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(綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

復發(fā)性髕骨脫位涉及多種解剖和病理上的因素，包括內側支持帶松弛、外側支持帶緊張、股骨外髁發(fā)育異常及髕骨發(fā)育異常等。手術是治療復發(fā)性髕骨不穩(wěn)的主要方式，臨床報道的術式眾多，如內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)、脛骨結節(jié)移位術、錨釘-可吸收釘固定等，單一手術難以取得理想的效果[1-3]。國內相關報道指出，MPFL在阻止髕骨脫位中發(fā)揮50%～60%的作用，但單純MPFL重建尚難以完全糾正骨性力線異常，尤其對于下肢伸膝力線不佳的患者往往需要進行聯(lián)合骨性手術[4-5]。因此，多數(shù)學者認為單一術式難以糾正髕股關節(jié)復雜的解剖及生物力學異常，多建議實施聯(lián)合手術治療[6-8]。一般多主張聯(lián)合兩種術式治療，如李貝等[9]建議外側支持帶囊外松解結合髕股內側支持帶重建治療；李思鴻等[10]認為自體半腱肌腱MPFL聯(lián)合Fulkerson截骨治療復發(fā)性髕骨脫位效果較滿意。而目前臨床關于多種術式聯(lián)合治療復發(fā)性髕骨不穩(wěn)的報道并不多見，僅王友[11]報道了外側松解+脛骨結節(jié)內移+MPFL重建術治療可取得滿意效果，但其評價指標僅為Lysholm評分、髕骨傾斜角等，仍需進一步充實。2012年4月至2016年9月我科采用MPFL重建+脛骨結節(jié)內移+遠端移位術的綜合手術治療復發(fā)性髕骨不穩(wěn)取得了良好的療效，現(xiàn)將取得隨訪的60例患者的治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年4月至2016年9月四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科收治的60例(60膝)復發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者的臨床資料，因膝關節(jié)疼痛無力、腫脹、下蹲困難、打軟腿、上下樓梯不穩(wěn)、易跌倒等表現(xiàn)入院就診；存在不同程度股四頭肌萎縮，均伴有膝外傷病史；行保守治療效果不佳，髕骨恐懼試驗及髕骨傾斜試驗陽性(圖1a)；脛骨結節(jié)-滑車間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)大于20 mm(圖1b)；無膝關節(jié)畸形、關節(jié)韌帶損傷以及脛股關節(jié)退變；入院均給予膝關節(jié)鏡、下肢X射線片、CT、MRI檢查，且影像學資料、病歷資料及隨訪資料完整。其中男37例，女23例，年齡20～49歲，平均(30.22±8.41)歲，病程3個月至4年，平均(1.53±0.27)年，髕骨脫位次數(shù)2～8次，平均(4.39±2.03)次，病變位置：左膝33例、右膝27例。

a:髕骨恐懼試驗陽性示例;b:TT-TG大于20 mm(兩虛線間距)

1.2 治療方法

手術治療方案為MPFL重建+脛骨結節(jié)內移+遠端移位術。腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后患者取仰臥位，術野消毒鋪巾。治療流程如下：①關節(jié)鏡檢查。常規(guī)行膝關節(jié)鏡檢查，評估髕股關節(jié)對合關系、軟骨磨損情況及內外側支持帶張力以便術中進行關節(jié)腔清理、修整軟骨磨損面等。②外側結構松解(關節(jié)囊全層松解)。在膝關節(jié)鏡輔助下，從髕上囊至膝關節(jié)線以等離子刀做切口，使近端股外側肌肌纖維、遠端皮下脂肪合適暴露。③取自體半腱肌腱。將自體半腱肌肌腱取下后固定于操作臺，修整并對肌腱兩端編織縫合(采用2號愛惜邦縫線)處理；并于髕骨內上角、內緣中點經皮向髕骨外側緣鉆入2枚定位克氏針，床旁C型臂檢查，克氏針位于髕骨內并垂直于縱軸，以克氏針為引導，鉆2個4.0 mm直徑骨隧道。將制作好的肌腱以牽引線牽引，由髕骨上隧道內側穿入，髕骨下隧道內側穿出，尾端對齊。然后在股骨遠端內后方做一縱行切口(3.0 cm)，使股骨內上髁、收肌結節(jié)顯露。④重建MPFL(雙束)。于股骨內上髁、髕骨內緣、收肌結節(jié)處做深筋膜隧道(直徑6 mm)，經隧道將編制好的肌腱拉入股骨內上髁與收肌結節(jié)處的切口；重建MPFL的髕骨止點選擇為髕骨內上角、內緣中點，股骨止點選擇為股骨內上髁、收肌結節(jié)之間，由股骨止點向股骨前上外側置入克氏針，并以4.5 mm空心鉆鉆通，要求肌腱在屈伸膝關節(jié)時基本等長，重建肌腱做縫線處理，并以6.0 mm×25 mm可吸收擠壓釘固定股骨內側隧道口。⑤行脛骨結節(jié)截骨(Fulkerson手術)。選取脛骨結節(jié)、髕韌帶為中心點，縱行做切口(約10 cm)，脛骨結節(jié)、髕韌帶、鵝足腱等良好暴露；小擺鋸鋸掉髕韌帶脛骨結節(jié)止點，并依次向遠端及遠端斜向內側鋸斷，此時可構成三角形的脛骨結節(jié)截骨塊，并于該截骨塊內側再做1個三角形截骨塊。⑥向內、向遠端移位。依據(jù)術前觀察結果和計劃對脛骨結節(jié)內移做內移處理，直到關節(jié)鏡下觀察到主動、被動屈膝過程中髕骨運行軌跡、Q角正常；然后將脛骨結節(jié)向遠端移位(以牽引髕骨下移)；關節(jié)鏡下檢查脛骨結節(jié)移位的位置滿意后，脛骨結節(jié)以2～3根的螺釘通過預先鉆好的孔固定，并再次確認髕骨滑動軌跡，確認無誤后沖洗傷口，逐層縫合，無菌輔料包扎。

1.3 觀察指標及隨訪

60例患者中，58例患者術后均至少隨訪1年(另2例因外出工作而失訪)，隨訪截止至2017年10月31日，分析其術前、術后末次隨訪觀察指標結果。①術后物理學指標：包括髕骨傾斜試驗(傾斜低于15°為陽性)、恐懼試驗(當髕骨近于半脫位時，患者即收縮股四頭肌使髕骨復位為陽性)、Q角(正常男性10°～15°，女性12°～18°)等；②影像學檢查指標：膝關節(jié)正側位、髕骨軸位X射線片、CT測量髕股適合角、髕骨外移度及外側髕骨角，并進行TT-TG測量(>20 mm為異常)；③膝關節(jié)功能評價：采用Lysholm評分[12]、Kujala評分[13]評估；其中Lysholm評分包括膝關節(jié)疼痛(25分)、 不安定度(25分) 、閉鎖感(15分)、腫脹度(10分)、 跛行(5分)、 樓梯攀爬(10分)、 蹲姿(5分)、使用支撐物(5分)，分數(shù)越高功能越好；Kujala評分包括跛行、樓梯攀爬、 蹲、跑、跳躍、疼痛、腫脹、屈曲缺陷等項目，采用0～5分等級評分，分數(shù)越高功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 物理學指標評估結果

58例患者術后隨訪復查顯示恐懼試驗均為陰性、髕骨傾斜試驗對稱，Q角恢復正常，屈伸活動、運動能力均較術前有明顯改善，僅3例上下樓梯時有自覺髕骨關節(jié)摩擦感，但不影響日?；顒?；隨訪期間未發(fā)生骨折、髕骨再脫位，所有患者髕骨軸位X射線片、CT顯示髕股關節(jié)對位良好。

2.2 影像學檢查指標評估結果

與術前相比，58例患者術后末次隨訪髕股適合角、髕骨外移度、外側髕骨角均顯著降低，TT-TG顯著縮小，且均恢復到正常范圍，手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 膝關節(jié)功能評價結果

58例患者術后末次隨訪Lysholm評分、Kujala評分顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 術前、末次隨訪影像學檢查指標評估結果)

表2 術前、末次隨訪膝關節(jié)功能評價結果分，n=58)

2.4 典型病例

患者，男，22歲，以“跳遠時扭傷膝關節(jié)致疼痛、腫脹、活動困難2 d”主訴入院；既往曾有3次類似扭傷經歷，均經當?shù)蒯t(yī)院保守治療后好轉。每次受傷時均有髕骨“錯位”的感覺。查體：膝關節(jié)明顯腫脹，浮髕試驗、恐懼實驗均為陽性，髕骨內側壓痛陽性，Q角17°，TT-TG 23 mm。行MPFL重建+脛骨結節(jié)內移+遠端移位術治療，MPFL重建過程中關節(jié)鏡下可見形成外側支持帶纖維攣縮帶，髕骨軌跡向外側偏離，給予適度松解纖維攣縮帶至深筋膜，松解范圍距髕骨上、下極1 cm左右；術中脛骨結節(jié)內移及抬高位置滿意，予螺釘牢固固定?；颊咝g后第2天開始主動屈膝鍛煉，4周內膝關節(jié)主動屈曲活動度不超過90°，5周膝關節(jié)主動屈曲活動度不超過120°，8周后膝關節(jié)活動度恢復正常。術后隨訪2年，髕骨無脫位且膝關節(jié)屈伸活動恢復正常(圖2a～j)。

3 討論

復發(fā)性髕骨不穩(wěn)一般表現(xiàn)為脫位，即患者屈膝時可偶然發(fā)生外側脫位，隨后可自行復位并仍可屈膝，其發(fā)生主要與髕骨或股骨髁發(fā)育不全、內側支持帶松弛、髕骨內外側結構不平衡等有關[14-15]。復發(fā)性髕骨不穩(wěn)在臨床較常見，雖然其癥狀并不嚴重，但長期持續(xù)膝前不穩(wěn)狀態(tài)可造成髕股關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，并易造成患者突發(fā)性跌倒，對其正常活動造成明顯干擾[16]。由于髕骨脫位原因的復雜性，單一術式難以糾正髕骨不穩(wěn)，近年來復發(fā)性髕骨不穩(wěn)的臨床治療日益引起人們重視[17]。

a、b：術前膝關節(jié)鏡檢查，分別顯示髕骨、股骨外髁軟骨陳舊性損傷；c、d：術前、術中重建MPFL后X射線；e、f：分別為膝關節(jié)鏡下術前、與術后屈膝30°髕股關節(jié)匹配情況，可見術后關節(jié)匹配良好；g、h：術后X射線顯示站立、屈膝時高位髕骨糾正；i：術后1年X射線顯示截骨瓣愈合良好；患者膝關節(jié)屈曲度正常；j：術后重建MPFL切口、股骨隧道切口、切取腱肌切口吻合情況

圖2典型病例資料

我院對58例復發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者實施MPFL重建+脛骨結節(jié)內移+遠端移位術治療，通過對比分析術前、術后末次隨訪物理學指標、影像學檢查指標及膝關節(jié)功能評價本次治療效果。物理學指標方面，58例患者術后隨訪顯示恐懼試驗均為陰性、髕骨傾斜試驗對稱，Q角恢復正常；屈伸活動、運動能力均較術前有明顯改善，未發(fā)生骨折、髕骨再脫位，影像學顯示髕股關節(jié)對位良好。其中，膝關節(jié)Q角的存在是影響髕骨在屈伸過程中外移的重要因素，Q角越大，髕骨脫位的風險就越高。任何使Q角增大的因素都可造成復發(fā)性髕骨不穩(wěn)，因此糾正Q角大小十分必要[18]。對此臨床處理方法不盡相同，肇剛等[19]單純采用腘繩肌腱移植包埋法重建內側髕股韌帶處理；張揚等[20]則單純采用脛骨結節(jié)內移術處理；而張其川等[21]通過將二者處理方式聯(lián)合應用，明顯改善了Q角。本研究主要通過MPFL重建、脛骨結節(jié)內移來平衡髕骨內外側軟組織、改變髕韌帶走向、改善髕骨滑車異常結構及阻止髕骨向外脫位，從而實現(xiàn)改善Q角的目的，同時可恢復膝正常解剖結構及力學平衡。這與國外學者Sugimoto等[22]的分析一致，且該研究還認為此種方法有助于患者滑車神經重構。MPFL重建的目的就是重新建立腱性連接，模擬正常MPFL，其對于實現(xiàn)髕骨內外側平衡具有重要作用，在臨床得到廣泛認可[23-24]，但其難以糾正骨性結構異常，尤其是伴有下肢力線異常、Q角及TT-TG明顯增大時，需要聯(lián)合脛骨結節(jié)轉移術等骨性手術來改變髕韌帶走向，恢復正常的Q角及TT-TG，從而恢復髕股關節(jié)正常運動軌跡，維持髕骨穩(wěn)定[25]。王業(yè)鑫等[26]認為在復發(fā)性髕骨不穩(wěn)尤其是伴高位髕骨患者的治療過程中，脛骨結節(jié)移位術操作簡單，不僅可糾正力線，還可調整髕股關節(jié)間的習慣性對應關系，減少原病灶軟骨的反復摩擦，有效緩解膝關節(jié)彌漫性疼痛及軟骨的進一步磨損。本研究58例患者隨訪期間未發(fā)生髕骨骨折、脫位，僅3例上下樓梯時有自覺髕骨關節(jié)摩擦感，主要原因為髕骨側選擇4.0 mm骨隧道一般不會出現(xiàn)髕骨骨折；術中切取同側半腱肌與截骨切口盡量遠離，取腱切口盡量較短，可避免出現(xiàn)切口問題；亦證實了脛骨結節(jié)內移具有改善患者預后的優(yōu)勢。

影像學及膝功能評價方面，與術前相比，本組58例患者術后末次隨訪髕股適合角、髕骨外移度、外側髕骨角均顯著降低，TT-TG顯著縮小，差異有顯著性，且均恢復到正常范圍。此結果在很大程度上是術中行髕骨外側支持帶松解、行脛骨結節(jié)截骨等的效果，與孫忠良等[27]的觀點一致。同時，本組58例患者術后末次隨訪Lysholm評分、Kujala評分顯著高于術前，表明MPFL重建+脛骨結節(jié)內移+遠端移位術治療復發(fā)性髕骨不穩(wěn)的臨床效果滿意，對患者的臨床緩解癥狀和恢復膝關節(jié)功能有重要作用，與阮文輝等[28]的報道相符。因此，我們認為MPFL重建+脛骨結節(jié)內移+遠端移位術等綜合手術具有推廣應用價值，但考慮到未成年人涉及骨骺未閉合的問題，尤其是行脛骨結節(jié)移位可能影響其軟骨板的發(fā)育，甚至導致膝后翻畸形，因此，此手術方案不適用于未成年患者。

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