

綜上所述，新生兒敗血癥的診斷，應(yīng)重視母親危險因素的篩查，仔細(xì)觀察臨床表現(xiàn)，綜合分析各種實驗檢查的陽性指標(biāo)，及早做出敗血癥的診斷，贏得治療的最佳時機。

參考文獻(xiàn)：

[1] 姜毅. 新生兒敗血癥診療進(jìn)展[J]. 中國新生兒科雜志， 2010， 25 (2)： 69-72.

[2] 王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：127.

[3] 張欣， 茹喜芳，王穎.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中新生兒真菌敗血癥的臨床特點[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2017， 49(5)：789-793.

[4] 陳淑麗. 新生兒敗血癥相關(guān)實驗室診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 37(2)：105-106.

[5] 許敏， 趙冬瑩， 張擁軍. 早產(chǎn)兒晚發(fā)型細(xì)菌性和真菌性敗血癥的臨床早期鑒別[J].上海醫(yī)學(xué)， 2017， 40(5)：280-285.

[6] 韓晉麗， 張小莉， 王艷芬， 等. 早產(chǎn)兒及足月兒新生兒敗血癥臨床特征比較分析[J]. 中國婦幼保健， 2016， 31(6)：1 199-1 201.

[7] 李亞林， 陳永紅， 江勝， 等. 新生兒敗血癥76例血培養(yǎng)陽性結(jié)果及耐藥性分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2017， 42(1)：64-66.

[8] BIRGUL SAY，NURDAN URAS，SUZAN SAHIN，et al. Effects of cord blood vitamin D levels on the risk of neonatal sepsis in premature infants [J]. Korean J pediatr， 2017，60(8)：248-253.

[9] 陸忠星， 顧月琴. 新生兒敗血癥的輔助實驗室檢查[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2017， 14(3)：474-477.

[10] 趙智， 雷宏濤， 劉合芳， 等. 新生兒敗血癥298例臨床特點分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2016， 27(17)：2 862-2 864.

[11] 羅慕華， 楊冰心， 吳明法， 等. 新生兒敗血癥中hs-CRP、PCT 的表達(dá)水平和相關(guān)性[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2017， 38(2)：67-69.

[12] 龔瑾， 李素萍， 劉賽紅， 等. 降鈣素原在新生兒細(xì)菌感染診斷中的應(yīng)用價值[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2016， 23(7)：870-872.

[13] ABDEL HAKEEM ABDEL MOHSEN，BOTHINA AHMED KAMEL.Predictive values for procalcitonin in the diagnosis of neonatal sepsis[J].Electronic Physiciant， 2015，7(4)：1 190-1 195.

[14] 李軍， 鮑勇， 沈昊. 新生兒血清降鈣素原在敗血癥早期診治中的價值[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2017， 38(5)：879-880.

[15] 黃仁映， 羅慕華， 趙鳳清. 感染指標(biāo)聯(lián)合檢測在新生兒敗血癥中的診斷效果及價值研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2017， 38(12)：1 393-1 395.

[16] CHIESA C，PACIFICO L，OSBORN JF，et al. Early-Onset Neonatal Sepsis： Still Room for Improvement in Procalcitonin Diagnostic Accuracy Studies[J].Medicine (Baltimore)， 2015， 94(30)：1-10.