葉洋 王鐵英 李君榮 戴俊明 牛僑 倪春輝 王強(qiáng) 陸榮柱

摘要：“健康中國”背景下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課程教學(xué)體系須進(jìn)行系統(tǒng)持續(xù)的改革，本文闡述了我校近年來在此方面的相關(guān)工作，針對課程體系、教學(xué)導(dǎo)向、資源分配等傳統(tǒng)問題，采取了一系列的有效措施，如更新教育理念、改革課程內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法、加強(qiáng)師資培養(yǎng)等，旨在逐步探索建立新型的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，促使臨床專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)體系持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；預(yù)防醫(yī)學(xué)；教學(xué)體系改革

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）17-0133-04

隨著“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，健康中國建設(shè)已成為時代賦予的新使命[1]，這也對我國的臨床醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。面對SARS、人禽流感等新型急性傳染病的不斷出現(xiàn)和慢性非傳染性疾病帶來的愈發(fā)沉重的負(fù)擔(dān)，預(yù)防疾病促進(jìn)健康的理念亟待全方位強(qiáng)化。目前，大力發(fā)展的以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決這一問題的重要舉措，這需要醫(yī)生開展更多的預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。因此，加強(qiáng)和改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課程教學(xué)已成為目前醫(yī)學(xué)教育界的共識[2]。自上個世紀(jì)80—90年代開始，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展要求，國內(nèi)高校開展了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的建設(shè)與持續(xù)改革，并就教學(xué)實踐中遇到的困難，提出了有針對性的措施，取得了一定成效，但近年來臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的《預(yù)防醫(yī)學(xué)》教育也出現(xiàn)了諸多值得思考的問題。為此我們總結(jié)在改革過程中的體會，以為我國新型的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)與發(fā)展提供參考。

一、困境中的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育

近年來，新發(fā)傳染病和不明原因疾病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，一線臨床醫(yī)生因缺乏疾病防控應(yīng)對理念及技能而受限明顯；而面對人口老齡化加劇、居高不下的慢性病負(fù)擔(dān)，作為患者信賴的臨床醫(yī)生也應(yīng)承擔(dān)更多慢病防治管理的責(zé)任[3]。鑒于上述現(xiàn)況，我們需重新認(rèn)識臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課程教學(xué)中存在的問題。

（一）“尷尬又老化”的課程體系

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課程，大多是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的濃縮，教學(xué)內(nèi)容涵蓋衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、勞動衛(wèi)生學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)和流行病學(xué)。在教學(xué)中多以講授宏觀的公共衛(wèi)生理論和群體預(yù)防為主。而這樣的課程體系和內(nèi)容，由于與臨床服務(wù)中醫(yī)患雙方一對一的服務(wù)現(xiàn)實脫節(jié)，一直備受教師和學(xué)生詬病，根本原因在于學(xué)生在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)該課程的教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)實踐相關(guān)性不高，部分內(nèi)容與其他課程和媒體宣傳相重復(fù)，易使學(xué)生覺得“欠專業(yè)性”。

（二）“教”與“學(xué)”雙方導(dǎo)向失位

1.“教”的方面：多年來，國內(nèi)普遍對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育存在不同程度的忽視[4]。主要表現(xiàn)為院校對預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的課時數(shù)大幅壓縮，部分高校甚至將其列為選修課，或沒有安排預(yù)防醫(yī)學(xué)見習(xí)。部分高校呈現(xiàn)出擁有公共衛(wèi)生專業(yè)背景的預(yù)防醫(yī)學(xué)教師年齡老化、實際教學(xué)人員數(shù)不足的趨勢，而年輕教師又迫于科研壓力，往往無暇顧及教學(xué)素養(yǎng)的提升。

2.“學(xué)”的方面：在現(xiàn)有的考核體系中，學(xué)生過度關(guān)注分?jǐn)?shù)，不愿意主動去探索學(xué)習(xí)中遇到的問題。相較于臨床課程，預(yù)防醫(yī)學(xué)類課程更注重科學(xué)思維能力的培養(yǎng)，然而多數(shù)本科階段的臨床專業(yè)學(xué)生對這一點尚缺乏足夠的認(rèn)識。此外，由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床教學(xué)人員對醫(yī)學(xué)生的“專業(yè)導(dǎo)向”作用未到位，授課時很少涉及疾病預(yù)防、臨床預(yù)防服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療、健康教育、疾病防控等預(yù)防醫(yī)學(xué)知識理念，使得學(xué)生體會不到“預(yù)防服務(wù)是臨床醫(yī)學(xué)中的重要組成部分”這樣的理念的實際意義。

（三）預(yù)防醫(yī)學(xué)師資資源匱乏及實踐環(huán)節(jié)缺失

臨床專業(yè)教師只講治療，預(yù)防醫(yī)學(xué)教師只講預(yù)防，看似分工明確，其實忽略了二者的相互銜接。使得預(yù)防專業(yè)教師沒有深入臨床，臨床教師不重視預(yù)防。很多學(xué)校由于教學(xué)資源缺乏，較少安排實踐教學(xué)，致使大部分學(xué)生只能死記硬背預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本知識技能，缺乏深層次的理解，導(dǎo)致學(xué)生在走上工作崗位后，缺乏疾病預(yù)防的觀念。

二、走出困境——建立新型預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)體系

實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)，需要改進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育，需要預(yù)防醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，重點介紹有關(guān)群體健康預(yù)防保健的知識和技能方法。

（一）更新教育理念，有針對地開展臨床專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)

2016年，全國衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新工作會議提出，須著重加強(qiáng)研究型人才的培養(yǎng)，“要重點進(jìn)行科研方法培訓(xùn)，提高其應(yīng)用研究能力”。當(dāng)前，專業(yè)培養(yǎng)和課程設(shè)置應(yīng)與時俱進(jìn)，和我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展同步，和當(dāng)前及未來面臨的重大健康問題相適應(yīng)。改革完善臨床類學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，須建立與臨床實踐緊密結(jié)合的預(yù)防醫(yī)學(xué)課程體系。在部分條件受限的地區(qū)或單位，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，有針對性地逐步開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)體系建設(shè)，優(yōu)先加強(qiáng)核心的預(yù)防醫(yī)學(xué)理念及必備技能培養(yǎng)，如基本的流行病學(xué)調(diào)查與統(tǒng)計分析方法，預(yù)防保健知識與技能，基于臨床的預(yù)防保健服務(wù)技能，面向社區(qū)的醫(yī)學(xué)實踐法則[5]，以及基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景的精準(zhǔn)公共衛(wèi)生理念等[6]。

（二）改革課程內(nèi)容，建立模塊化教學(xué)體系

當(dāng)前預(yù)防醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材有兩套，《衛(wèi)生學(xué)》和《預(yù)防醫(yī)學(xué)》。需要整合傳統(tǒng)的《衛(wèi)生學(xué)》和《預(yù)防醫(yī)學(xué)》的優(yōu)勢，加強(qiáng)《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課程理論體系的建設(shè)，應(yīng)在課程中體現(xiàn)國際主流的教學(xué)內(nèi)容安排。在教學(xué)中強(qiáng)化技能的實用性，不僅要關(guān)注人群，還要關(guān)注個體的臨床服務(wù)中的預(yù)防保健服務(wù)，將預(yù)防保健服務(wù)融入臨床服務(wù)中。其中，環(huán)境與健康的內(nèi)容納入新課程《環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)》、《臨床毒理學(xué)》和《醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)》之中，在教學(xué)中突出臨床特點。臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐在需要環(huán)境相關(guān)疾病診療知識的同時，更需要有宏觀的預(yù)防理念、傳統(tǒng)的重大公共衛(wèi)生事件的教育，同時還要能適應(yīng)當(dāng)前社區(qū)基層醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)的需求。

當(dāng)前社區(qū)預(yù)防主要針對的是慢性病，為此，在現(xiàn)有教學(xué)體系的基礎(chǔ)上，可將慢性病預(yù)防和流行病學(xué)教學(xué)相結(jié)合，從當(dāng)前造成重大疾病負(fù)擔(dān)的慢性病，如心血管、腫瘤、代謝性疾病等的流行分布和危險因素出發(fā)，到臨床的篩查、健康行為的干預(yù)等，再到如何應(yīng)用流行病方法進(jìn)行研究，形成系列教學(xué)。甚至可以將基礎(chǔ)課程如生物學(xué)、傳染病和傳染病流行病學(xué)進(jìn)行教學(xué)整合。在基本理論介紹的同時，強(qiáng)化研究方法與基礎(chǔ)理論、臨床醫(yī)療服務(wù)結(jié)合，這不僅能灌輸臨床預(yù)防理念，更能豐滿臨床預(yù)防服務(wù)內(nèi)涵。

（三）改進(jìn)教學(xué)方法，增強(qiáng)教學(xué)互動

在教學(xué)的過程中，讓學(xué)生不能僅僅滿足于機(jī)械性的知識掌握，更重要的是通過對繁雜資料的辨別整理和分析，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、思考并解決問題的思維能力[7]。現(xiàn)有的《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課程體系的內(nèi)容龐雜，從公共衛(wèi)生到臨床預(yù)防，涉及慢病，也涉及傳染病，理念有防病也有管理和立法。面對如此繁雜的內(nèi)容，要想讓醫(yī)學(xué)生感興趣，需要采用針對不同內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法。如突出的群體疾病、食品安全、環(huán)境污染等大衛(wèi)生問題，這些熱點非常適合學(xué)生自學(xué)、激發(fā)興趣并積極參與討論；慢性病預(yù)防宜采取流行病調(diào)查設(shè)計和社區(qū)實踐相結(jié)合的方法；對于特殊的職業(yè)衛(wèi)生、新發(fā)傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等宜采取以案例教學(xué)、PBL、TBL等為形式的跨專業(yè)教育（Inter Professional Education，IPE），在臨床或社區(qū)場景中，由多個醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)（臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等）分組討論學(xué)習(xí)[8，9]。

須培養(yǎng)防治全能的現(xiàn)代新型醫(yī)生，可在教學(xué)中開展多種形式的社會實踐活動[10]，例如，邀請行業(yè)內(nèi)臨床專家來校講學(xué)交流；參觀工廠等一線職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場，增強(qiáng)學(xué)生對勞動衛(wèi)生內(nèi)容的感性認(rèn)識；與假期社會實踐相結(jié)合，分析人群健康及其影響因素，完成相應(yīng)的作業(yè)或論文。此外，適當(dāng)加大實踐內(nèi)容在課程考核中所占比重，使學(xué)生在廣泛的社會實踐中更深刻地領(lǐng)會預(yù)防醫(yī)學(xué)的專業(yè)內(nèi)涵。

在將課堂知識轉(zhuǎn)化為實踐應(yīng)用上，可依托大學(xué)生科研創(chuàng)新計劃等項目開展學(xué)生的科研創(chuàng)新力培養(yǎng)，如參與式綜合性協(xié)作模式，即讓學(xué)生自己參與選題，結(jié)合臨床實際，綜合統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)及臨床各學(xué)科等多學(xué)科的方法，可初步嘗試社會性比較強(qiáng)的健康促進(jìn)內(nèi)容，如大學(xué)生的自我保健、飲食、睡眠、急救、乳腺保健、脫發(fā)、痤瘡等，并以各級大學(xué)生科研訓(xùn)練計劃項目為依托，開展設(shè)計性、綜合性調(diào)查研究和實驗，撰寫相關(guān)綜述或調(diào)研性論文，通過獲得的省級或校級的科研項目資助，本科在讀同學(xué)的論文成果已經(jīng)在國內(nèi)外雜志發(fā)表[11-12]。借助國內(nèi)外此類教學(xué)經(jīng)驗，如積極開展涉及學(xué)生自身及家庭成員健康的臨床服務(wù)、調(diào)查式、混合式學(xué)習(xí)[13]，讓學(xué)生充分認(rèn)識到預(yù)防醫(yī)學(xué)在臨床職業(yè)規(guī)劃中的重要性[14]，并依托臨床工作開展服務(wù)型預(yù)防醫(yī)學(xué)教育[15]，如醫(yī)院的臨床專家組織的“臨床醫(yī)生進(jìn)社區(qū)”系列活動，在此過程中，可更深入地對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)防醫(yī)學(xué)的理念教育，讓學(xué)生真正認(rèn)識到預(yù)防醫(yī)學(xué)對家庭乃至社會的“低投入”和“高回報率”。

（四）培養(yǎng)多學(xué)科知識的師資

教學(xué)改革的執(zhí)行者是教師，因而預(yù)防醫(yī)學(xué)師資是教改能否成功的關(guān)鍵。首先預(yù)防醫(yī)學(xué)教師本身應(yīng)熟練掌握并傳授預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的理論和知識，同時還應(yīng)具備臨床醫(yī)學(xué)和人文科學(xué)等多學(xué)科知識。疾病預(yù)防是系統(tǒng)工程，涉及到生命科學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面內(nèi)容，為此加強(qiáng)各專業(yè)老師間的交流至關(guān)重要，需建立一線教師到國內(nèi)外醫(yī)療、教育等行業(yè)內(nèi)機(jī)構(gòu)交流的機(jī)制，以提升跨學(xué)科教學(xué)素養(yǎng)。在保證必要學(xué)時數(shù)的同時，預(yù)防醫(yī)學(xué)教師須加強(qiáng)自身的臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)理論與技能的學(xué)習(xí)，保持與臨床一線醫(yī)生（教師）的聯(lián)動交流，必要時應(yīng)每年定期適當(dāng)?shù)厣钊肱R床一線進(jìn)修、觀摩。在職稱晉升、業(yè)績考評等環(huán)節(jié)加大教學(xué)工作所占比重；整合資源，邀請相關(guān)學(xué)科教師、管理人員和臨床醫(yī)生共同承擔(dān)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)，并適當(dāng)?shù)貙⒖蒲信c教學(xué)內(nèi)容相結(jié)合，全方位培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)；另外，還應(yīng)提升預(yù)防醫(yī)學(xué)教師的職業(yè)認(rèn)同感，積極從事預(yù)防醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，主動開展預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)改革研究和實踐。

三、總結(jié)

為落實“健康中國2030”國家戰(zhàn)略，必須改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)化、踐行預(yù)防為主觀念，同時，此項改革不僅限于預(yù)防醫(yī)學(xué)課程，更重要的是響應(yīng)“健康融入所有政策（Health in all policies）”，將預(yù)防理念融入到臨床醫(yī)學(xué)課程。強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)學(xué)的教育還可培育促進(jìn)健康發(fā)展的社會土壤，即通過教育來提高全社會的健康素養(yǎng)，增強(qiáng)健康意識，促進(jìn)政府制定合理的公共衛(wèi)生政策。同時，在學(xué)校教育的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員，尤其是教學(xué)型醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)學(xué)的理念、知識和技能，促進(jìn)臨床專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)改革持續(xù)性發(fā)展。只有這樣，才能更好地以，政府和全社會的“健康共治”為策略，積極邁向“健康中國2030”的征途，全面建成小康社會。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖月，趙琨，薛明，等.“健康中國2030”綜合目標(biāo)及指標(biāo)體系研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017，（4）：3-7.

[2]孫馳，劉新勇，聞德亮.加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33（3）：348-350.

[3]胡繼宏，陳麗，萬學(xué)中，等.臨床專業(yè)學(xué)生《預(yù)防醫(yī)學(xué)》自主授課學(xué)習(xí)模式的探索[J].教育教學(xué)論壇，2014，1（2）：249-250.

[4]J.D.King.The lack of public health teaching for medical students reinforces false stereotypes [J].Med Teach，2016，38 （8）：860-861.DOI：10.1080/0142159X.2016.1204430.

[5]陸榮柱，王建生，曹友清.醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)疾病預(yù)防與健康促進(jìn)教育的建議[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000，12（10）：456-458.

[6]王冬，F(xiàn).Hu.從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)公共衛(wèi)生[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（9）：711-715.

[7]湯艷，羅彬，賈紅，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀與社區(qū)實踐探索[J].教育教學(xué)論壇，2014，5（21）：188-189.

[8]周明，王建明，趙麗萍，等.公共衛(wèi)生以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)的案例撰寫及常見問題分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，50（4）：377-379.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2016.04.020.

[9]陸慧，彭志行，趙麗萍，等.公共衛(wèi)生以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)的體驗及影響因素研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，50（4）：373-376.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2016.04.019.

[10]許冬武，陳迎紅.醫(yī)教協(xié)同理念下醫(yī)學(xué)教學(xué)基地的建設(shè)與思考[J].中國高教研究，2016，2（16）：87-91.

[11]趙越，邵勇，徐心怡，等.蘇南發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年人免費體檢依從性調(diào)查[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，35（5）：727-730.

[12]張益梅，湯瑜婷，朱品歡，等.綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)與非醫(yī)學(xué)專業(yè)女大學(xué)生對乳腺癌的認(rèn)知情況的比較研究[J].中國健康教育，2016，32（10）：947-953.

[13]C.P.Morley，S.R.Rosas，R.Mishori，et al.Essential Public Health Competencies for Medical Students：Establishing a Consensus in Family Medicine [J].Teach Learn Med，2017，29 （3）：255-267.DOI：10.1080/10401334.2016.1268964.

[14]V.A.T.Nguyen，K.D.Konings，A.Scherpbier，et al.Preventive medicine as a first-or second-choice course：a cross-sectional survey into students' motivational differences and implications for information provision[J].BMC Res Notes，2017，10（1）：383.DOI：10.1186/s13104-017-2706-6.

[15]N.S.Shah，J.Rassiwala，A.L.Ducharme-Smith，et al.Development and evaluation of a service-learning model for preclinical student education in cardiovascular disease prevention[J].Adv Med Educ Pract，2016，7 153-161.DOI：10.2147/AMEP.S94548.