胡 燕，吳海燕，張國翠，吳玲娣，孫勤芳

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)是骨盆骨折術(shù)后較為常見的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)主要有患肢疼痛、壓痛、伴隨出現(xiàn)腫脹、較淺的靜脈曲張等癥狀。其中部分患者可能發(fā)展成為致命的肺栓塞，危及患者的生命。徐園等[1]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)尚缺乏一致的深靜脈血栓預(yù)防護理指南及深靜脈血栓風(fēng)險評估工具。2015年1月至2016年12月我院骨科收治的骨盆骨折手術(shù)患者96例，對其中的48例予以綜合護理干預(yù)，明顯降低了患者深靜脈血栓的發(fā)病率， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選本組96例骨盆骨折手術(shù)患者均為Tile B型(57例)和C型(39例)，B型患者采用前環(huán)內(nèi)固定或外固定治療，C型患者均前后環(huán)同時固定。先按兩類不同骨折類型分層，兩型患者樣本均采用隨機數(shù)字表法根據(jù)入院順序依次選擇進入觀察組和對照組，直至所需患者樣本收集完畢。Tile B型患者中對照組29例，男18例，女11例，平均年齡(52.3±4.6)歲，觀察組28例，男16例，女12例，平均年齡(51.5±4.3)歲；Tile C型患者中對照組19例，男11例，女8例，平均年齡(56.3±3.3)歲，觀察組20例，男13例，女7例，平均年齡(53.5±6.6)歲，2組各層級之間一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往無下肢血栓性疾病及心腦梗塞病史；(2)入院凝血功能檢查正常，B超檢查未見下肢靜脈血栓形成者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者；(2)骨盆骨折保守治療患者。

1.4 護理措施

對照組實施常規(guī)護理，予健康教育，講解骨折手術(shù)方法，宣傳下肢深靜脈血栓形成的高危因素，告知患者戒煙，低脂飲食，術(shù)后抬高患肢，定期進行按摩，遵醫(yī)囑進行護理。

觀察組采用綜合護理干預(yù)措施，分為2個步驟，血栓風(fēng)險評估及根據(jù)評估結(jié)果采用相應(yīng)的干預(yù)與護理。具體措施如下：(1)風(fēng)險評估。采用Caprini量表[3]對所有患者進行血栓風(fēng)險評估，低危(0～1分)患者采用基本預(yù)防，中高危患者(2～4分)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防，極高?；颊?>=5分)上述措施簽字確認(rèn)，高位監(jiān)控，嚴(yán)密觀察；(2)基本預(yù)防。圍手術(shù)期合理膳食，多喝水，避免血液高凝；術(shù)后盡早功能鍛煉，改善血液循環(huán)；盡量避免下肢靜脈穿刺或留置管路，防止靜脈損傷；(3)物理預(yù)防。下肢氣壓泵每日2次改善循環(huán)，間歇期穿戴彈力襪，但使用前須排除其禁忌癥，如下肢動脈病變、動脈硬化、嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變、充血性心力衰竭、腿部畸形、肢體壞疽、嚴(yán)重蜂窩織炎等等，對于已發(fā)生血栓患者禁用；(4)藥物預(yù)防。低分子肝素0.4ml皮下注射，每日1次，術(shù)前1d停用，術(shù)后12h后繼續(xù)每日0.4ml皮下注射，于術(shù)后10d停用，用藥期間，仔細(xì)觀察有無切口及皮膚黏膜出血，有無肉眼血尿血便，咳痰是否帶血，女性有無陰道出血，穿刺時針孔是否滲血等。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)下肢腫脹發(fā)生率。皮尺測量雙側(cè)髕骨上5cm處及小腿腓腸肌肌腹最粗部位直徑，評估患側(cè)肢體腫脹發(fā)生情況，以腫脹發(fā)生患者與該組樣本量的比例表示發(fā)生率。注意兩側(cè)肢體測量部位須平面一致；(2)下肢疼痛發(fā)生率。根據(jù)患肢疼痛發(fā)生的患者與該組樣本量的比例表示疼痛發(fā)生率；(3)深靜脈血栓形成率。對于有肢體腫脹或疼痛癥狀患者采用下肢深靜脈B超明確有無血栓形成。同時由于部分患者存在無癥狀性下肢靜脈血栓，故所有患者隔日復(fù)查凝血功能，對于D-二聚體持續(xù)升高者，即便無臨床癥狀，術(shù)后第3d、7d、14d常規(guī)復(fù)查下肢深靜脈B超，以血栓發(fā)生患者與該樣本量的比例表示血栓形成率；(4)股靜脈流速。以彩色多普勒超聲測量2組患者手術(shù)前后股靜脈血流速度，以cm2/s表示。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有2例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率為4.2%，而對照組有15例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率為31.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.080，P=0.001)。見表2。同時各層級間比較Tile C型發(fā)生率(20.5%)高于Tile B型(15.8%)，χ2=5.77，P=0.018。采用綜合護理干預(yù)后，觀察組的股靜脈流速高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組下肢腫脹、疼痛及深靜脈血栓形成率[n(%)]

表3 2組護理前后股靜脈流速(cm2/s)

3 討論

3.1 結(jié)果分析

根據(jù)表2數(shù)據(jù)可見，觀察組有2例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率為4.2%，而對照組有15例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率為31.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時各層級間比較Tile C型發(fā)生率(20.5%)高于Tile B型(15.8%)(P<0.05)。其原因可能為綜合護理干預(yù)包括了術(shù)前評估和評估后的干預(yù)。術(shù)前評估采用Caprini量表[3]來對所有納入研究的患者進行評分，并根據(jù)危險程度給予不同的干預(yù)措施，同時物理預(yù)防協(xié)助下肢肌肉做功，改善血流狀況，藥物預(yù)防降低血流高凝狀態(tài)，均對深靜脈血栓形成起到明顯的抑制作用。Tile B型骨折手術(shù)后，觀察組的肢體腫脹、疼痛及深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組Tile C型患者肢體腫脹具有明顯差別，而肢體疼痛及深靜脈血栓情況無差異，可能與隨著骨盆骨折嚴(yán)重程度增加，患者術(shù)后主訴癥狀較多，且本研究樣本量不足有關(guān)，須后續(xù)進一步研究討論。表3顯示2組患者在手術(shù)前股靜脈流速無明顯差異，而手術(shù)后由于骨折部位即刻穩(wěn)定，術(shù)后護理與功能鍛煉較術(shù)前更為方便，患者依從性增加，2組患者股靜脈血流均較術(shù)前加快，但綜合護理組比常規(guī)護理組靜脈流速改善更加明顯，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 結(jié)論

綜合護理干預(yù)措施有助于減輕骨盆骨折術(shù)后肢體腫脹及疼痛，降低深靜脈血栓形成，改善術(shù)后股靜脈血流。但臨床應(yīng)用中本研究仍然存在不足之處，須加以重視：(1)目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的深靜脈血栓預(yù)防護理指南及血栓風(fēng)險評估工具，Caprini 量表可能存在評估量大、耗時時間長，缺乏實驗室檢查等特點[4]，且適用范圍較廣，缺乏特異性，運用于骨科的準(zhǔn)確性有待驗證。目前尚未研發(fā)出適用于骨科的特異性篩查量表，這給骨科疾病DVT 的風(fēng)險評估帶來很大的局限性，仍是今后需要突破及研究的重點。(2)并非所有下肢靜脈血栓形成患者，均表現(xiàn)為下肢的疼痛腫脹癥狀，由于其血管尚未完全閉塞，靜脈回流存在，可無任何上述表現(xiàn)，稱之為無癥狀性深靜脈血栓[2]，因此需嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，對于D-二聚體持續(xù)升高患者，盡管癥狀與體征不典型，仍需定期復(fù)查下肢靜脈B超已明確診斷，并且此類患者亦有可能發(fā)生致命性的肺栓塞，需引起高度重視。

[1]R徐園,楊旭,王曉杰. 國內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防護理現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J]. 中華護理雜志,2015,50(10):1222-1225.

[2]邱貴興,楊慶銘,余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志.2006,26(12): 819-822.

[3]高娜.北京協(xié)和醫(yī)院骨科護理工作指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2016:33-35.

[4]張成歡, 劉云. 骨科手術(shù)患者相關(guān)血栓形成風(fēng)險評估的研究進展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2015,28(4): 445-448.