潘 臖，鄭 娟，董 華，吉慧琴，何敏娟

(嘉善縣第一人民醫(yī)院，浙江 嘉善 314100)

近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加[1]。2017年1月17日，美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)刊登了中國慢性病前瞻性研究的一項(xiàng)研究進(jìn)展，顯示中國成年人中，雖然城市地區(qū)的糖尿病患病率更高，但是農(nóng)村地區(qū)糖尿病的超額死亡率更大[2]，這可能與我國醫(yī)療資源分布不均有關(guān)。因此提高基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病的診治水平是降低農(nóng)村地區(qū)糖尿病死亡率的根本措施。糖尿病綜合治療的降糖藥物方面除了口服降糖藥物外，胰島素治療是目前公認(rèn)的最有效的糖尿病核心療法，可有效保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥、延長壽命及降低死亡率[3-4]，已被廣泛應(yīng)用于臨床。很多接受胰島素治療的糖尿病患者的隨診及治療在基層醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心，因此在基層醫(yī)院推廣糖尿病的胰島素治療適宜技術(shù)具有深遠(yuǎn)意義。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年7月至2017年1月嘉善縣5個(gè)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行“糖尿病的胰島素治療”適宜技術(shù)推廣，包括魏塘衛(wèi)生服務(wù)站、姚莊衛(wèi)生服務(wù)站、惠民衛(wèi)生服務(wù)站、天凝衛(wèi)生服務(wù)、干窯衛(wèi)生服務(wù)站及下屬社區(qū)服務(wù)站272名醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)師104名，護(hù)士68名。

5個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心適宜技術(shù)推廣期間管理的胰島素治療糖尿病患者共428人，平均年齡(56.4±10.3)歲，男性226例，女性202例， 428名患者均符合1999年WHO推薦糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn))[5]：糖尿病的癥狀(多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕)，以及合并下列情況：(1)隨機(jī)血糖≥11．1mmol/L；(2)或空腹血糖(FBG)≥7．0mmol/L；(3)或OGTT2小時(shí)血糖(2hPG)≥11．1mmol/L。428名糖尿病患者的病程在1～20年之間，平均(7.0±5.7)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)特殊類型糖尿?。?2)妊娠期糖尿?。?3)糖尿病急性并發(fā)癥：如糖尿病酮酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)；(4)糖尿病合并嚴(yán)重感染。

1.2 方法

1.2.1 基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 通過集中培訓(xùn)、短期學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)課堂、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式對基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：糖尿病診療規(guī)范，糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范等。在培訓(xùn)前后分別對所有參加培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述相關(guān)知識(shí)考核：包括理論考與胰島素筆操作考，對考核優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2 患者健康教育 在嘉善縣5個(gè)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)中心建立各社區(qū)胰島素治療的糖尿病患者的健康檔案，對患者進(jìn)行一對一的教育和生活方式干預(yù)，每月定期發(fā)放有關(guān)糖尿病胰島素治療的宣傳資料，定期更換宣傳欄、播放電視節(jié)目、建立微信平臺(tái)、使用糖尿病管理APP等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)前后考核 總分100分，其中理論考占80%，胰島素筆操作考占20%，總分80分為合格，總分90分以上為優(yōu)秀。

1.3.2 適宜技術(shù)推廣前后胰島素治療的患者血糖達(dá)標(biāo)情況 2015年7月起患者首次記錄的指標(biāo)為適宜技術(shù)推廣前指標(biāo)，截止2017年1月患者最后一次記錄的指標(biāo)為適宜技術(shù)推廣后指標(biāo)，包括空腹血糖(FPG)、餐后2小時(shí)血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，根據(jù)中國糖尿病防治指南(2013年版)綜合控制目標(biāo)設(shè)定：空腹血糖(FPG)4.4～7.0mmol/L、餐后2小時(shí)血糖(2hPG) <10mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%為達(dá)標(biāo)[6]。

1.3.3 低血糖事件 任意時(shí)間血糖≤3.9mmol/L。

1.3.4 適宜技術(shù)推廣前后社區(qū)診療情況 適宜技術(shù)推廣前后社區(qū)服務(wù)站的胰島素治療患者的門診診療人次數(shù)及雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后糖尿病胰島素治療知識(shí)掌握合格率

對272名基層醫(yī)護(hù)人員糖尿病胰島素治療知識(shí)的考核結(jié)果，培訓(xùn)前優(yōu)秀6名，合格83名，合格率32.72%。培訓(xùn)后優(yōu)秀75名，合格133名，合格率76.47%。培訓(xùn)后的合格率高于培訓(xùn)前(χ2=6.243，P=0.010)。

2.2 適宜技術(shù)推廣前后患者血糖情況

適宜技術(shù)推廣后患者的FBG、2hPG、HbA1C 均有所下降，達(dá)標(biāo)率提高(P<0.05)，樣本數(shù)據(jù)顯示低血糖發(fā)生人次減少，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 適宜技術(shù)推廣前后胰島素治療的患者血糖控制及低血糖事件發(fā)生情況(n=428)

2.3 適宜技術(shù)推廣前后社區(qū)診療情況

推廣后社區(qū)服務(wù)站的胰島素治療患者的門診診療人次數(shù)明顯提高(P<0.05)，胰島素治療患者的雙向轉(zhuǎn)診人次較前有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2.

表2 推廣前、后各社區(qū)服務(wù)站的雙向轉(zhuǎn)診人次率、門診的診療人次率

3 討論

胰島素治療是控制高血糖的重要手段之一，2009年全國城市地區(qū)的大型調(diào)查顯示我國使用胰島素的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率低[4]，糖尿病患者血糖控制不佳的原因很多，良好的糖尿病教育和糖尿病患者的自我管理是血糖控制理想的重要因素[7-8]。我國糖尿病防治指南明確指出：在胰島素使用中，醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識(shí)到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，需要醫(yī)務(wù)人員與患者之間有更多的合作，并且要求患者掌握更多的自我管理技能[6]。

本次適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用初期，我們發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員的糖尿病胰島素應(yīng)用理論基礎(chǔ)較差，大部分被培訓(xùn)者對胰島素治療和使用方法知識(shí)掌握度低，甚至存在錯(cuò)誤觀點(diǎn)(如胰島素針頭重復(fù)使用)。在基層醫(yī)院就診的糖尿病患者胰島素使用不規(guī)范，血糖控制差，低血糖發(fā)生率高。隨著糖尿病胰島素治療適宜技術(shù)的深入推廣，基層醫(yī)務(wù)人員的胰島素治療知識(shí)掌握合格率提高，從而讓基層醫(yī)務(wù)人員對胰島素的使用水平得到了提高，同時(shí)使糖尿病患者掌握了更多的胰島素自我管理技能，血糖達(dá)標(biāo)率提高，低血糖發(fā)生事件減少，吸引更多的胰島素治療糖尿病患者在基層醫(yī)療單位就醫(yī)，從而緩解“看病難、看病貴”問題[9]，值得臨床繼續(xù)深入推廣。

[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010.363:1090-1101.

[2]Fiona Bragg，DPhil，Michael V.Holmes，PhD，Andri lona，MSc， et al.Association Between Diabetes and Cause-Specific Mortality in Rural and Urban Areas of China[J].JAMA.2017;317(3)：280-289.

[3]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1037.

[4]高蕾莉，紀(jì)立農(nóng)，陸菊明，等. 2009～2012年我國2型糖尿病患者藥物治療與血糖控制狀況調(diào)查[J]. 中國糖尿病雜志， 2014，(7):27-31.

[5]葛均波，徐永健．內(nèi)科學(xué)[M]．第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：741-742．

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30(10)：904-909.

[7]仲學(xué)鋒，王志敏，張蓮芝，等．城市社區(qū)2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素的研究[J]．中國健康教育，2010，26(9)：651-654．

[8]黃承洲．2型糖尿病患者血糖控制效果的影響因素分析[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22(11)：118 119．

[9]浙江省衛(wèi)生廳．關(guān)于加強(qiáng)我省基層衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用工作的意見[EB/0L]．(2008一12—22)[2013—03-01]．http://www.zjmed.org.cn/20120416/2012041600013．htm