劉小利，陳益丹，舒勤奮，蔡 苗

體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)通常定義為患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長(zhǎng)時(shí)間站立出現(xiàn)血壓突然下降，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，而心率保持不變，同時(shí)伴有頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認(rèn)知功能障礙、心悸、等低灌注癥狀[1]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，約1/3的老年人患有體位性低血壓，大大增加了其發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由于體位性低血壓的病因機(jī)制尚不明確,因此目前臨床上對(duì)于體位性低血壓還缺少特異、有效的治療方法。為了提高本病的臨床療效，本研究共選取100例患者，分別進(jìn)行中醫(yī)針灸及傳統(tǒng)藥物治療，并觀察比較療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年12月就診于我院的體位性低血壓患者100例，按照就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組和對(duì)照組，各50例。所有患者均進(jìn)行詢問病史、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頭顱MRI等檢查。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有調(diào)查對(duì)象都簽署了書面知情同意書。觀察組和對(duì)照組各50例，其中男65例，女35例；年齡45～80歲，平均(61.38±4.65)歲，患者的立位血壓平均值為(98.11±9.51)/(64.01±5.26)mmHg，臥位血壓平均值為(131.22±12.43)/(70.12±9.36)mmHg。兩組患者在性別、年齡、血壓方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)符合體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(3)近2周內(nèi)無系統(tǒng)的使用皮質(zhì)類固醇及影響自主神經(jīng)活性的藥物，1周內(nèi)無外用此類藥物病史；(4)患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于有效循環(huán)血量減少，如外傷后失血、失液所致的血容量絕對(duì)不足，或使用血管擴(kuò)張劑等藥物后血液重新分配所致血容量相對(duì)不足所致的低血壓；(2)由于血液透析、手術(shù)后、心血管疾病后期、病毒感染、休克性或其它原因所致的低血壓；(3)不能堅(jiān)持針灸治療者；(4)有嚴(yán)重內(nèi)分泌、心腦血管、血液、肝腎等系統(tǒng)疾病以及免疫功能低者；(5)存在嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄或發(fā)育異常，如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等，致雙上肢血壓相差大于10mmHg；(6)孕婦及哺乳期婦女。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；(2)資料不全者影響療效或安全性判斷者；(3)治療過程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能堅(jiān)持治療者；(4)治療過程中患者不愿意繼續(xù)接受試驗(yàn)者。所有剔除病例均在病例報(bào)告表中說明剔除原因。

1.2 方法：觀察組：取主穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)(雙)、足三里(雙)，配穴：脾俞(雙)、腎俞(雙)、心俞(雙)等。操作：患者先取仰臥位，穴位局部常規(guī)消毒后，采用0.30mm×50mm環(huán)球牌一次性無菌針灸針，各穴位行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，得氣后在主穴行溫針灸治療，即用約2cm的艾段插在針柄上點(diǎn)燃，1壯，留針20min。主穴起針后囑患者俯臥，脾俞、腎俞、心俞進(jìn)針后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針10min，隔日治療一次，逢周末休息，十次為一療程，共治療三個(gè)療程。對(duì)照組：穿統(tǒng)一品牌的醫(yī)用彈力襪，每日至少6h。每日清晨口服鹽酸米多君片2.5mg(生產(chǎn)企業(yè)：奈科明有限公司；鋁箔包裝，每盒10片)。根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性可適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量。療程：30天。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)治療前后臥立位血壓：觀察針灸或給藥患者的癥狀及身體各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，詳細(xì)記錄。每個(gè)療程結(jié)束后，患者均需測(cè)量臥立位血壓。(2)安全性指標(biāo)：詳細(xì)記錄試驗(yàn)過程中的不良事件及處理，針灸不良事件包括暈針、出血、燙傷、針刺痛等。穿彈力襪及口服藥物的不良事件有皮疹、臥位高血壓、尿失禁、尿潴留等。同時(shí)治療前后均需檢測(cè)患者的血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能等。(3)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)植物神經(jīng)學(xué)會(huì)制定的體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為：患者由臥位變?yōu)榱⑽?分鐘內(nèi)或長(zhǎng)時(shí)間站立出現(xiàn)血壓SBP下降<20mmHg或DBP下降<10mmHg，并且不出現(xiàn)低灌注的臨床表現(xiàn)或癥狀較輕。治療無效的標(biāo)準(zhǔn)為：患者由臥位變立位3分鐘內(nèi)或長(zhǎng)時(shí)間站立出現(xiàn)SBP下降>20mmHg或DBP下降>10mmHg,并出現(xiàn)低灌注的臨床表現(xiàn)。

2 結(jié)果

治療期間觀察組共脫落病例4例，實(shí)際完成46例。脫落原因：3例患者因個(gè)人原因，不能堅(jiān)持完成3個(gè)療程，脫落失訪；1例患者因艾灸過程中局部有燙傷，未能繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)照組共脫落病例9例，實(shí)際完成41例。脫落原因：4例患者不能耐受下肢醫(yī)用彈力襪，出現(xiàn)局部皮疹，5例患者因出現(xiàn)較嚴(yán)重的藥物副作用停止治療。

2.1 兩組患者臨床療效比較：觀察組46例，有效38例，無效8例，有效率82.61%。對(duì)照組41例，有效26例，無效15例，有效率63.41%。觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后臥立位血壓差比較：比較兩組患者治療前臥立位血壓差，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后臥立位血壓差均較治療前降低(P<0.05),但觀察組降低的更顯著。兩組治療前后差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示觀察組改善體位性低血壓優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

注：與本組治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組治療前后差值比較#P<0.05

2.3 安全性及依從性評(píng)價(jià)：觀察組50例患者中有1例艾灸過程中出現(xiàn)皮膚局部燙傷(不良反應(yīng)率2%)，予碘伏消毒，約1周后愈合；對(duì)照組中4例患者因穿彈力襪致下肢皮疹，予停止穿彈力襪，皮疹逐漸消退，2例患者服藥過程中出現(xiàn)排尿障礙，3例患者出現(xiàn)臥位血壓增高，并伴有顏面部發(fā)脹感(不良反應(yīng)率18%)，停藥后癥狀逐漸改善。對(duì)照組50例患者，因藥物副作用及彈力襪不耐受等原因，試驗(yàn)過程中有9例患者脫落，實(shí)際完成41例，依從性僅為82.00%。

3 討論

體位性低血壓是由人體自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的血管收縮反應(yīng)不完全引起的疾病,具有高度的年齡依賴性。國(guó)外流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，中年人群患病率為5%～11%，老年人高達(dá)30%以上[3]。臨床上有很多疾病容易導(dǎo)致體位性低血壓的發(fā)生，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)的一些慢性退行性或變性疾病中更常見，如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、脊髓病變、周圍神經(jīng)病等，其主要的臨床表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、意識(shí)減弱、視力模糊、認(rèn)識(shí)功能障礙等，常伴有暈厥、跌倒等現(xiàn)象。

從西醫(yī)角度分析，體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制主要集中在4個(gè)方面:有效循環(huán)血量減少、心血管反應(yīng)性降低、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、舒血管因子的釋放增多等均可引起周圍血管擴(kuò)張而致體位性低血壓[4]。目前臨床應(yīng)用治療體位性低血壓的藥物主要有氟氫可的松和a腎上腺素受體激動(dòng)劑米多君等[5]，但由于這2種藥物副作用極大，很少有患者能夠長(zhǎng)期耐受，所以常效果不佳。目前多推薦患者穿彈力襪及注意一些生活細(xì)節(jié)等康復(fù)鍛煉方式為主，但往往收效甚微。在中醫(yī)范疇，體位性低血壓的病因主要是由于患者久病致虛、精血不足氣陰兩虛、思勞過度等引發(fā)的病癥。根據(jù)中醫(yī)針灸治療的理論，治療

此病主要應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行溫補(bǔ)氣血、升陽舉陷、疏調(diào)臟腑等，以提高自身免疫力及腦供血供氧功能。

目前報(bào)道治療低血壓的相關(guān)研究有采用針刺體針穴[6],主要穴位有內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、印堂、風(fēng)池、百會(huì)、神闕、太淵、懸鐘、陽陵泉、關(guān)元、四神聰?shù)妊?。在?shí)驗(yàn)研究方面：已知有劉建濱等[7]人觀察到電針低血壓大鼠的人中穴能引起升壓作用。李嘉等[8]發(fā)現(xiàn)電針刺激大鼠和貓的腓淺神經(jīng)和正中神經(jīng)能引起明顯的升壓作用，同時(shí)觀察到刺激足三里、曲池、豐隆、內(nèi)關(guān)四穴均可產(chǎn)生升壓作用。但這些研究結(jié)果尚未引起臨床醫(yī)師的深入思考,故未發(fā)揮其指導(dǎo)臨床的作用。臨床方面，近幾年僅潘曉菲等[9]2012年報(bào)道了溫針灸“百會(huì)”、“內(nèi)關(guān)”、“足三里”穴成功治療體位性低血壓的個(gè)案報(bào)道。

本次研究中，觀察組患者的治療有效率為82.61%,對(duì)照組患者的治療有效率為63.41%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者經(jīng)過治療后，立位收縮壓較治療前明顯增高，且暈厥、跌倒等低灌注現(xiàn)象明顯改善；但對(duì)照組治療后立位收縮壓較前升高不明顯，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究結(jié)果表明，中醫(yī)針灸療法可以提高患者的立位收縮壓水平，減少臥立位血壓的差異，并減輕患者暈厥癥狀，且無明顯副作用，較藥物治療有更高的實(shí)用性。但本研究具有一定的局限性，首先樣本量偏小，其次觀察周期較短。在今后的治療中，筆者將進(jìn)一步做大樣本、長(zhǎng)期的臨床療效觀察。

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