陳立華 徐如祥 張麗 李文德 于斌 高進(jìn)寶

三腦室內(nèi)腫瘤位置深在，腫瘤往往累及周圍鄰近的丘腦、下丘腦、視通路、Willis動(dòng)脈環(huán)及靜脈系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)，常合并梗阻性腦積水，累及眾多的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)全切除腫瘤難度大，術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜。盡管顯微神經(jīng)外科技術(shù)的日益成熟，以及圍手術(shù)期內(nèi)分泌管理水平的提高，顯著改善了三腦室內(nèi)腫瘤的治療效果。但是，第三腦室內(nèi)腫瘤的顯微外科治療仍然是巨大的挑戰(zhàn)。經(jīng)縱裂-胼胝體入路處理三腦室內(nèi)腫瘤，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[1-4]。本研究收集自2004年9月至2017年8月陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院應(yīng)用顯微外科技術(shù)經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路切除三腦室內(nèi)腫瘤的42例患者臨床資料，對(duì)經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路顯微手術(shù)切除三腦室內(nèi)腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共42例，其中男性27例，女性15例，年齡7～65歲，平均年齡30.3歲。病程范圍：1個(gè)月～3年，平均9.7個(gè)月。術(shù)前外院行伽馬刀治療者3例，外院行腦室外引流者3例，腦室-腹腔分流術(shù)者2例。

臨床表現(xiàn)：以視力、內(nèi)分泌障礙及顱內(nèi)壓增高為主，其中以頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患者有25例，多尿、多飲或垂體功能減退等內(nèi)分泌紊亂為首發(fā)癥狀的患者有9例，其余8例表現(xiàn)為視力下降戓視野障礙?；颊唧w查：7例表現(xiàn)為視力視野障礙，1例復(fù)視，2例出現(xiàn)視乳頭水腫，1例表現(xiàn)為嗜睡，1例發(fā)育遲緩。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本組患者腫瘤主體均位于第三腦室內(nèi)：（1）原發(fā)于第三腦室內(nèi)的腫瘤，如單純?nèi)X室型顱咽管瘤、三腦室內(nèi)膠樣囊腫、室管膜瘤；（2）原發(fā)于第三腦室內(nèi)，突入毗鄰部位的三腦室內(nèi)、外型腫瘤，如鞍上-三腦室型顱咽管瘤；（3）原發(fā)于三腦室外突向三腦室內(nèi)的腫瘤，如鞍上-三腦室型的顱咽管瘤、松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤和松果體細(xì)胞瘤；（4）三腦室后部的腫瘤阻塞導(dǎo)水管開口，導(dǎo)致腦積水的病例。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

全部患者均行MRI檢查，其中29例患者同時(shí)行CT檢查。腫瘤的不同類型有不同的影像學(xué)特征，但腫瘤主體均位于三腦室內(nèi)，其中27例伴有不同程度的側(cè)腦室擴(kuò)大。腫瘤完全實(shí)性患者36例，其中6例CT可見鈣化灶；另有4例患者為囊實(shí)性腫瘤，2例患者為囊性腫瘤。影像學(xué)上僅見1例伴有團(tuán)塊樣鈣化，未見蛋殼樣鈣化。本組患者其CT值為25～43 Hu（圖1A）；MRI增強(qiáng)掃描后，均有明顯增強(qiáng) （圖1B～D），腫瘤直徑2.3～6.1 cm，其中顱咽管瘤27例，室管膜瘤5例，生殖細(xì)胞瘤4例，松果體瘤和星形細(xì)胞瘤各2例，膠樣囊腫和畸胎瘤各1例。

三、手術(shù)步驟與方法

采用經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路，根據(jù)腫瘤位于三腦室前部還是后部，調(diào)整顯微鏡角度，撐開胼胝體后重新放置腦板在一側(cè)胼胝體、透明隔、窿穹，以充分暴露腫瘤。三腦室前、中部腫瘤，頭抬高約30°，顯微鏡前傾20°；三腦室后部腫瘤顯微鏡垂直，頭部仰10°～15°。經(jīng)縱裂分離兩側(cè)大腦半球顯露胼胝體(圖2A)，沿透明隔間腔分離，打開穹窿間潛在間隙，顯露三腦室內(nèi)腫瘤(圖2B)。若分離透明隔間腔時(shí)，進(jìn)入了一側(cè)的側(cè)腦室，則可通過透明隔靜脈、丘紋靜脈、室間孔等解剖標(biāo)志來定位中線結(jié)構(gòu)，重新分離透明隔間腔。充分暴露腫瘤后先在顯微鏡下仔細(xì)辨別腫瘤與毗鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，再分離與切除腫瘤。如為囊性腫瘤可先穿刺緩慢釋放出囊液，待腫瘤塌陷后，再提起瘤壁，沿囊壁分離與周圍正常腦組織之間的粘連，分塊切除腫瘤。注意吸引器吸引囊液，防止術(shù)后無菌性腦膜炎及血管痙攣的發(fā)生。實(shí)性腫瘤先行瘤內(nèi)分塊切除，內(nèi)減壓充分后，再一手提起瘤壁，另一手持分離鑷沿腫瘤邊界依次、分步分離腫瘤壁，并將分離出來的腫瘤壁分步、分塊切除。

圖1 典型三腦室內(nèi)腫瘤患者術(shù)前影像特征

腫瘤壁與腦室側(cè)壁一般都有膠質(zhì)增生帶，容易識(shí)辨、分離。切除腫瘤時(shí)沿囊壁與腦室壁之間的膠質(zhì)增生層分離，注意勿傷第三腦室前下、外側(cè)壁，內(nèi)有下丘腦神經(jīng)核。但分離操作要輕柔，盡量減少雙極電凝的使用，明確的供血血管要用小電流電凝后剪斷。腫瘤分離、切除操作要輕柔，雙極電凝的電流要小，每次電凝后要用生理鹽水沖洗降溫，以保護(hù)三腦室側(cè)壁的下丘腦。先瘤內(nèi)切除內(nèi)減壓后再沿周邊分離。對(duì)侵犯到下丘腦的腫瘤組織，尤其是鈣斑，切不可牽拉強(qiáng)行剝離，用剝離子輕輕剔除，但腫瘤全切不能以犧牲神經(jīng)功能為代價(jià)，此時(shí)不必勉強(qiáng)追求全切除。第三腦室后部的腫瘤大部分需要調(diào)整顯微鏡角度，才能清晰暴露。三腦室后部的腫瘤，其前部常常是游離的；三腦室前部的腫瘤，腫瘤后極往往是游離的。向后顯露、分離腫瘤后部時(shí)，一旦見到導(dǎo)水管開口應(yīng)立即用棉片蓋住，防止血性液體經(jīng)導(dǎo)水管流到第四腦室。向前切除到鞍背有時(shí)若不能完全看到腫瘤前極，可調(diào)整患者頭位及顯微鏡的方向，或調(diào)整腦壓板牽開方向。若腫瘤與周圍粘連緊密不可強(qiáng)行剝離，謹(jǐn)防損傷血管致出血不止。術(shù)中應(yīng)盡可能減少牽拉及電灼傷，術(shù)中要適時(shí)放松腦壓板，防止深靜脈的梗塞。注意下丘腦、垂體柄及其穿支動(dòng)脈的辨認(rèn)和保護(hù)，切除腫瘤后反復(fù)沖洗術(shù)野，可減輕囊液對(duì)腦組織的刺激，又可防止脫落的瘤細(xì)胞移植和復(fù)發(fā)。術(shù)畢徹底止血，必要時(shí)行三腦室底造瘺（圖2C）。本組術(shù)中21例患者同時(shí)行第三腦室底造瘺術(shù)。

四、術(shù)后處理與隨訪

三腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后的水、鈉代謝紊亂形式十分復(fù)雜?？沙霈F(xiàn)多尿、高血鈉、低血鈉癥狀，同一患者在術(shù)后不同時(shí)期的紊亂形式也不同。術(shù)后要記錄患者每8 h的出入量，原則上不給予脫水劑和利尿劑。根據(jù)血電解質(zhì)的變化調(diào)整氯化鈉的入量，根據(jù)尿量適時(shí)應(yīng)用彌凝和垂體后葉素。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥、激素、抗酸劑和其他必要的對(duì)癥治療，預(yù)防消化道出血及癲癇發(fā)作。小兒由于其自身調(diào)節(jié)水、鈉代謝的能力較差，如術(shù)后處理不當(dāng)，更易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

隨訪方式為門診復(fù)查和電話隨訪。隨訪時(shí)間3～64個(gè)月，平均34.7個(gè)月。全部患者術(shù)后3個(gè)月行第1次門診CT和MRI復(fù)查，此后根據(jù)具體病情每6個(gè)月或1年復(fù)診1次。復(fù)查內(nèi)容包括詳細(xì)記錄病情恢復(fù)情況及后續(xù)治療情況，并常規(guī)行頭顱MRI增強(qiáng)檢查，記憶力的恢復(fù)情況以患者的主訴為依據(jù)。

結(jié) 果

一、病情轉(zhuǎn)歸

除1例術(shù)后需行分流外，其余術(shù)前有腦室擴(kuò)大的患者均得到改善。全切除的患者37例，術(shù)后隨訪期間復(fù)查頭顱MRI未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)；未獲全切除的5例術(shù)后接受立體定向放射治療，其中3例腫瘤增大，再次接受伽瑪?shù)吨委煛１窘M患者中有7例腫瘤全切除的顱咽管瘤術(shù)后接受放射治療，9例需長(zhǎng)期激素替代治療。無死亡病例。

二、腫瘤切除程度

所有患者術(shù)后均復(fù)查CT和MRI，術(shù)后復(fù)查頭顱CT以明確腫瘤鈣化是否全部切除，復(fù)查頭顱MRI以明確瘤體是否全部切除。

圖2 經(jīng)胼胝體-穹窿間入路術(shù)中照片

圖3 典型三腦室內(nèi)腫瘤患者術(shù)后CT和增強(qiáng)MRI復(fù)查資料

1.全切除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中顯微鏡下瘤體（包括囊壁）全部切除，術(shù)后頭顱CT掃描顯示腫瘤的鈣化消失（圖3A），頭顱MRI檢查未見腫瘤殘存（圖 3B～D）。本組患者42例，腫瘤獲得全切37例，占88.1%。

2.近全切除：切除腫瘤總體的95%以上，術(shù)中殘留少許與重要血管或神經(jīng)粘連的瘤體（囊壁），術(shù)后頭顱CT顯示鈣化消失，MRI顯示瘤體消失或可見極小殘留瘤體。近全切除患者4例，均為術(shù)中遺漏。

3.大部分切除：切除腫瘤的70%～95%，術(shù)中殘留較多的與重要血管或神經(jīng)粘連的瘤體（囊壁），術(shù)后頭顱CT和MRI證實(shí)腫瘤有殘留。其中1例因鈣化與周圍組織粘連緊密，且腫瘤質(zhì)地較硬和纖維成份較多，術(shù)中有意放棄全切除。

三、術(shù)后并發(fā)癥

1.近期并發(fā)癥：近期并發(fā)癥主要為一過性尿崩癥（23 例）、電解質(zhì)紊亂（17 例）、中樞性高熱（11例），經(jīng)處理后1～2周消失。在排除使用利尿劑、脫水劑及過多補(bǔ)液的情況下，尿量超過200 mL/h，連續(xù)3 h或24 h出量超過4 000 mL，即可診斷為尿崩癥，本組中6例患者為術(shù)前即有，17例患者為術(shù)后新發(fā)；除1例患者需長(zhǎng)期口服彌凝外，余22例患者均在2～3周恢復(fù)正常。血電解質(zhì)紊亂患者17例，其中5例為術(shù)前即有電解質(zhì)紊亂，12例為術(shù)后新發(fā)，經(jīng)積極治療后均于出院前糾正恢復(fù)正常。術(shù)后并發(fā)前額硬膜下積氣（7例）、額頂部硬膜下積液（3例）患者，均經(jīng)保守治療后自行吸收消失；術(shù)后短期內(nèi)記憶力下降、空間分辨力下降3例，均于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；6例患者術(shù)后發(fā)生無菌性腦膜炎，經(jīng)腰穿置管持續(xù)控制性引流1～3周后治愈。3例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度緘默、表情淡漠、嗜睡。術(shù)后第3天1例患者出現(xiàn)額部靜脈梗塞性出血，因出血量少經(jīng)保守治療后血腫吸收后恢復(fù)正常出院。

2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)腦積水患者1例，術(shù)后3個(gè)月行腦室-腹腔分流術(shù)；1例患者術(shù)后并發(fā)癲癇，藥物能有效控制。無運(yùn)動(dòng)性緘默癥和失聯(lián)合綜合征。

討 論

現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科的原則是最大程度減少對(duì)瘤周正常腦組織損傷的前提下，盡可能全切除腫瘤，解除對(duì)正常組織的壓迫，使腦脊液循環(huán)通暢。Apuzzo等[2]報(bào)道經(jīng)胼胝體穹隆間入路切除11例第三腦室前、中部的腫瘤，馬振宇等[3]于2000年率先在國(guó)內(nèi)報(bào)道采用經(jīng)胼胝體-透明隔一穹窿間入路切除顱咽管瘤，取得很好效果。

一、手術(shù)入路的相關(guān)應(yīng)用顯微解剖

經(jīng)縱裂-胼胝體-透明隔-穹窿間入路需要沿中線分離胼胝體、透明隔、穹窿等，但往往因腫瘤擠壓、侵襲或偏側(cè)生長(zhǎng)導(dǎo)致正常解剖結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)，術(shù)中容易迷失方向，這對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和顯微解剖的要求較高。術(shù)者必須熟悉入路的相關(guān)顯微解剖和善于利用解剖標(biāo)志點(diǎn)，并注意特殊結(jié)構(gòu)的保護(hù)，才能獲得較好的預(yù)后。

1.冠矢點(diǎn)：位于眉間上130 mm左右，位置相對(duì)恒定，此點(diǎn)可作為垂直腦表面置入腦壓板后界，鈍性分離胼胝體、透明隔、穹窿間縫進(jìn)第三腦室，路徑最短。

2．額部上引靜脈：解剖研究發(fā)現(xiàn)，冠矢點(diǎn)前第1條引流靜脈，距冠矢點(diǎn)50 mm占86%，而冠矢點(diǎn)后第1根引流靜脈，距冠矢點(diǎn)20 mm以內(nèi)占90%。而該手術(shù)入路僅需暴露縱裂30～40 mm范圍，術(shù)中不需離斷矢狀竇的引流靜脈。本組1例患者術(shù)后并發(fā)額葉靜脈性梗死，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該上引靜脈提前先匯入硬膜再匯入上矢狀竇，銑鋸骨瓣時(shí)撕裂該靜脈，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)梗死性散點(diǎn)狀出血，但經(jīng)保守治療后痊愈恢復(fù)出院。

3．胼周動(dòng)脈：雙側(cè)胼周動(dòng)脈往往發(fā)育良好、對(duì)稱，并排自前向后行走。雙側(cè)胼周動(dòng)脈間隙是分離切開胼胝體的重要標(biāo)志。但本組1例患者只有1條胼周動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)，對(duì)側(cè)缺如；2例一側(cè)發(fā)育良好，一側(cè)較細(xì)。因此，在分離、切開胼胝體時(shí)，如不能很好地觀察到對(duì)稱排列的胼周動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)考慮到這一變異因素存在，此時(shí)應(yīng)以大腦鐮作為中線標(biāo)記。

4．中央前動(dòng)脈：位于中央前溝內(nèi)、額葉內(nèi)側(cè)面，位置較恒定，此點(diǎn)可作為胼胝體切開的后界標(biāo)記。

5．胼胝體：該入路以額葉內(nèi)側(cè)面中央前動(dòng)脈為后界，向前嚴(yán)格沿正中線分離胼胝體1.5～2.0 cm，至透明隔上緣。胼胝體體部切開長(zhǎng)度應(yīng)控制在≤20 mm，對(duì)雙側(cè)半球的信息傳遞不產(chǎn)生明顯影響，過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后緘默、失聯(lián)合綜合征等。剛開始可分離撐開約1.0～1.5 cm，由于術(shù)中操作的影響可根據(jù)需要向前或向后再稍撐開胼胝體。胼胝體應(yīng)在中央前溝向前2.0～2.5 cm范圍內(nèi)切開，以防止術(shù)后出現(xiàn)緘默及永久性記憶障礙；切開部位要在胼胝體的體部，不要太靠后，越靠后發(fā)生該類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高。文獻(xiàn)報(bào)道：胼胝體在入路方向的厚度是9.66（6.42～10.44）mm，腦積水患者胼胝體變薄[4]。胼胝體切口的下緣距穹窿嵌入胼胝體處的距離約為16.26（11.72～22.04）mm，此部位是術(shù)中可能損傷穹窿的最前點(diǎn)[4]。因此，避免過分向后切開胼胝體，可防止穹窿及海馬聯(lián)合受損。

6．透明隔間隙：透明隔下緣附著于穹窿，分離透明隔間隙的目的是為了保持正中的手術(shù)路徑，避免迷失方向，以便定向分離穹窿間隙，避免損傷穹窿和雙側(cè)的大腦內(nèi)靜脈；同時(shí)，還可避免損傷前方的前聯(lián)合和后方的后聯(lián)合。因此，透明隔的分離程度直接關(guān)乎能否沿正中矢狀位到達(dá)穹窿間隙。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)90%的患者存在透明隔間隙，而且透明隔間腔較為明顯，兩側(cè)壁分離時(shí)相對(duì)容易[5]。極少數(shù)透明隔間腔不甚明顯，兩側(cè)壁分離困難，有時(shí)不慎進(jìn)入一側(cè)的側(cè)腦室，此時(shí)可通過觀察脈絡(luò)絲、丘紋靜脈、室間孔等重要解剖標(biāo)志的毗鄰關(guān)系，重新分離透明隔間腔。本組除3例未分出透明隔間隙外，其余均在顯微鏡下明確分出透明隔間隙。術(shù)前通過冠狀位及正中矢狀位的頭顱MRI來判斷透明隔間腔是否存在，是判斷術(shù)中透明隔分離方式及部位的重要參考。透明隔在手術(shù)路徑方向上的高度約為13.58（12.46～14.16）mm，這是切開胼胝體后到達(dá)穹窿體的距離[4]。在分離透明隔時(shí)應(yīng)注意向下分離的深度，防止損傷下方穹窿。

7．室間孔：室間孔是該入路的解剖標(biāo)志點(diǎn)，通常在室間孔的后方分離透明隔及穹窿，避免前連合及穹窿柱的損傷。室間孔橫徑約為3.22（1.86～4.62）mm，多數(shù)室間孔呈新月形或卵圓形，可操作范圍較小[4]。若在分開兩側(cè)穹窿后，第三腦室的視野暴露仍不充分，或病變主體位于一側(cè)側(cè)腦室內(nèi)，可沿脈絡(luò)膜裂向后擴(kuò)大室間孔，或從脈絡(luò)膜裂處打開丘腦枕部的中間帆進(jìn)入第三腦室。三腦室內(nèi)腫瘤往往導(dǎo)致腦積水及周圍組織的移位，此時(shí)的室間孔多擴(kuò)大。因此，亦可經(jīng)室間孔入路獲得良好的術(shù)野暴露。

8．穹窿：穹窿在胼胝體-穹窿間入路方向相當(dāng)纖細(xì)，穹窿的厚度為 3.14（2.86～4.06）mm，穹窿體長(zhǎng)（33.74±3.26） mm，穹窿柱長(zhǎng)（14.92±1.86） mm[4]。 因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)剝離，防止穹窿體部斷裂。該入路應(yīng)在室間孔上方、向后分開穹窿間1～1.5 cm，進(jìn)入第三腦室頂，即可看到三腦室內(nèi)的腫瘤。如穹窿間切開向前超過穹窿柱或前聯(lián)合，向后達(dá)到海馬組織，可導(dǎo)致永久性記憶障礙[6]。熟悉這一解剖特點(diǎn)可指導(dǎo)在室間孔前后分離兩側(cè)穹窿的長(zhǎng)度。若術(shù)中損傷穹窿可致額葉和顳葉的信息傳遞中斷，造成患者術(shù)后緘默、情感及短暫記憶障礙。因此，術(shù)中如何正確處理穹窿是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

9．三腦室底：打開第三腦室頂，可見第三腦室內(nèi)腫瘤，以及三腦毗鄰的結(jié)構(gòu)：前聯(lián)合、漏斗隱窩、視交叉、穹窿柱、丘腦、乳頭體、后聯(lián)合、松果體、中腦及大腦內(nèi)靜脈。通過術(shù)中調(diào)整頭位及顯微鏡角度，可直視下切除第三腦室前、中、后部位的腫瘤。顱咽管瘤可直接起源于三室底部（灰結(jié)節(jié)），或起源于垂體柄后向上擠壓而與三室底形成粘連。根據(jù)術(shù)中所見，三室底部受腫瘤的影響可分為以下3種情況：（1）三室底消失，腫瘤完全侵襲三腦室底。此種情況常見于三腦室底起源的腫瘤；（2）三室底的軟腦膜破壞，但通常存在膠質(zhì)增生帶與腫瘤相隔。常見于鞍上向三腦室內(nèi)生長(zhǎng)的鞍上-三腦室型腫瘤。分離此類腫瘤時(shí)，可沿膠質(zhì)增生帶分離與三腦室底之間的粘連；（3）三室底完整，腫瘤與三室底有蛛網(wǎng)膜和軟腦膜相隔。突入三室內(nèi)的腫瘤通常與三腦室側(cè)壁粘連不緊密。術(shù)中首先確認(rèn)腫瘤與三室底部的位置關(guān)系，建議使用銳性分離方法，以減少對(duì)下丘腦組織的干擾。使用顯微剪刀沿膠質(zhì)增生帶、軟腦膜或蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離。

10．垂體柄：起源于三室底部的灰結(jié)節(jié)和漏斗，向下經(jīng)鞍隔孔進(jìn)入鞍內(nèi)。垂體柄由來自間腦的漏斗外包來自垂體前葉的結(jié)節(jié)部形成，是下丘腦內(nèi)分泌物質(zhì)傳導(dǎo)的重要途徑。垂體柄的病變或損傷可直接導(dǎo)致尿崩癥和水、電解質(zhì)紊亂。垂體柄術(shù)中的形態(tài)是一紅色條索狀結(jié)構(gòu)，其表面有縱行的血管紋樣結(jié)構(gòu)，據(jù)此可與其他結(jié)構(gòu)相鑒別。術(shù)中可通過對(duì)垂體柄近端（三室底端）和遠(yuǎn)端（進(jìn)入鞍隔孔端）的觀察，確認(rèn)垂體柄的位置和走行方向，以及垂體柄與腫瘤的關(guān)系，以便有效地保護(hù)地垂體柄。三腦室內(nèi)腫瘤與垂體柄的關(guān)系分為4種：無粘連、粘連、部分侵潤(rùn)和完全侵潤(rùn)（垂體柄橫斷），對(duì)應(yīng)的處理方法為：（1）無粘連：腫瘤與垂體柄的關(guān)系只是推擠、移位，腫瘤切除后垂體柄復(fù)位；（2）粘連：腫瘤僅與垂體柄粘連。腫瘤大部分切除后，輕輕提拉殘留腫瘤壁，用顯微剪刀沿蛛網(wǎng)膜或軟腦膜進(jìn)行銳性分離，可完整保留垂體柄；（3）部分浸潤(rùn)：指腫瘤組織呈楔形侵入垂體柄，垂體柄表面的蛛網(wǎng)膜和軟腦膜已經(jīng)破壞。此時(shí)沿腫瘤一側(cè)邊緣縱向剪開受侵部分的垂體柄，銳性分離切除侵入的腫瘤組織，垂體柄可大部分保留；（4）完全侵潤(rùn)：垂體柄難以與腫瘤組織辨認(rèn)、分離。此類患者術(shù)前多表現(xiàn)出尿崩癥狀。術(shù)中首先應(yīng)盡可能明確垂體柄的兩端是否存在，明確侵襲的部位。在腫瘤和殘留垂體柄的結(jié)合部，采用銳性分離、電凝腫瘤壁后剪斷，盡可能保留足夠長(zhǎng)的殘留垂體柄。

二、手術(shù)適應(yīng)證和原則

1．手術(shù)適應(yīng)證：胼胝體-穹窿間入路是切除第三腦室內(nèi)部腫瘤及大多數(shù)第三腦室后部腫瘤的理想入路。筆者通過42例患者的臨床實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)胼胝體-穹窿間入路的適應(yīng)證如下：（1）腫瘤完全位于第三腦室內(nèi)部的腫瘤，如單純?nèi)X室內(nèi)型顱咽管瘤；（2）三腦室內(nèi)、外型的腫瘤，但腫瘤的主體位于三腦室內(nèi)，如鞍上-三腦室型顱咽管瘤。若判斷腫瘤是起源于鞍上向第三腦室內(nèi)生長(zhǎng)，而且腫瘤的主體在鞍上、三腦室外，這不是經(jīng)胼胝體-穹窿間入路的最佳適應(yīng)證，因?yàn)樵撊肼凡荒苤币暣贵w柄（腫瘤起源處），對(duì)腫瘤的起源顯露不佳。但鞍上起源的顱咽管瘤將第三腦室底頂起并突入第三腦室內(nèi)，主體位于三腦室時(shí)，腫瘤表面最初覆蓋有一層向上推擠移位變薄的神經(jīng)核團(tuán)、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、正中隆起等結(jié)構(gòu)，隨著腫瘤向三腦室內(nèi)的生長(zhǎng)，這些結(jié)構(gòu)往往向兩側(cè)移位。因些，適合經(jīng)胼胝體-穹窿間入路；（3）三腦室后部腫瘤向松果體區(qū)生長(zhǎng)，但腫瘤主體仍位于三腦室后部的腫瘤，如三腦室室管膜瘤；（4）位于松果體區(qū)的腫瘤突向第三腦室后部，合并梗阻性腦積水，甚至堵塞導(dǎo)水管者。該入路在處理引起梗阻性腦積水的腦室內(nèi)外型腫瘤時(shí)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，它不僅能先釋放大量腦脊液，增大操作空間；還可利用手術(shù)通道將第三腦室和胼胝體開放，以及進(jìn)行三腦室底造瘺，使側(cè)腦室、第三腦室內(nèi)的腦脊液可直接進(jìn)入縱裂的蛛網(wǎng)膜下腔、鞍上池和橋前池，避免可能發(fā)生的腦脊液循環(huán)障礙。

2．手術(shù)入路的原則：采用胼胝體-穹窿間入路，切除第三腦室腫瘤，為了最大限度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷和降低術(shù)后并發(fā)癥，需要注意以下幾條原則：（1）保留皮層匯入矢狀竇的、較大的引流靜脈，避免因粗大靜脈閉塞誘發(fā)靜脈梗塞性出血；（2）限制胼胝體切開在2.0 cm以內(nèi)，避免術(shù)后發(fā)生失聯(lián)合綜合征；（3）充分剝離透明隔和打開穹窿間隙，嚴(yán)格沿中線進(jìn)入至三腦室內(nèi)，避免迷失方向；（4）嚴(yán)格在穹窿間切開（室間孔向后2 cm），避免損傷穹窿柱；（5）沿腫瘤膠質(zhì)增生帶分離、切除腫瘤，操作要輕柔，避免損傷丘腦和向三腦室前方兩側(cè)移位的視丘下部。遵循上述幾條原則可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率，取得滿意的手術(shù)效果。

三、手術(shù)方法和要點(diǎn)

1.開顱要點(diǎn)：手術(shù)切口約過中線0.5 cm，骨窗內(nèi)側(cè)緣以清晰暴露出矢狀竇一側(cè)邊緣為宜，不必過中線暴露矢狀竇，這樣可防止皮瓣及骨檐的遮擋（影響對(duì)第三腦室的顯露）的同時(shí)，也減少了矢狀竇損傷的機(jī)率。剪開硬膜前要四周懸吊，以防止發(fā)生遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫。

2.顱內(nèi)壓的控制：該入路采用上抬上半身30°～45°，手術(shù)切口位于術(shù)野的最高位，有利于靜脈回流；頭架固定好后快速靜脈滴注0.5 g/kg的甘露醇，絕大多數(shù)患者能達(dá)到無張力狀態(tài)下牽開大腦半球內(nèi)側(cè)面。術(shù)中亦可通過過度換氣等措施來有效降低顱壓，從而有空間顯露分離縱裂池，釋放腦脊液達(dá)到腦組織的無張力牽拉；若對(duì)該入路熟悉，可以很快進(jìn)入一側(cè)腦室進(jìn)一步釋放腦脊液，降低顱壓，再經(jīng)透明隔間腔進(jìn)入第三腦室。若顱內(nèi)壓仍高，可行腦室穿刺放液，對(duì)于術(shù)前明確為顱咽管瘤的患者，盡量不用脫水藥，減少發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機(jī)率。

3.半球間分離：冠狀縫附近的橋靜脈一般均能予以保留，前后只需要3～4 cm的分離空間即可滿足顯露需要。解剖研究表明：冠狀縫前5 cm之間90%無引流靜脈，即使有也可以離斷，并不引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。顯微鏡前傾20°，從中線冠狀縫向前3 cm的距離，向雙外耳道假想連線分離，經(jīng)該入路可達(dá)到胼胝體的前1/3，而不損傷膝部，更重要的是不損傷海馬聯(lián)合及運(yùn)動(dòng)區(qū)。分離中不要將扣帶回誤認(rèn)為胼胝體，首先找到雙側(cè)并行的胼周動(dòng)脈，如有橫行的交通支可電灼后切斷以利于暴露，中間白色區(qū)域即為胼胝體。

4.胼胝體切開：應(yīng)在胼胝體的中、前部切開，在半球內(nèi)面以中央前溝為界。肼胝體切開的長(zhǎng)度應(yīng)≤2.0 cm，超過2.5 cm，術(shù)后易出現(xiàn)緘默癥和失聯(lián)合綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道緘默發(fā)生率約8%[7-8]。Winkler等[9]報(bào)道30例手術(shù)切開長(zhǎng)度2.0～2.5 cm，術(shù)后有2例出現(xiàn)短暫的失聯(lián)合綜合征。Milligan和Meyer[10]報(bào)道胼胝體切開的長(zhǎng)度（2.0±0.7）cm，術(shù)后23%有記憶功能下降，而且記憶力下降還與損傷穹窿有關(guān)。本組的經(jīng)驗(yàn)是有限的胼胝體切開（≤2.0 cm）不會(huì)造成永久的失聯(lián)合綜合征。一般1.5～2.0 cm的切開即可達(dá)到滿意的顯露，剛開始的切開長(zhǎng)度應(yīng)控制在1.0～1.5 cm，因?yàn)橛袝r(shí)隨著腫瘤切除過程中腦壓板的重新調(diào)整，胼胝體的切口還會(huì)有所增大，特別是較大的第三腦室腫瘤。另外，術(shù)中注意輕柔分離、勿過度牽拉，防止顯微器械出入時(shí)對(duì)穹窿的損傷。

5.透明隔和穹窿間分離：切開胼胝體后，打開透明隔，沿中線分離穹窿間腔進(jìn)入到三腦室。若穿透一側(cè)透明隔進(jìn)入側(cè)腦室，就可以見到側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、隔靜脈等解剖標(biāo)志，按以上標(biāo)志找到室間孔和穹窿。向Mronro孔方向，用剝離子按中線縱行再分離透明隔，90%的患者有透明隔間腔，容易分離到達(dá)穹窿間[5]。在穹窿柱（Mronro孔中點(diǎn)）向后縱行打開穹窿間1～1.5 cm，只能用剝離子，不能用雙極電凝，以免損傷穹窿柱。穹窿間切開便即到達(dá)三腦室頂，穹窿間無交叉纖維，切開后不會(huì)造成記憶障礙。但若穹窿間切開向前超過穹窿柱或前聯(lián)合，向后達(dá)到海馬組織，可導(dǎo)致永久性記憶障礙。

6.腫瘤切除：三腦室型顱咽管瘤的后部和頂部一般邊界相對(duì)比較清楚，腫瘤的前部和底部與周圍組織之間有膠質(zhì)增生帶，血供亦不是很豐富，可遵循腫瘤的常規(guī)切除原則進(jìn)行腫瘤切除。腫瘤分離過程中操作要輕柔，對(duì)周圍第三腦室底、丘腦等重要結(jié)構(gòu)的刺激越輕越好，這需要一定的手術(shù)技巧。重要組織的靜脈性滲血可先用棉片和海綿壓迫止血，術(shù)畢將其撤出后創(chuàng)面貼敷可吸收性止血紗布，盡可能在三腦室內(nèi)不遺留海綿在腦室內(nèi)。使用用雙極止血要及時(shí)沖水降溫。起源于或侵犯到下丘腦的腫瘤，尤其是顱咽管瘤的鈣斑，切不可牽拉強(qiáng)行剝離，用剝離子輕輕剔除，有時(shí)不必勉強(qiáng)追求全切除。當(dāng)術(shù)中看到的導(dǎo)水管上口立即用棉片堵住，防止血性液體流到四腦室，切除腫瘤后要做透明隔穿通。

7.三腦室底造瘺：三腦室型顱咽管瘤一般不會(huì)堵塞導(dǎo)水管開口，若術(shù)前有腦積水或疑有導(dǎo)水管梗阻、導(dǎo)水管周圍有腫瘤浸潤(rùn)或?qū)鼙趽p傷重者，而術(shù)中未能有效打通導(dǎo)水管或打通不理想，可行第三腦室底造瘺術(shù)，瘺口約0.8～1.0 cm。這是該入路的優(yōu)勢(shì)所在，也是其與經(jīng)側(cè)腦室額角-脈絡(luò)裂入路的主要區(qū)別。顯微鏡下行第三腦室底造瘺安全性高、造瘺確切、時(shí)間短，可以在直視下探查L(zhǎng)iliequist膜。本組無1例發(fā)生因造瘺而引起的相關(guān)并發(fā)癥。

8.三腦室內(nèi)置管引流：三腦室腫瘤術(shù)后腦組織嚴(yán)重塌陷，腦室內(nèi)、鞍上池、腳間池、橋前池等往往有積血。為了防止手術(shù)創(chuàng)面滲血堵塞導(dǎo)水管和便于術(shù)畢更好地注水充盈腦室，術(shù)畢常規(guī)在第三腦室置管外引流，待腦脊液清亮后拔除引流管。有學(xué)者認(rèn)為勿需放置引流管，即使導(dǎo)水管不通，胼胝體切開本身等于第三腦室頂部開放，此通路很難閉合，可使腦脊液自由地與縱裂池交通而避免了術(shù)后顱內(nèi)壓增高。筆者認(rèn)為三腦室內(nèi)置管引流更主要的是血性腦脊液引流，有利于腦脊液廓清，防止術(shù)后并發(fā)或加重腦積水。另外，三腦室內(nèi)置管，更有利于排氣和防止腦塌陷。

四、經(jīng)胼胝體-穹窿間入路的優(yōu)缺點(diǎn)和注意事項(xiàng)

1.入路的優(yōu)勢(shì)：三腦室型顱咽管瘤，采用經(jīng)胼胝體-透明隔間隙-穹隆間入路和其他入路相比，具有以下的優(yōu)越性：（1）解剖位置較恒定，比較容易掌握，熟練掌握后大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。解剖研究認(rèn)為經(jīng)胼胝體-穹隆間入路是到達(dá)第三腦室的最佳入路[11]；（2）到達(dá)第三腦室的路徑短：通過調(diào)整患者頭位和顯微鏡的角度，可最大限度地暴露第三腦室前、中、后部的較大腫瘤，并做到全切除或近全切除；（3）切口小、創(chuàng)傷?。褐恍柙陬~部發(fā)際內(nèi)做一弧形切口，切口完全位于右額發(fā)際內(nèi)。不切開一側(cè)窿穹柱和丘腦前部，對(duì)丘腦、丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈無損傷，減少了術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生；（4）不損傷大腦皮層：無需切開皮層，可以減少腦的損傷和術(shù)后偏癱、癲癇發(fā)作的發(fā)生。此入路位于運(yùn)動(dòng)溝之前，通過腦組織胚胎發(fā)育的潛在腔隙分離，逐層進(jìn)入進(jìn)行手術(shù)操作。縱裂、透明隔間隙、穹窿間無重要的神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)，直視下切除瘤體，可最大限度減少手術(shù)對(duì)皮層和神經(jīng)纖維聯(lián)系的損傷。胼胝體體部縱行切開<2 cm，對(duì)雙側(cè)半球的信息傳遞不會(huì)產(chǎn)生明顯影響；（5）術(shù)野暴露清晰，手術(shù)安全性高：可以充分顯露腫瘤第三腦室內(nèi)部分和鞍上部分；（6）顯露范圍廣：直視下操作可以向兩側(cè)、前后擴(kuò)展，最大限度暴露腫瘤，左右視角可達(dá)10°～20°，幾乎不受任何限制，可最大限度地暴露腫瘤，看到雙側(cè)重要結(jié)構(gòu)，不需牽拉。通過調(diào)整患者頭位和顯微鏡的角度，可以充分暴露三腦室前、中、后部，對(duì)于巨大的腫瘤，能做到全切除或近全切除；（7）能解除腦積水的梗阻：通過第三腦室和胼胝體的開放，使側(cè)腦室和第三腦室的腦脊液直接進(jìn)入縱裂的蛛網(wǎng)膜下腔，能有效解除腦積水的梗阻。

2.入路的局限性：鞍背前方的瘤體不在視野內(nèi)，需調(diào)整顯微鏡的角度和向前牽拉胼胝體的膝部，如瘤體與前部視交叉和前交通動(dòng)脈粘連緊密，則不能全切腫瘤。另外，經(jīng)胼胝體-穹窿間入路有損傷胼胝體、穹窿柱、海馬聯(lián)合的可能，從而導(dǎo)致記憶力喪失和半球間失聯(lián)合綜合征[12]。

五、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理

經(jīng)胼胝體-穹窿間入路術(shù)后易出現(xiàn)短暫的緘默癥、失聯(lián)合綜合癥、記憶力障礙等，但并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低。這些并發(fā)癥的發(fā)生主要與胼胝體切開過長(zhǎng)（≥2.5 cm），術(shù)中對(duì)扣帶回、穹窿的牽拉性損傷以及丘腦、基底節(jié)的微循環(huán)受到干擾有關(guān)。腫瘤較大、腦壓板持續(xù)過重的牽拉也有一定的相關(guān)性。Aryan等[13]報(bào)道65例采用該入路，隨訪1年，僅4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（包括輕偏癱、記憶障礙和癲癇等），發(fā)生率為6.2%。

三腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥多且復(fù)雜，以水電解質(zhì)紊亂及尿崩癥最為常見，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及尿崩是影響預(yù)后最常見的原因。常見的并發(fā)癥有如下幾種。

1.胼胝體切開過長(zhǎng)導(dǎo)致的并發(fā)癥：本組術(shù)中胼胝體切開的長(zhǎng)度嚴(yán)格控制在2.0 cm以內(nèi)，循透明隔、穹窿間隙分離不損傷穹窿，注重保護(hù)丘腦、丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈，因此暫時(shí)性記憶力障礙（2例，0.48%）和緘默癥（1例，2.4%）發(fā)生率相對(duì)很低，而且經(jīng)短期的治療后基本恢復(fù)正常。長(zhǎng)期隨訪無的緘默癥、失連合綜合癥和近記憶力障礙。本組術(shù)后出現(xiàn)緘默癥2例，均為大型腫瘤，考慮可能與術(shù)中牽拉腫瘤時(shí)對(duì)扣帶回、穹窿、丘腦及其供血血管的損傷有關(guān)，與腫瘤體積較大也有一定的關(guān)系。該2例患者經(jīng)治療后在2周內(nèi)均好轉(zhuǎn)，損害較輕微者可完全恢復(fù)。

術(shù)后并發(fā)緘默癥、失聯(lián)合綜合征、記憶力障礙等，這些合并癥主要因?yàn)殡蓦阵w切開過長(zhǎng)（>2.5 cm），術(shù)中對(duì)扣帶回、穹窿的損傷以及丘腦、底節(jié)的血循環(huán)受到干擾有關(guān)。

2．靜脈性梗死出血：胼胝體入路有時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)額葉和右側(cè)額葉的靜脈性梗死，前者為矢狀竇的損傷，后者為離斷較大的引流靜脈而引起。冠狀縫前5 cm內(nèi)90%無粗大的引流靜脈，只有極少數(shù)病例可見到粗大的引流靜脈，此種情況下不能離斷，因?yàn)榇执蟮撵o脈引流范圍廣泛，離斷有可能會(huì)引起靜脈性梗死和滲血。本組1例恰巧是粗大的靜脈先經(jīng)硬膜再匯入上矢狀竇的老年患者，術(shù)中洗鋸骨瓣時(shí)無意中將硬腦膜撕裂，連同匯入的粗大靜脈一并鋸斷，術(shù)后并發(fā)靜脈性梗死出血，但經(jīng)保守治療后恢復(fù)。

3．穹窿柱損傷的并發(fā)癥：穹窿的位置是影響穹窿間入路暴露范圍的因素之一，打開三腦室頂暴露三腦室時(shí)，要注意對(duì)穹窿的牽拉損傷，動(dòng)作要輕柔，時(shí)間不能過久，勿損傷雙側(cè)穹窿柱，否則會(huì)造成永久性記憶喪失。損傷透明隔、穹窿柱時(shí)可致術(shù)后緘默性失語。術(shù)中要盡量避免對(duì)相應(yīng)結(jié)構(gòu)的損傷，保護(hù)好其營(yíng)養(yǎng)血管。本組經(jīng)胼胝體-穹窿間入路，胼胝體切開嚴(yán)格控制在2.0 cm以內(nèi)，穹窿間切開不損傷穹窿柱，不傷及丘腦、丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈。所以本組只出現(xiàn)1例緘默癥，而且是短暫性的，1個(gè)月后恢復(fù)，未出現(xiàn)失聯(lián)合綜合征。

4．下丘腦-垂軸損傷的癥狀：三腦室型顱咽管瘤術(shù)后尤其要注意下丘腦-垂體軸損傷所引起的水鹽失衡、體溫調(diào)節(jié)紊亂和激素水平低下。下丘腦是調(diào)節(jié)內(nèi)臟及內(nèi)分泌活動(dòng)的高級(jí)中樞，同時(shí)亦調(diào)節(jié)水鹽代謝、體溫、攝食、睡眠等自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，損傷后可出現(xiàn)復(fù)雜而多樣的并發(fā)癥，包括尿崩癥、中樞性發(fā)熱、消化道應(yīng)激性潰瘍、血糖升高、精神意識(shí)障礙、下丘腦性肥胖等。

尿崩癥：最常見的并發(fā)癥是多尿、多飲。術(shù)后尿崩癥的出現(xiàn)與垂體柄損傷密切相關(guān)，關(guān)鍵是應(yīng)于術(shù)中注意垂體柄及其供應(yīng)血管的保護(hù)，減少下丘腦和垂體柄的損傷。術(shù)后尿崩癥多為暫時(shí)性，可給予口服彌凝治療。術(shù)前應(yīng)估計(jì)充分可能發(fā)生的情況，術(shù)后得力、恰當(dāng)?shù)拇胧?shí)施，可使患者得以順利平安過渡；術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量和血清電解質(zhì)，維持出入量平衡，可給予垂體后葉素、彌凝、口服和靜脈補(bǔ)液等，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。本組術(shù)后出現(xiàn)中樞性高熱2例，考慮可能為術(shù)中牽拉腫瘤時(shí)影響下丘腦或血性腦脊液刺激體溫調(diào)節(jié)中樞所致，給予物理或藥物降溫、對(duì)癥治療一周后好轉(zhuǎn)。本組無永久性尿崩。

電解質(zhì)紊亂：經(jīng)胼胝體入路切除三腦室內(nèi)腫瘤除尿崩癥外，不同程度和不同形式的水電解質(zhì)紊亂時(shí)應(yīng)綜合分析生化電解質(zhì)等結(jié)果，判斷是由抗利尿激素異常分泌綜合征、腦性鹽耗綜合征還是尿崩癥引起的，根據(jù)病因給予不同的處理。發(fā)生電解質(zhì)紊亂時(shí)，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)離子濃度，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整液體種類及輸液量。糾正血鈉變化需注意，每日血鈉波動(dòng)盡量在12 mmol/L，否則容易引起細(xì)胞外滲透壓的急劇變化，引起細(xì)胞脫水或水腫；而且，血鈉的大幅度變化易誘癲癇發(fā)作。

這些并發(fā)癥的出現(xiàn)常常是因?yàn)槭中g(shù)牽拉刺激、電凝等直接損傷了下丘腦、垂體、視覺通路等結(jié)構(gòu)或者是破壞了他們的血供。損傷了下丘腦、垂體柄、垂體時(shí)，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂致激素水平低下，長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，容易出現(xiàn)感染。

激素水平低下：術(shù)前要對(duì)激素水平進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后需定期、重復(fù)準(zhǔn)確地測(cè)定激素水平，根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)激素補(bǔ)充替代治療，激素替代治療對(duì)改善患者生活質(zhì)量有重要意義。胼胝體和穹隆的機(jī)械性損傷、視丘下部區(qū)域過分電凝所至的熱損傷、激素失衡等仍是三腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)的主要并發(fā)癥，有待神經(jīng)外科繼續(xù)探討并加以預(yù)防。

中樞性高熱：三腦室腫瘤術(shù)后高熱的原因很多，可以是下丘腦受損的表現(xiàn)，也可以是無菌性腦膜炎的刺激。在排除顱內(nèi)和肺部感染等原因后，首先要考慮多是中樞性發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)予以物理降溫、控制室溫，必要時(shí)給予冬眠合劑治療。

5．無菌性腦膜炎：三腦室內(nèi)的腫瘤術(shù)中往往血性液體會(huì)彌散到鞍上池，或經(jīng)導(dǎo)水管滲入四腦室，特別是術(shù)中難以控制的出血，盡管術(shù)中會(huì)提前將導(dǎo)水管開口覆蓋好，術(shù)后腦室和腦池系統(tǒng)仍免不了會(huì)有血性液體積聚，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生無菌性腦膜炎。腰大池持續(xù)控制性引流，可有效、快速地廓清腦脊液，能夠起到很好的治療效果。

6．視力視野障礙：三腦室內(nèi)腫瘤巨大，向鞍上生長(zhǎng)，甚至累及視傳導(dǎo)通路者，術(shù)中有可能損傷視覺通路，術(shù)后出現(xiàn)視力下降、視野缺損。遵循沿腫瘤膠質(zhì)增生帶分離等手術(shù)原則，一般不會(huì)加重視力障礙。

總之，經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路是切除三腦室前、中、后部各區(qū)域腫瘤的理想入路[14]，而且力爭(zhēng)第一次手術(shù)時(shí)全切除腫瘤，大部分切除顱咽管瘤不是手術(shù)目的[15]。術(shù)前充分熟悉該入路和三腦室毗鄰區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，術(shù)中嚴(yán)格按解剖間隙分離操作，配合嫻熟的手術(shù)技巧，就可以達(dá)到滿意的效果，最大限度地切除腫瘤和減少術(shù)后并發(fā)癥。

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