■文／本刊記者 張苗

“36個談判藥品成功入圍醫(yī)保目錄”無疑是2017年最重磅的醫(yī)藥新聞。隨著2017年7月19日人社部公布藥品談判結(jié)果，這36種談判藥品能否順利進入以價換量的新生態(tài)、參?；颊吣芊袢缙跍p輕醫(yī)療費用負擔(dān)，“著陸”是硬道理。

關(guān)注度：第一時間顯現(xiàn)

“你們醫(yī)院開始執(zhí)行國家藥品談判的價格了嗎？醫(yī)?？梢詧箐N嗎？”2017年8月，南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院南方醫(yī)院（以下簡稱南方醫(yī)院）遇到一名猶猶豫豫不愿辦入院手續(xù)的患者。原來，這是一位湖南籍患者，因為跨省住院結(jié)算是采用就醫(yī)地目錄，選擇在參保地住院還是就醫(yī)地住院，他得做一下比較：如果國家藥品談判的政策已經(jīng)在廣東落地，他就在南方醫(yī)院住院；如果不行，再打聽一下湖南那邊的政策?！胺凑倪呎呦嚷涞匚揖驮谀倪呑≡?。”這位精明的患者說。

很快，南方醫(yī)院就把這位患者咨詢的情況傳達到了廣東省社會保險基金管理局。負責(zé)接待這一情況的廣東省社會保險基金管理局醫(yī)療處異地就醫(yī)辦公室主任曾慶文不禁心里暗暗吃了一驚：患者反應(yīng)比廣東社保部門的舉措還要快。

“廣東省高度重視36種國家醫(yī)保談判藥品的落實工作,這項工作被省里作為助推脫貧攻堅,減輕重特大疾病患者醫(yī)療費用負擔(dān)的重大舉措?！睆V東省社會保險基金管理局醫(yī)療工傷保險業(yè)務(wù)部主任鐘良英告訴記者。據(jù)了解，國家藥品談判價格公布沒多久，廣東省人社部門就印發(fā)了《關(guān)于執(zhí)行2017年版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關(guān)問題的通知》(粵人社發(fā)〔2017]221號),明確自2017年10月1日起,參保人員使用36種國家醫(yī)保談判藥品所發(fā)生的費用,由基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付。同時該文件要求，各市要盡快更新藥品代碼數(shù)據(jù)庫，完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，保障更新后的藥品代碼數(shù)據(jù)庫在定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)中使用，確保10月1日起參保人能享受相應(yīng)待遇。

“我們將36種藥品納入藥品目錄的速度是比較快的。南方醫(yī)院前來咨詢的時候，我們正在做一些政策落地的準(zhǔn)備工作。政策在省里落地，各個地市才能使用?！痹鴳c文說。

準(zhǔn)備工作需要大量細致繁雜的步驟。廣東省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)首先對全省1000多條編碼進行了對應(yīng)，隨后梳理出一個更新目錄，一個目錄編碼一個更新日志。理清數(shù)據(jù)之后，各地才能通過信息系統(tǒng)下載?！耙驗閺V東全省的目錄是統(tǒng)一使用的，各地下載之后，還要根據(jù)本地的實際情況有所調(diào)整，例如是否與門診慢性病、門診特殊病相關(guān)聯(lián)，這些工作都是一環(huán)扣一環(huán)的。此外，雖然省和市用的是全省統(tǒng)一的藥品編碼，但各市醫(yī)保機構(gòu)跟醫(yī)院之間的編碼卻不統(tǒng)一，因此各市醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院之間還要做編碼對應(yīng)工作。這項對應(yīng)工作需要市醫(yī)保部門與醫(yī)院之間做好溝通協(xié)調(diào)，確定切換的時點，也就是什么時間開始做對應(yīng)、使用、切換。時點之前怎么結(jié)、時點之后怎么結(jié)，都需要有具體安排。總體而言，10月1日之前按原有的價格結(jié)算，10月1日以后按談判價格結(jié)算。還有個別地市是以出院時點為準(zhǔn)進行結(jié)算。系統(tǒng)按照規(guī)定時點切換之后，就全部執(zhí)行國家藥品談判的價格和相應(yīng)報銷政策了?！?曾慶文補充。

據(jù)了解，在粵人社發(fā)［2017］221號文出臺之前，關(guān)注國家談判藥品何時落地的不只是患者，藥品生產(chǎn)廠家也很積極。廣東省社會保險基金管理局此前就不斷接到藥企咨詢，大多都是詢問“談判價格什么時候開始執(zhí)行？我們好回去調(diào)價。”由于“發(fā)文”在行政部門，廣東社保經(jīng)辦部門只能不斷提醒廠家：要做好準(zhǔn)備工作，不能等政策出來的時候因為藥品價格調(diào)整不到位而無法執(zhí)行。

可靠度：在于醫(yī)院能跟上

“以前廣東省納入醫(yī)保的藥品都是按照通用名管理，但是對于國家談判的36種藥品，廣東省全部單獨編碼，也就是說這36種藥品的管理能具體到廠家和規(guī)格。廣東省跟采購平臺也專門做了溝通，2017年10月1日之后，這36種藥品全部按國家談判的價格進行采購和銷售，醫(yī)院也全部按照這個價格來結(jié)算。考慮到有些醫(yī)院還存有此前高價采購的同品牌藥品，10月1日以后要求醫(yī)院低價賣可能不現(xiàn)實，為此我們也是跟相關(guān)各方做好了溝通工作?！?曾慶文說。

小呂是南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院藥劑科的工作人員，她告訴記者，2017年10月1日之前，醫(yī)院的確還有庫存的同品牌藥品。后來深圳市社保局召集各定點醫(yī)療機構(gòu)開會，告知有36種國家談判藥品要降價，醫(yī)院便趕緊聯(lián)系相關(guān)廠家退貨，并重新調(diào)整價格，整個過程非常順利。

“深圳市社保局通知我們醫(yī)院，2017年10月1日之前要完成36種國家談判藥品的目錄編碼匹配工作。我們將國家談判價格與之前醫(yī)院的采購價進行了對比，整體感覺下降幅度很大。比如貝伐珠單抗，之前醫(yī)院采購的價格是5000多元一支，現(xiàn)在按照國家談判的價格，只需1800多元一支。該藥品目前還沒有納入我們醫(yī)院的采購目錄，只有遇到有患者需要用的情況，藥劑科才去幫患者采購。但是我們采購的時候發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗可能因為降價幅度太大，有時候會供不應(yīng)求，我們就只能等待‘分藥’。”小呂說。

“國家談判的36種藥品為什么沒能全部納入醫(yī)院的采購目錄？” 記者問。

“藥品若要進入醫(yī)院采購目錄，需由醫(yī)院藥事會根據(jù)臨床需求開會確定品種之后，藥劑科才能正常采購。這次國家談判的36種藥品當(dāng)中，有6個藥品之前就已經(jīng)在醫(yī)院的采購目錄中，還有一些是中成藥，我們醫(yī)院的醫(yī)生基本沒有用過，醫(yī)生也沒有提出過采購申請。但即使進入醫(yī)院采購目錄的藥品也不是都必須先采購回來。對于使用量少的藥品，我們會采取零購的方式向患者提供。所謂零購，一般從臨床開始，即某種藥品醫(yī)院藥劑科暫時沒有購入，當(dāng)患者需要用到時，臨床醫(yī)生會把采購申請?zhí)峤恢了巹┛浦魅?，藥劑科主任再將申請?zhí)峤坏皆洪L處，院長批復(fù)后，藥劑科就會采購回來。這次國家談判的36種藥品中，有6個藥品在我們醫(yī)院就屬于零購品種。另外24種談判藥品，雖然醫(yī)院暫時沒有采購，但只要患者有需求，醫(yī)院馬上就可以做零購，零購價格與國家談判的價格也完全一致。”小呂解釋。

“2017年10月底，我們進行了摸底，廣東全省都沒有出現(xiàn)因為價格問題沒法結(jié)算的情況，我們也沒有收到任何來自患者的投訴。”曾慶文向記者證實。

采訪中，記者還著重了解了談判藥品納入醫(yī)保報銷的情況。目前，廣東全省超過一半地市將國家談判藥品的自付比例定為10%，一些地市只需自付5%，有2個地市甚至不需要先自付。廣東省社會保險基金管理局黨委書記劉碧茹用一個案例演示了談判價格落地的真實效果：某退休人員罹患乳腺惡性腫瘤，于2017年11月22日至11月30日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院住院治療，其間用到談判藥品“曲妥珠單抗注射劑”，該規(guī)格為440mg（20ml）/瓶的藥品單價為7600元，按照廣州市乙類藥品醫(yī)保支付95%的標(biāo)準(zhǔn)，患者使用該藥一年可以少支付86640元（12瓶/療程）。

記者從廣東省佛山市了解到另一個案例，對比也很鮮明。佛山自2017年1月1日起整合職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險，建立了待遇一致的“一體化”基本醫(yī)療保險制度。靈活就業(yè)人員嚴(yán)某某罹患乳房惡性腫瘤，于2017年3月23日和2017年10月19日兩次入住佛山市婦幼保健院，均使用了一支曲妥珠單抗注射劑。3月23日那次使用曲妥珠單抗注射劑，單價為24500元，總費用基本醫(yī)療保險報銷比例是11%，因為佛山有大病特藥政策，該藥品又二次報銷了13953元，自付7852元；10月使用該藥品，單價為7600元，總費用基本醫(yī)療保險報銷比例是63%，僅自付2812元。

總控和藥占比

36種國家談判藥品何以在廣東省順利“軟著陸”？記者觀察，其一，粵人社［2017］221號文規(guī)定的執(zhí)行日期“10月1日”距離年底只有3個月時間，醫(yī)療機構(gòu)必然會考慮該政策對2017年度總額指標(biāo)的影響，因此廣東省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)，無一例外采取“對36種談判藥品單獨核算,不計入醫(yī)保總額考核”。其二，暢通渠道，廣東省社保部門積極協(xié)調(diào),主動與省衛(wèi)計委協(xié)商,督促其出臺《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)藥品控費工作的通知》,明確國家談判藥品實行單獨核算,不納入醫(yī)院藥占比的考核范圍,消除醫(yī)院藥品費用超標(biāo)的顧慮。對36種談判藥品采用直接掛網(wǎng)采購辦法,做好藥品的采購供應(yīng)。

采訪中劉碧茹坦言，國家談判的36種藥品能夠第一時間在廣東落地，也得益于廣東省的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。據(jù)了解，2017年3月28日，廣東省人民政府印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》，方案中有一條“在省社會保險基金管理局加掛省醫(yī)保基金管理中心牌子，整合并承擔(dān)醫(yī)療保險管理、藥品集中采購管理、基金支付和管理、藥品采購和費用結(jié)算、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、定點機構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能”。

“這表示，藥品的采購、支付由醫(yī)保統(tǒng)管?！幤凡少徶行摹F(xiàn)在是廣東省社保局的一個處室，除了這個機構(gòu)之外，我們還有一個第三方的采購平臺。采購平臺之前是競價，國家談判的藥品價格出來之后，這個采購平臺就按照人社部規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購，即不再議價?！?劉碧茹說。

“2018年情況應(yīng)該還有變化。首先，36種藥品會在總控額度當(dāng)中統(tǒng)籌考慮，只是編碼單獨管理；其次，國家談判藥品中的抗腫瘤藥品和免疫調(diào)節(jié)劑將在多數(shù)地市的門特（慢）病政策中落地；再次，根據(jù)廣東省政府辦公廳印發(fā)的深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案精神，我們正在抓緊研究鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障,讓患者可憑處方選擇在醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)外自由購藥,充分發(fā)揮藥店在談判醫(yī)保藥品供應(yīng)保障方面的優(yōu)勢,進一步拓展參保人享受談判藥品的渠道?！痹鴳c文說。

此外，記者了解到，目前廣東各統(tǒng)籌地區(qū)還在不斷強化協(xié)議管理,明確因目錄調(diào)整等政策原因?qū)е箩t(yī)療機構(gòu)合理超支部分,將通過深化醫(yī)保支付方式改革給予補償。2018年1月1日起,全省全面實現(xiàn)住院費用按病種分值或按診斷相關(guān)分組（DRGs）付費,督促定點醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理,進一步規(guī)范診療行為,建立醫(yī)療機構(gòu)良性競爭的機制。充分利用醫(yī)保服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng),對36種談判藥品的醫(yī)保報銷進行智能審核,促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥。

“下一步，我們打算嚴(yán)格執(zhí)行36種談判藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄政策,不斷加強藥品管理,促進醫(yī)院合理用藥,使政策更好地落到實處,提高廣大參保人員的待遇水平,減輕醫(yī)療負擔(dān)。同時完善限定支付范圍藥品的審核規(guī)則,充分利用基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，對用量大、費用支出多的藥品進行重點監(jiān)控,重點監(jiān)控發(fā)病率、藥品用量、基金支出等情況,并做好費用分析。同時進一步完善定點零售藥店的協(xié)議管理,強化定點零售藥店的監(jiān)管措施,在做好參保人談判藥品供應(yīng)保障的同時,強化基金監(jiān)管,進一步提升基金使用效能?！?劉碧茹表示?！?/p>