熊玉琴，方丁芬，劉耿星，黃曉梅，張麗娟

冠心病(CAD)是威脅人類生命健康的一種常見疾病，近來(lái)發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡年輕化，及早明確本病的診斷具有重要的臨床意義。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是目前公認(rèn)的診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是一項(xiàng)昂貴、有創(chuàng)的檢查，有一定的損傷及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于設(shè)備、人員及技術(shù)的要求較高，一定程度上造成了患者的依從性差，應(yīng)用的范圍較局限。相較之下，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查是一項(xiàng)價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單方便、無(wú)創(chuàng)的檢查，能長(zhǎng)時(shí)間記錄心電信號(hào)而不影響監(jiān)測(cè)對(duì)象的日常生活，是臨床的重要檢測(cè)技術(shù)之一。本研究選取本院臨床擬診為冠心病的患者作為研究對(duì)象，同時(shí)給予十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和CAG檢查，比較分析其診斷結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年01月至2016年11月我院收治的擬診CAD患者255例，男153例，女102例；年齡35～87歲，平均(63.10±9.60)歲；BMI(17.03～31.59)kg/m2，平均(24.10±2.80)kg/m2；糖尿病11例，高血壓59例，高膽固醇血癥50例，糖尿病合并高血壓33例，糖尿病合并高膽固醇血癥14例，高血壓合并高膽固醇血癥44例，同時(shí)患糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥的28例，其他16例，共255例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心肌梗死、心臟瓣膜病、心肌炎、左心室肥厚等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟??；(2)快速性心律失常、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等心電圖明顯異常；(3)藥物或電解質(zhì)等影響致心電圖ST段改變。

1.2 方法：采用美國(guó)MDS公司12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄儀，12導(dǎo)聯(lián)同步記錄24小時(shí)，所有患者在十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查期間保持日?；顒?dòng)。采用Satellite十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)與人工篩查相結(jié)合的方式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。(1)ST段壓低診斷標(biāo)準(zhǔn):基線的ST段位于等電位線上，呈水平或下斜型降低≥1mm；基線的ST段已降低，則測(cè)量時(shí)要減去已降低的幅度；基線的ST段已抬高，則測(cè)量時(shí)要減去已抬高的幅度。J點(diǎn)后80ms作為測(cè)量點(diǎn)，當(dāng)心率>120次/分時(shí)，在J點(diǎn)后50ms。ST段明顯移位持續(xù)時(shí)間≥1min，兩次心肌缺血發(fā)作的時(shí)間間隔至少有1min。(2)心率變異性(HRV):①SDNN:全程正常NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差，其正常值為(141.00±39.00)ms。通常以SDNN≥100ms為正常，<100ms為中度減低，<50ms為明顯減低。②RMSSD:全程相鄰正常NN間期之差的均方根值，正常值為(27.00±12.00)ms。一般以≥25ms為正常，<25ms為異常[1，2]。

CAG由心內(nèi)科醫(yī)師完成造影操作，采用Seldinger技術(shù)穿刺右橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈；用Tig造影導(dǎo)管行左右冠狀動(dòng)脈造影，多角度多軸位投影；采用直徑法估計(jì)患者左右冠狀動(dòng)脈及其大分支等血管的狹窄情況。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈左主干、右冠狀動(dòng)脈、前降支、回旋支及其主要分支中任意一支或一支以上管腔狹窄≥50%為陽(yáng)性，<50%為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。并以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)及一致性檢驗(yàn)(Kappa)評(píng)估十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的符合度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在ST段壓低、SDNN、RMSSD三項(xiàng)指標(biāo)中，ST段壓低、任意2項(xiàng)指標(biāo)為陽(yáng)性及3項(xiàng)指標(biāo)均為陽(yáng)性的診斷試驗(yàn)結(jié)果及其評(píng)價(jià)指標(biāo)分別如表1、表2所示。分析發(fā)現(xiàn)3項(xiàng)指標(biāo)中任意2項(xiàng)異常時(shí)，Kappa值最大，與ST段壓低單一指標(biāo)診斷CAD時(shí)相比有著顯著的升高。

表1 ST段壓低的診斷試驗(yàn)結(jié)果及其評(píng)價(jià)指標(biāo)

表2 指標(biāo)為陽(yáng)性時(shí)的診斷試驗(yàn)結(jié)果及其評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 討論

目前，CAG是公認(rèn)的診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床應(yīng)用中，該檢查需要較高的專業(yè)人才以及昂貴的費(fèi)用，并且有較多的禁忌證和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此其臨床應(yīng)用存在一定的局限性。十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查可連續(xù)記錄24小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的ST段動(dòng)態(tài)的變化，能更敏感地反映患者各種狀態(tài)下不同部位心肌缺血的情況，是檢測(cè)患者日常生活、工作中出現(xiàn)的心肌缺血，特別是無(wú)痛性心肌缺血的唯一方法[3]。其價(jià)格較低，幾乎無(wú)禁忌證，是臨床中診斷CAD的重要檢測(cè)工具之一，具有實(shí)用價(jià)值。但Holter檢查的特異度和靈敏度尚有較大爭(zhēng)議。部分學(xué)者研究認(rèn)為，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)篩查診斷心肌缺血有重要意義，ST段壓低與心肌缺血有明顯相關(guān)性，其敏感度為70%～80%，特異度為65%～75%[4，5]。有些學(xué)者則認(rèn)為，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的敏感度僅為19%，特異度為91%，ST段的變化對(duì)CAD的診斷無(wú)法起到?jīng)Q定作用，對(duì)心血管事件發(fā)生和死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值有限[6，7]。這可能與ST段受年齡等多種因素的影響、樣本量大小以及診斷指標(biāo)的不同等因素有關(guān)。

本研究采用了心肌缺血的公認(rèn)指標(biāo)ST段壓低和2項(xiàng)HRV時(shí)域指標(biāo)，即SDNN及RMSSD。心率變異性是無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)技術(shù)，其分析方法具有簡(jiǎn)便易行、定量、可重復(fù)性、實(shí)用等特點(diǎn)，在臨床中已被廣泛應(yīng)用。HRV指竇性心律在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是反映交感和迷走神經(jīng)張力及其平衡狀態(tài)、定量評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的無(wú)創(chuàng)性方法。SDNN是最常用的HRV參數(shù)之一，主要反映交感與迷走神經(jīng)總的張力大小，可評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總的調(diào)控情況。RMSSD用于反映快速變化成分的大小，是評(píng)估迷走神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)，其降低提示迷走張力降低。目前研究認(rèn)為HRV的降低是心肌梗死后死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8，9]。冠心病者心肌缺血、缺氧，刺激心室壁機(jī)械、化學(xué)感受器，引起自主神經(jīng)功能受損，迷走神經(jīng)張力降低。另外，冠狀動(dòng)脈供血不足引起內(nèi)皮功能障礙以及血管舒縮失調(diào)導(dǎo)致心率變異性下降。ST段壓低與SDNN、RMSSD反映了冠心病不同的病理機(jī)制，從而在冠心病診斷中起到互補(bǔ)的作用，提高冠心病診斷的準(zhǔn)確性。

HRV反應(yīng)心血管自主神經(jīng)功能狀況，故凡是能影響心臟自主神經(jīng)功能的因素都可以引起HRV的改變，如環(huán)境污染、性別、年齡、日?；顒?dòng)強(qiáng)度、生理及心理因素、吸煙、肥胖、藥物干擾、基礎(chǔ)疾病等[10]。本次研究選取的患者年齡、性別、吸煙史、BMI、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓病等既往病史均無(wú)明顯差異，排除了這些引起的干擾。但日?；顒?dòng)強(qiáng)度、心理因素等因素?zé)o法排除。因此，3項(xiàng)指標(biāo)都異常，即自主神經(jīng)功能異常的診斷比重更高時(shí)，其敏感度反而下降，影響了對(duì)于CAD的判斷。

綜上所述，ST段壓低聯(lián)合HRV指標(biāo)SDNN、RMSSD后，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)CAD的診斷特異度、敏感度、準(zhǔn)確性提高，與CAG診斷CAD的一致結(jié)果性增加，在CAD診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，為目前較理想的診斷冠心病的非創(chuàng)傷性檢查方法之一，在無(wú)法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的醫(yī)基層院中，利用十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，可大大提高冠心病診斷的準(zhǔn)確率。

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