李月明,李欣欣,梅興明,連海英，沈天鳴

(解放軍254醫(yī)院:1.泌尿外科；2.病理科；3.放射科，天津 300142)

腎上腺內(nèi)皮性囊腫伴鈣化較少見，解放軍254醫(yī)院經(jīng)治1例被誤診為腎上腺結(jié)核，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，29歲，查體(彩超)發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)有1個(gè)直徑約3 cm的腫物，無頭暈、心悸、多汗等不適，無皮膚紫紋、滿月臉、水牛背等表現(xiàn)，無明顯外傷史，無高血壓等病史，于2017年2月3日來我院門診行雙腎計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查，初步診斷為右腎上腺結(jié)核，檢查雙肺正常，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，腎上腺內(nèi)分泌檢驗(yàn)結(jié)果:血管緊張素Ⅱ89.31 (正常值25.0～129.0)pg/mL，血皮質(zhì)醇49.00 (正常值30.00～110.0) μg/24 h，促腎上腺皮質(zhì)激素30.25 (正常值7.2～63.3) ng/L,醛固酮19.1 (正常值6.5～30.0)ng/mL；腎素4.62 (正常值4.00～24.00 g/mL),香草地苦杏仁酸34.9 (正常值<68.6 μmol/24 h)，CT檢查：右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支可見大小約3.8 cm×3.3 cm×4.5 cm卵圓形團(tuán)塊影，輪廓光整、邊界清楚，其內(nèi)可見斑片狀高密度影及不規(guī)則低密度區(qū)，疑腎上腺結(jié)核；左側(cè)臥CT檢查：鈣化樣物質(zhì)未下沉(圖1)。B超提示右腎上極與肝臟間腎上腺區(qū)域可探及不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，似有包膜，范圍4.0 cm×3.4 cm(圖2A)，未進(jìn)行核磁共振檢查，決定進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除右腎上腺。術(shù)前利福平，異胭肼，乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核治療2周。全麻成功后采用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，整個(gè)瘤體完整切除。腫物大小約7.5 cm×6.5 cm×5.0 cm，囊壁薄，灰白色囊壁樣組織，囊內(nèi)溶物呈褐色液體，廣泛明顯鈣化，與囊壁緊密粘連，觸摸大體標(biāo)本如同一囊質(zhì)硬結(jié)石碎塊(圖2 B、C)。病理報(bào)告：右側(cè)腎上腺囊腫(脈管來源)伴鈣化(鈣化呈半透明結(jié)晶狀)，免疫組化CD31和CD34示囊壁內(nèi)襯上皮細(xì)胞染色陽性(圖3)。

圖1 腎上腺內(nèi)皮性囊腫伴鈣化誤診

A:腎上腺囊腫上極鈣化；B、C、D：囊腫高密度影；E、F：側(cè)臥位高密度影不隨體位改變。

圖2腎上腺內(nèi)皮性囊腫伴鈣化誤診為腎上腺結(jié)核患者

A:B超圖像；B：術(shù)中；C:大體標(biāo)本。

圖3 腎上腺內(nèi)皮性囊腫伴鈣化誤診為腎上腺結(jié)核患者病理

2 討 論

腎上腺囊腫鈣化多在影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)，大約15%的腎上腺囊腫病例可見鈣化，不需作惡性腎上腺囊腫考慮[1]，但需注意的是腎上腺腫瘤中有8%表現(xiàn)為鈣化[2]。本例報(bào)告的囊腫，鈣化充滿整個(gè)囊腔，全囊壁鈣化結(jié)晶，與術(shù)前CT影像吻合，因?yàn)樾g(shù)前CT顯示與肝臟關(guān)系密切，我們采用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，便于分離腎上腺與肝臟。本病要與鈣化性纖維性腫瘤進(jìn)行鑒別。

本例無高血壓，無明顯外傷史，排除創(chuàng)傷性腎上腺出血的可能，化驗(yàn)血電解質(zhì)及腎上腺功能均正常，平掃CT顯示腎上腺增大，并有大面積的鈣化，側(cè)臥位CT顯示鈣化不隨體位改變而移動(dòng)，臨床醫(yī)生排除了腎上腺常見的嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，Cushing’s綜合癥，腺瘤，腎上腺增生癥?？紤]到結(jié)核的不典型癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，分析病情處于結(jié)核性肉芽腫或以干酪性壞死為主，同時(shí)出現(xiàn)鈣化。本病被誤診為腎上腺結(jié)核，分析被誤診原因認(rèn)為對(duì)文獻(xiàn)閱讀不足，病例的特點(diǎn)掌握不準(zhǔn)確，犯了先入為主的邏輯錯(cuò)誤，過度依賴CT影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為只有腎上腺結(jié)核最符合診斷，而沒有從全身角度去分析。腎上腺結(jié)核的早期會(huì)出現(xiàn)腎上腺體積增大，在此臨床期尚不會(huì)發(fā)生鈣化，鈣化多出現(xiàn)在結(jié)核病的中晚期，也應(yīng)伴隨著其它部位或者器官的結(jié)核病表現(xiàn)。本例選擇手術(shù)是恰當(dāng)?shù)?，明確了診斷，防止長期抗結(jié)核治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] KUTIKOV A，CRISPEN PL，UZZO RG.Pathophysiology，evaluation，and medical management of adrenal disorders[M]∥WEIN AJ，KAVOUSSI LR，PARTIN AW，PETERS CA.Campbell-Walsh Urology.11th ed.Philadelphia:Elsevier,2016:1528-1576.

[2] ATIM T，MUKHTARB A.Giant adrenal cyst in a young female patient：a case report[J].Afric J Urol,2016,22(6):83-85.