代平， 歐光乾， 劉勇， 何其舟， 楊彬， 張艷麗

肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]，囊腔類肺癌是一種不典型肺癌，在臨床上已越來越多地被檢出和經(jīng)病理證實。此類肺癌成因復雜、名稱混亂，是目前臨床研究的熱點問題之一。根據(jù)早期肺癌國家篩查計劃(I-ELCAP)的相關報道，CT上表現(xiàn)為含囊腔肺癌的發(fā)病率為3.6%[2]。由于其影像征象不典型，容易與薄壁空洞性肺結核相混淆，但目前國內外相關文獻報道較少。筆者通過對比分析薄壁空洞性肺結核與囊腔類肺癌的MSCT表現(xiàn)，旨在提高此類病變的診斷準確性。

材料與方法

1.一般資料

將2011-2017年本院28例薄壁囊腔類肺癌(腺癌27例，鱗癌1例)和30例薄壁空洞性肺結核患者納入研究。其中，肺癌患者均經(jīng)手術病理證實，肺結核患者經(jīng)手術病理證實(6例)或臨床痰涂片檢查陽性(24例)而明確診斷。納入標準：①含氣腔隙最大徑>0.5 cm；②薄壁，將壁厚<4 mm定義為薄壁囊腔或薄壁空洞；③結核組中以薄壁空洞性病變?yōu)橹饕狢T征象。肺癌組患者的主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰10例，胸痛5例，痰中帶血2例，無臨床癥狀、因體檢而發(fā)現(xiàn)11例。結核組患者的主要臨床表現(xiàn)：咳嗽9例，低熱、盜汗12例，胸痛9例。

2.檢查方法

使用Siemens Sensation 16排螺旋CT機和Siemens Somation Definition雙源CT機行胸部CT掃描?；颊呷⊙雠P位，于呼氣末屏氣掃描，掃描范圍自胸腔入口至肺底部，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間隔5 mm；130 kV、120 mA、螺距1.2(16排CT)或120 kV、管電流采用自適用調控技術、螺距0.9(雙源CT)。增強掃描采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘海醇(350 mg I/mL)，總量80 mL，流率3 mL/s，于注射后20～25 s、70～90 s分別行肺動脈和肺靜脈期增強掃描。圖像觀察條件：肺窗的窗寬1200 HU、窗位-600 HU，縱隔窗的窗寬350 HU、窗位40 HU，必要時根據(jù)病灶情況采取合適的調窗技術。

3.圖像后處理

所有圖像均傳輸至后處理工作站進行觀察、重建和測量。常規(guī)采用1.0 mm層厚進行薄層重建。采用多平面重組(multiple planes reformation，MPR)、容積重建(volume rendering，VR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等后處理技術進行圖像重組。

4.圖像分析

由2位主治醫(yī)師對圖像進行獨立閱片分析，觀察病灶的位置、數(shù)目、大小、形狀(圓形或類圓形、不規(guī)則形)、密度和邊緣(分葉、短毛刺、長毛刺、尖角、棘狀突起)、瘤-肺界面(清楚光整、清楚毛糙、模糊)、含氣腔隙的形態(tài)特點(數(shù)量、大小、壁厚、壁的光整度)、含氣腔隙內部結構(壁結節(jié)、分隔、血管穿行)、鄰近結構(胸膜粘連、胸膜凹陷、血管改變、衛(wèi)星灶)、病灶與支氣管的關系以及病灶的動態(tài)變化情況等，意見不一致時經(jīng)討論達成一致意見。

參照Mascalchi等[3]對含氣腔隙與結節(jié)關系的形態(tài)學分型：Ⅰ型為結節(jié)或腫塊位于腔外；Ⅱ型為結節(jié)或腫塊位于腔內；Ⅲ型為含氣腔隙呈環(huán)形增厚；Ⅳ型為多發(fā)含氣腔隙與結節(jié)混合分布。

5.統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組間計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間MSCT征象比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組的臨床資料

肺癌組(19/9)與結核組(20/10)男女比例的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺癌組患者年齡43～87歲，平均(60.36±13.55)歲，結核組患者年齡21～73歲，平均(44.07±16.82)歲，肺癌組患者的年齡高于結核組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.兩組MSCT征象對比分析

兩組的CT征象中定量資料的分析見表1。肺癌組的病灶大小、含氣腔隙大小與結核組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結核組中含氣腔隙的壁厚度大于肺癌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組CT征象定量資料的對比分析

兩組MSCT征象中定性資料及統(tǒng)計分析結果見表2。肺癌組的CT征象中病變位于中下肺、磨玻璃征(圖1)、分葉征(圖2)、短毛刺征、清楚毛糙的界面、多囊(圖2、3)、內壁不光整(圖2)、分隔(圖2、3)、壁結節(jié)(圖2)、血管穿行、血管集束征、胸膜凹陷征(圖4)、結節(jié)與囊腔關系的形態(tài)學分型Ⅳ型(圖4)及蜂窩征(圖2)的占比高于結核組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；結核組中病變位于上肺(圖5、6)、長毛刺(圖5)、尖角征、單囊(圖5、6)、內壁光整(圖5、6)、衛(wèi)星灶(圖5、6)和形態(tài)學分型Ⅲ型(圖5、6)的占比高于肺癌組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組中棘狀突起、病灶形態(tài)、清楚光整的界面、模糊的界面、胸膜粘連及Ⅰ、Ⅱ型形態(tài)學分型的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病例MSCT征象比較 (例)

注：括號內為構成比。#采用χ2檢驗；a采用Fisher精確概率法。

3.CT動態(tài)隨訪

肺癌組1例表現(xiàn)為磨玻璃結節(jié)的患者，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)結節(jié)增大并出現(xiàn)囊腔改變，囊腔內見分隔；1例10個月后隨訪，發(fā)現(xiàn)囊腔增大，囊壁不均勻增厚，壁結節(jié)明顯增大；3例動態(tài)隨訪顯示囊腔縮小、病灶內實性成分增多(圖7)；1例34個月后復查，顯示病灶由磨玻璃樣病變進展為實性結節(jié)、囊腔縮小。結核組隨訪， 有4例抗結核規(guī)律治療后空洞縮小(圖8)。

討 論

1.病理機制

薄壁囊腔類肺癌與薄壁空洞性肺結核在CT圖像上均表現(xiàn)為含氣透亮影，但其病理機制具有爭議，容易將空洞和囊腔混淆。囊腔類肺癌主要包括3種類型：大泡型、囊腔型和含囊腔型[4]。在CT圖像上表現(xiàn)為含氣透亮影的主要是囊腔，主要的病理基礎有3點：①在肺大泡基礎上繼發(fā)的肺癌；②腫瘤起源于薄壁囊腔樣表現(xiàn)的囊壁上；③肺癌繼發(fā)薄壁囊腔，可能的機制為腫瘤侵犯導致氣道狹窄的單向閥阻塞效應[5-9]。而肺結核的含氣腔隙主要是空洞，薄壁空洞主要見于慢性期或治療好轉過程中，干酪樣病變液化壞死經(jīng)支氣管排出后形成空洞。

2.臨床資料的診斷價值

本研究中結核組患者的年齡比肺癌組小(P<0.05)，因此年齡對于兩者鑒別有參考價值。本研究中結核病灶多位于上葉尖后段和下葉背段，與其好發(fā)部位一致，可多發(fā)，且臨床上患者常有結核中毒癥狀，與肺癌較容易鑒別。

3.MSCT征象對比分析

形態(tài)學對比：結核組中病灶的形態(tài)多為Ⅲ型(86.7%)，出現(xiàn)的比例明顯高于肺癌組；而肺癌病灶的形態(tài)學分型以Ⅲ型和Ⅳ型多見，但僅Ⅳ型的比例與肺癌組間差異有統(tǒng)計學意義，主要原因是肺癌囊腔內常有分隔，即以Ⅳ型多見，而結核腔內未見分隔，故以Ⅲ型多見。

含氣腔隙大小、壁厚度的對比：兩組中病灶大小和含氣腔隙大小的差異無統(tǒng)計學意義。盡管本組選取的是薄壁空洞性肺結核，但結核組病灶的壁厚度仍大于肺癌組，分別為(0.22±0.93)cm 和(0.16±0.12)cm，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？赡艿脑蚴莾烧卟±頇C制不同，肺結核的空洞壁由干酪樣組織、肉芽組織和纖維組織組成[10]，而肺癌組的薄壁與囊腔形成機制有關。

內壁及內部特征對比：肺癌的囊腔壁不規(guī)則、不光整、有壁結節(jié)，多伴有腔內分隔及血管穿行，這些表現(xiàn)的病理基礎可能與腫瘤的生長方式和囊腔形成機制有關[11-12]。多房囊腔、囊腔壁不均勻增厚、腔內分隔、壁結節(jié)或血管穿行使肺癌病灶在CT上表現(xiàn)為蜂窩狀或花環(huán)狀的特殊征象?！胺涓C征”是囊腔類肺癌的一種特征性表現(xiàn)，文獻鮮有報道。結核性空洞內壁多光整、無分隔，有時可有壁結節(jié)，但多為未壞死的纖維索條或血管成分[13]。本研究中兩組病變的CT表現(xiàn)與文獻報道相符，尤其是肺癌組中內壁不光整(96.4%)、有分隔(67.9%)和蜂窩征(39.3%)的出現(xiàn)比例明顯高于結核組，結核組的內壁光整的出現(xiàn)比例(90.0%)明顯高于肺癌組，這些征象在兩組間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

邊緣及周圍結構相關征象的對比：典型肺癌有分葉征、短毛刺征，空洞型結核可有長毛刺征，本研究結果與文獻報道基本一致[14]，說明囊腔類肺癌與薄壁空洞性肺結核也有典型肺癌或肺結核的特點。血管集束征和胸膜凹陷征是肺癌的常見征象[11,15]，本研究中肺癌組內血管集束征(28.6%)和胸膜凹陷征(46.4%)的出現(xiàn)比例高于結核組，與文獻報道的結果基本一致。肺結核常有衛(wèi)星灶形成，本研究中結核組衛(wèi)星灶的出現(xiàn)比例非常高(90%)，而肺癌組無1例出現(xiàn)衛(wèi)星灶，說明衛(wèi)星灶在兩者的鑒別診斷中具有重要價值。

圖1 右肺下葉原位腺癌。CT顯示病灶為薄壁囊腔，邊緣可見環(huán)形磨玻璃影(形態(tài)學Ⅲ型)。 圖2 右肺下葉腺癌。CT顯示病灶內可見多發(fā)囊腔和腔內分隔，壁厚薄不均，可見壁結節(jié)、分葉征和蜂窩征。圖3 右肺下葉原位腺癌。a) 橫軸面CT示病灶為單囊，結節(jié)位于囊腔外(形態(tài)學Ⅰ型)，囊腔內有分隔； b) 病理片鏡下示肺泡壁結構局部塌陷，肺泡腔囊性擴張，部分腫瘤細胞呈乳頭狀生長突向囊壁(×40，HE)。

圖4 左肺上葉腺癌。CT顯示囊腔與磨玻璃、實性密度混合分布，可見腔內分隔和胸膜凹陷征。 圖5 左肺上葉空洞性肺結核。a) 橫軸面CT示左肺上葉薄壁空洞，內壁結節(jié)，周圍衛(wèi)星灶，鄰近胸膜粘連； b) 矢狀面CT示左肺上葉薄壁空洞，邊緣可見長毛刺，鄰近有衛(wèi)星灶； c) 病理片鏡下示術后鏡下病理示肺組織結構破壞，空洞形成，空洞內有漂浮的干酪樣壞死物，空洞壁有大量上皮樣細胞及較多Langerhans巨細胞(×40，HE)。

磨玻璃征的對比：肺癌周圍可有磨玻璃征，值得注意的是本組有12例磨玻璃征出現(xiàn)在含氣囊腔周圍，可能的原因是早期肺癌沿著肺泡壁伏壁生長，肺泡腔未閉塞，小的含氣腔隙存留為空泡[16]，由于氣道狹窄引起的活瓣阻塞效應，含氣腔隙增大形成囊腔，隨著腔內壓力增大，囊腔越來越大，進一步發(fā)展，病灶內實性成分增多，囊腔被侵犯，囊腔又變小、閉塞，腫瘤繼續(xù)發(fā)展，實性成分液化壞死形成空洞，因此囊腔肺癌到實性肺癌再到空洞型肺癌是一個演變過程。由此可推測出囊腔可能是磨玻璃病變的一種繼發(fā)表現(xiàn)，含囊腔的肺癌也可能是肺癌的早期階段。本研究中肺癌組內有12例(42.9%)出現(xiàn)磨玻璃征，而空洞性肺結核組中僅1例(3.3%)，因此磨玻璃征也是兩種病變的重要鑒別要點。

4.隨訪表現(xiàn)的對比

囊腔類肺癌，尤其是以囊腔為主的肺癌，影像表現(xiàn)不典型，容易誤診，文獻報道囊腔可縮小、增大或保持不變，隨訪時發(fā)現(xiàn)囊壁增厚、不均勻、壁結節(jié)或實性成分增大，應警惕肺癌的可能。本組6例囊腔類肺癌患者在隨訪時發(fā)現(xiàn)有惡變征象?？斩葱苑谓Y核經(jīng)抗結核治療后可見空洞變小、閉合，本組有4例。

綜上所述，薄壁囊腔類肺癌與薄壁空洞性肺結核病變中含氣腔隙的病理形成機制完全不相同，結合患者的年齡及病變的位置、MSCT征象和動態(tài)演變過程將有助于兩者的鑒別，尤其是蜂窩征、磨玻璃征和衛(wèi)星灶等征象具有重要的鑒別診斷價值。關于含囊腔肺癌可能是肺癌的早期階段、進一步發(fā)展則演變?yōu)閷嵭越Y節(jié)或腫塊這一推測還有待進一步研究。認識和掌握薄壁囊腔類肺癌與薄壁空洞性肺結核的MSCT特征，有助于提高對兩種病變的鑒別診斷水平。

圖6 左肺上葉空洞性肺結核，CT顯示含氣腔隙周圍呈環(huán)形增厚(Ⅲ型)，內壁光整，鄰近有衛(wèi)星灶。圖7 左肺下葉浸潤性肺腺癌。a) CT顯示病灶為薄壁囊腔伴實性結節(jié)，形態(tài)學分型Ⅰ型； b) 6個月后復查，顯示病灶內實性成分增大，囊腔稍縮??； c) 一年后復查示病灶內實性成分進一步增大，囊腔縮小，可見分葉、毛刺和胸膜凹陷征。圖8 右肺上葉空洞性肺結核。a) CT示右上肺病灶內空洞形成，內壁光整，鄰近有衛(wèi)星灶； b) 抗結核治療9個月后復查CT示空洞縮小。

參考文獻：

[1] 毛海霞,武春燕,王亞麗,等.空洞性磨玻璃結節(jié)的CT表現(xiàn)與病理對照研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2015,9(24):4579-4584.

[2] Farooqi AO,Cham M,Zhang L,et al.Lung cancer associated with cystic airspaces[J].AJR,2012,199(4):781-786.

[3] Mascalchi M,Attoma D,Bertelli E,et al.Lung cancer associated with cystic airspaces[J].J Comput Assist Tomogr,2015,39(1):102-108.

[4] 吳光耀,伍建林.肺部囊腔類肺癌的分型及其CT表現(xiàn)[J].放射學實踐，2016，31(10):902-907.

[5] Lan CC,Wu HC，Lee CH,et al.Lung cancer with unusual presentation as a thin-walled cyst in a young non-smoker[J].J Thorac Oncol,2010,5(9):1481-1482.

[6] Singh N,Bal A.Lung cyst caused by centrally located bronchogenic carcinoma[J].Arch Bronconeumol,2012,48(3):99-101.

[7] Furukawa M,Oto T，Yamane M，et al.Spontaneous regression of primary lung cancer arising from an emphysematous bulla[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2011,17(6):577-579.

[8] Farooqi AO,Cham M,Zhang L,et al.Lung cancer associated with cystic airspaces[J].AJR,2012,199(4):781-786.

[9] 陳穎,蔡慶,沈玉英,等.含囊腔性肺癌的MSCT特點及病理對照分析[J].臨床放射學雜志,2016,35(10):1508-1512.

[10] 熊婧彤,吳昊,沈晶,等.肺結核空洞與周圍型肺癌伴囊腔形成的CT表現(xiàn)對照研究[J].結核病與肺部健康雜志,2015,4(3):157-161.

[11] 劉琳,趙紹宏,張藝軍.肺內含囊腔的腫瘤性病變多層螺旋CT影像特征與病理對照分析[J].實用醫(yī)學影像雜志,2017,18(3):205-209.

[12] 戚元剛,澤輝,王道慶,等.孤立薄壁空腔型肺癌CT表現(xiàn)及鑒別診斷[J].放射學實踐,2013,28(8):843-845.

[13] 曾令延,陳根銘,黃福城,等.肺結核抗撈過程中病灶進展的影像學表現(xiàn)及誤診分析[J].實用放射學雜志,2016,32(11):1688-1716.

[14] 鄧波,孟令平,孔鵬,等.螺旋CT靶掃描機重建聯(lián)合Fisher判別在孤立性肺結節(jié)良惡性診斷中的作用[J].臨床肺科雜志,2017,22(5):1688-1716.

[15] 吳華偉,肖湘生,劉士遠，等.周圍型肺癌胸膜凹陷征形成的瘤內基礎及相關影響因素[J].中華放射學雜志,2001,35(10):731-735.

[16] 望云,范麗,李清楚,等.薄壁囊腔型肺癌與薄壁空洞性肺結核的MDCT表現(xiàn)鑒別診斷研究[J].臨床放射學雜志,2017,36(1):44-49.