邵 燕,張 磊

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的一種難治性心律失常，且隨年齡增長(zhǎng)患病率增加，60歲以上患病率增至2%～4%[1]。而心房顫動(dòng)時(shí)因?yàn)楦]性P波消失，心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯的診斷就變得更困難，但普遍認(rèn)為：(1)心電圖不能診斷Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)；(2)心電圖均為房室交界區(qū)逸搏或室性逸搏心律時(shí)，可診斷心房顫動(dòng)合并Ⅲ°AVB；(3)心房顫動(dòng)合并Ⅱ°AVB的診斷較為混亂，先后有作者提出多項(xiàng)參照標(biāo)準(zhǔn)，但至今其心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未得到公認(rèn)。而心房顫動(dòng)時(shí)是否伴有Ⅱ°AVB的診斷對(duì)患者病情的判斷、用藥及指導(dǎo)治療有重要的臨床意義。因此探討出心電圖尤其是動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心房顫動(dòng)伴Ⅱ°AVB的診斷的標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。

診斷伴有長(zhǎng)R_R間期心房顫動(dòng)患者是否伴有Ⅱ°AVB，最簡(jiǎn)單的方法即在患者恢復(fù)竇性心律時(shí)觀察是否發(fā)生Ⅱ°AVB即可。而恢復(fù)竇性心律有很多方法，最直接的方法即患者自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，并在恢復(fù)竇性心律時(shí)發(fā)生Ⅱ°AVB，但這樣的幾率實(shí)在太低，幾乎不可能被記錄到。采用人工復(fù)律的方法，包括藥物復(fù)律、電復(fù)律及射頻消融復(fù)律，同樣可以達(dá)到恢復(fù)竇性心律的效果。本研究采用射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)可以成功轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，其優(yōu)勢(shì)在于可以祛除藥物復(fù)律、電復(fù)律對(duì)房室交界區(qū)傳導(dǎo)功能的影響[2]，能真正反映心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R_R間期及逸搏心律時(shí)房室交界區(qū)的傳導(dǎo)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年10月至2015年11月198例行射頻消融術(shù)前出現(xiàn)R_R間期>2.0s的心房顫動(dòng)患者。男121例，女77例，年齡40～86歲，其中高血壓病83例，冠心病52例，單純性甲狀腺功能亢進(jìn)9例，風(fēng)心病3例，心肌病2例。所有患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除心房血栓，臨床排除慢性阻塞性肺部疾病及明顯心功能不全(NYHA心功能分級(jí)3級(jí)或3級(jí)以上)，根據(jù)術(shù)后DCG診斷將患者分為兩組：無Ⅱ°AVB者為A組，有Ⅱ°AVB者為B組，兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 A、B兩組基線資料比較

1.2 方法：對(duì)心房顫動(dòng)患者在射頻消融術(shù)前后均記錄DCG至少各一次，記錄術(shù)前DCG的平均心率，R_R間期>2.0s及>3.0s的次數(shù)，逸搏心律≥3次(包括交界性逸搏和室性逸搏)的總數(shù)及分布情況[3]，及術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)Ⅱ°AVB的發(fā)生情況。DCG使用杭州百惠CT_08連續(xù)24h動(dòng)態(tài)記錄儀，射頻消融使用美國(guó)強(qiáng)生Carto 3。

2 結(jié)果

2.1 兩組R_R間期及逸搏心律次數(shù)：射頻消融術(shù)后所有患者的DCG記錄均顯示已由心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律，但其中只有11例證實(shí)為Ⅱ°AVB(B組)，其余187例均未出現(xiàn)Ⅱ°AVB(A組)。術(shù)前A組中出現(xiàn)R_R間期>2.0s的共1904次(人均9次/24h)，其中19例患者合并R_R間期>3.0s的共53次(人均3次/24h)，27例患者出現(xiàn)逸搏心律共246次(人均9次/24h)。而B組中術(shù)前R_R間期>2.0s的共319次(人均29次/24h)，5例患者R_R間期>3.0s的共45次(人均9次/24h)，6例患者出現(xiàn)逸搏心律共102次(人均18次/24h)，其中5例可見頻率小于35bpm的逸搏心律。

2.2 A、B兩組R_R間期>2.0s及逸搏心律24h分布：見圖1，圖2。

圖1 A組187例R_R間期>2.0s及逸搏心律24h分布情況

圖2 B組11例R_R間期>2.0s及逸搏心律24h分布情況

A組中R_R間期>2.0s及逸搏心律在24小時(shí)的分布，主要出現(xiàn)在23：00～05：00，11：00～14：00這兩個(gè)睡眠休息階段，其他時(shí)間段相對(duì)較少。而在B組中，R_R間期>2.0s不僅出現(xiàn)在睡眠時(shí)，清醒、活動(dòng)等非睡眠時(shí)間亦有發(fā)生，且B組中有8例患者伴有頭暈或暈厥現(xiàn)象。

2.3 兩組平均心率、長(zhǎng)R_R間期及逸搏心律平均次數(shù)：見表2。B組中R_R間期>2.0s及逸搏心律出現(xiàn)的頻率明顯高于A組，且R_R間期>3.0s的次數(shù)也明顯增多，最長(zhǎng)甚至出現(xiàn)了長(zhǎng)達(dá)7s的心室靜止，其中心室率<35bpm的逸搏心律的患者也占了一半的比例，其中R_R間期>2.0s的平均次數(shù)的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組平均心率、長(zhǎng)R_R間期及逸搏心律的平均次數(shù)

注：與A組比較*P<0.05

3 討論

以前有不少心電學(xué)專著中提出心房顫動(dòng)伴Ⅱ°AVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)R_R間期>1.5s，且≥3次；(2)有交界區(qū)逸搏或室性逸搏≥3次；(3)心室率<50次/分；(4)f波下傳QRS的比例<10：1，且≥3次[4]。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷心房顫動(dòng)伴Ⅱ°AVB。近十幾年來，隨著動(dòng)態(tài)心電圖的普及，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R_R間期及逸搏心律越來越多，但是當(dāng)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后發(fā)現(xiàn)很多患者并未出現(xiàn)Ⅱ°AVB，因此以上診斷標(biāo)準(zhǔn)受到質(zhì)疑。

為了探索心房顫動(dòng)合并AVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的臨床研究(國(guó)外報(bào)道較少)。錢秉源等[5]率先對(duì)心房顫動(dòng)合并Ⅱ°AVB提出異議，認(rèn)為僅憑心房顫動(dòng)出現(xiàn)R_R間期或f波下傳QRS的比例來診斷Ⅱ°AVB時(shí)極不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模⒔ㄗh摒棄心房顫動(dòng)合并Ⅱ°AVB的診斷。盧喜烈[6]認(rèn)為摒棄心房顫動(dòng)合并Ⅱ°AVB這一心電圖診斷，顯然是從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，Ⅱ°AVB在竇性心律時(shí)可以經(jīng)常見到，心房顫動(dòng)時(shí)也肯定會(huì)合并，不能因?yàn)樵\斷上的困難而予以否定。劉玉芳等[7]提出心房顫動(dòng)患者心律隨著運(yùn)動(dòng)、飽餐、睡眠呈規(guī)律性變化，提示迷走神經(jīng)張力增高可能造成R_R間期，并提出凡R_R間期≥3s、并在24h內(nèi)多次出現(xiàn)，應(yīng)考慮房室交界區(qū)有傳導(dǎo)障礙。

從本文的分布圖中可見，A組中R_R間期>2.0s及逸搏心律在24小時(shí)的分布，主要出現(xiàn)在23：00～05：00，11：00～14：00這兩個(gè)睡眠休息階段，其他時(shí)間段相對(duì)較少，這是由于睡眠或休息時(shí)迷走神經(jīng)張力增加[8]，f波下傳心室時(shí)在房室交界區(qū)發(fā)生了不同程度的隱匿型傳導(dǎo)，使其在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)一直處于不應(yīng)期，且對(duì)房室結(jié)潛在起搏點(diǎn)產(chǎn)生超速抑制，從而出現(xiàn)長(zhǎng)R_R間期。而在B組中，R_R間期>2.0s不僅出現(xiàn)在睡眠時(shí)，清醒、活動(dòng)等非睡眠時(shí)間亦有發(fā)生，說明與迷走神經(jīng)張力無關(guān)，且B組中大部分患者伴有頭暈甚至?xí)炟尸F(xiàn)象。從DCG中發(fā)現(xiàn)B組中R_R間期>2.0s及逸搏心律出現(xiàn)的頻率明顯高于A組，且R_R間期>3.0s的次數(shù)也明顯增多，最長(zhǎng)出現(xiàn)了長(zhǎng)達(dá)7s的心室靜止，其中心室率<35bpm的逸搏心律的患者也占了一半的比例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文198例心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R_R間期的患者在射頻消融術(shù)后僅有11例為Ⅱ°AVB，即本研究及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均顯示，當(dāng)心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R_R間期患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后發(fā)現(xiàn)大部分患者并未出現(xiàn)Ⅱ°AVB。綜上所述，本文認(rèn)為：DCG檢查時(shí)出現(xiàn)心房顫動(dòng)合并睡眠相關(guān)的長(zhǎng)R_R間期及逸搏心律不一定能診斷心房顫動(dòng)伴Ⅱ°AVB，即診斷心房顫動(dòng)伴Ⅱ°AVB要非常慎重。而出現(xiàn)以下情況時(shí)則需要提示心房顫動(dòng)伴Ⅱ°AVB：(1)R_R間期>2.0s明顯增多(超過25次/24h)并出現(xiàn)R_R間期>3.0s，且與睡眠休息無關(guān)；(2)逸搏心律明顯增多并出現(xiàn)小于35bpm的逸搏心律，且與睡眠休息無關(guān)；(3)出現(xiàn)長(zhǎng)R_R間期及逸搏心律時(shí)伴有頭暈、黑曚甚至?xí)炟尸F(xiàn)象。符合上述條件越多，心房顫動(dòng)伴Ⅱ°AVB的診斷越可靠。

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