曠小軍 寧澤淑 楊理明 陳波 張欽 吳照 廖紅梅

發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙（PKD）是少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)作性肢體和（或）軀干舞蹈樣動作、手足徐動、肌張力障礙，導(dǎo)致運動停頓或不能，可由起始運動、體位和姿勢改變等誘發(fā)［1］。由于該病具有反復(fù)發(fā)作、發(fā)作時間短、部分抗癲藥物（AEDs）治療有效等特點，臨床易誤診為癲。視頻腦電圖（VEEG）是診斷與鑒別診斷的重要方法。本研究回顧分析9例發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患兒的視頻腦電圖資料，探討兒童發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙視頻腦電圖特征及其臨床意義。

臨床資料

一、病例選擇

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的診斷符合2004 年Bruno等［2］提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡1～20歲。（2）由突發(fā)性運動誘發(fā)的發(fā)作性運動障礙。（3）發(fā)作持續(xù)時間短暫（＜1 min）。（4）發(fā)作期無意識障礙。（5）服用苯妥英或卡馬西平可以控制癲發(fā)作。（6）排除其他器質(zhì)性疾病。

2.一般資料 選擇湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦電圖室2015年1月-2017年1月監(jiān)測到臨床發(fā)作的9例發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患兒，男性8例，女性1例；年齡6.25～15.17歲，平均（7.10±3.24）歲；病程1～12個月，平均（6.12±2.58）個月；既往均無發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙病史。本研究經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患兒及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

二、臨床表現(xiàn)

1.視頻腦電圖 9例患兒均采用日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的1200C型視頻腦電儀監(jiān)測2～8 h，參照國際10?20標(biāo)準(zhǔn)放置19導(dǎo)聯(lián)記錄電極，必要時增加四肢表面肌電，監(jiān)測過程中進行標(biāo)準(zhǔn)化睜閉眼、閃光刺激、過度換氣、睡眠誘發(fā)，以及突發(fā)的運動、姿勢變換或驚嚇刺激，由兩位富有經(jīng)驗并獲得中國抗癲協(xié)會認證的腦電圖室醫(yī)師進行結(jié)果判讀。9例患兒監(jiān)測到45次臨床發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間5～35 s、平均（9.21±4.35）s，臨床表現(xiàn)為舞蹈樣動作并手足徐動10次、肌張力障礙并站立不穩(wěn)6次、舞蹈樣動作并手足徐動和肌張力障礙并站立不穩(wěn)29次，且同一例患兒臨床表現(xiàn)刻板雷同。9例患兒均由突發(fā)性運動誘發(fā)，其中2例（2/9）亦由過度換氣誘發(fā)、1例（1/9）由驚嚇刺激誘發(fā)。本組有4例患兒（4/9）發(fā)作前存在肢體僵硬、肢體麻木或其他感覺異常等先兆。9例患兒發(fā)作期均呈現(xiàn)正常背景節(jié)律或被大量運動偽差覆蓋，未見樣放電、背景節(jié)律改變或局限性慢波節(jié)律等異常征象（圖1，表1）。9例患兒清醒期發(fā)作間期背景活動均正常；2例（2/9）思睡期呈現(xiàn)非特異性異常，表現(xiàn)為額區(qū)或枕區(qū)間斷性慢活動；1例（1/9）睡眠中可見中央?顳區(qū)（Rolandic區(qū)）棘波。

2.影像學(xué) 9例患兒均采用德國Siemens公司生產(chǎn)的3.0T MRI掃描儀行頭部MRI檢查，僅1例（1/9）顯示右側(cè)側(cè)腦室后部等T1、等T2信號影，考慮灰質(zhì)異位可能性大。

3.實驗室檢查及基因檢測 9例患兒均于清晨抽取外周靜脈血行血液生化檢測，未見明顯異常；均行富脯氨酸跨膜蛋白2（PRRT2）基因編碼區(qū)外顯子點突變檢測，5例（5/9）呈陽性。

4.既往史及家族史 9例患兒中1例（1/9）有嬰兒期良性驚厥病史，1例（1/9）有熱性驚厥病史，1例（1/9）父親有發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙病史。

三、治療及轉(zhuǎn)歸

9例患兒隨訪3～30個月，平均為（11.11±1.39）個月；2例連續(xù)治療2年后嘗試停藥，1例停藥后3個月無發(fā)作，1例停藥后1個月復(fù)發(fā)，繼續(xù)予以奧卡西平維持劑量治療，發(fā)作控制良好。目前仍在隨訪中。

討 論

發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙是臨床少見的常染色體顯性遺傳性運動障礙性疾病，發(fā)病率僅為1/150 000，通常發(fā)生于兒童和青少年，男女比例為3～4∶1。本組患兒均為學(xué)齡期兒童，且男性多于女性，符合該病的流行病學(xué)特點［3］。臨床主要表現(xiàn)為單個肢體、單側(cè)肢體、四肢或軀干發(fā)作性肌張力障礙或單純舞蹈樣動作半手足徐動，可伴面部怪異表情，由起始運動、體位和姿勢改變、過度換氣和驚嚇刺激等誘發(fā)，腦電圖和MRI通常無異常，視頻腦電圖是重要診斷手段。視頻腦電圖監(jiān)測時，為盡可能監(jiān)測到臨床發(fā)作，運動誘發(fā)試驗和過度換氣試驗是必須的，必要時可予適當(dāng)?shù)捏@嚇刺激。本組患兒腦電圖背景節(jié)律均正常，部分患兒出現(xiàn)額區(qū)和枕區(qū)非特異性慢波，與既往研究結(jié)果相一致［4］。本組有1例（1/9）年齡為7.25歲的男性患兒記錄到低位Rolandic區(qū)棘波。中央?顳區(qū)（Rolandic區(qū)）棘波是兒童期最常見的腦電活動，具有年齡依賴性，高峰年齡約為7歲，與此年齡段患兒大腦皮質(zhì)感覺運動區(qū)興奮性增高有關(guān)，常見于伴中央?顳區(qū)棘波的兒童良性癲（BECT），亦可見于其他多種非伴中央?顳區(qū)棘波的兒童良性癲患兒和少數(shù)正常兒童。董靜靜和劉曉燕［5］記錄到452例正常兒童Rolandic區(qū)棘波，98例（21.68%）無驚厥發(fā)作病史。本組有4例PRRT2基因突變陰性患兒發(fā)作間期視頻腦電圖正常，5例PRRT2基因突變陽性患兒中2例呈非特異性異常、1例可見樣放電，但是由于樣本量較少，PRRT2基因突變對視頻腦電圖的影響尚待大樣本病例對照研究的驗證。

圖1 男性患兒，10.25歲，臨床診斷為發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙 1a 臨床表現(xiàn)為舞蹈樣動作并手足徐動和肌張力障礙并站立不穩(wěn)，伴面部怪異表情時，視頻腦電圖可見正常背景節(jié)律和大量運動偽差 1b 發(fā)作過程中為防止跌倒，維持重心穩(wěn)定坐下時，視頻腦電圖可見正常背景節(jié)律和大量運動偽差，發(fā)作持續(xù)時間約16 sFigure 1 A boy with age of 10 years and 3 months was clinically diagnosed as PKD.He showed a sign of choreoathetosis,hypotonia and astasia with strange look on his face.VEEG showed normal background rhythm and a large number of motion artifacts(Panel 1a).In an attack,the boy remained full awareness and chose to sit down to avoid falling down.VEEG showed normal background rhythm and a large number of motion artifacts.The whole paroxysm lasted 16 s(Panel 1b).

表1 9例發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患兒的臨床資料Table 1. Clinical data of 9 children with PKD

發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的發(fā)病機制目前尚不清楚，盡管存在不同假說，包括離子通道病、基底節(jié)病變等，但均無充足的實驗室證據(jù)。迄今國內(nèi)外學(xué)者對發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的致病基因進行大量研究，認為 PRRT2 基因是其致病基因［8?9］，本組有5例患兒PRRT2基因突變陽性亦證實此觀點。對于高度懷疑發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的患兒應(yīng)行PRRT2基因檢測，以協(xié)助診斷。2012年，Heron等［10］研究顯示，PRRT2基因亦是良性家族性嬰兒驚厥（BFIC）和嬰兒驚厥伴陣發(fā)性舞蹈手足徐動癥（ICCA）的致病基因。本組有1例患兒既往有嬰兒期良性驚厥病史，嚴格意義上應(yīng)診斷為嬰兒驚厥伴陣發(fā)性舞蹈手足徐動癥。有文獻報道，部分發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患兒家系中存在熱性驚厥、癲等發(fā)作性疾病共病現(xiàn)象［11?13］，本組有 1 例患兒既往有嬰兒期熱性驚厥病史。上述研究均提示PRRT2基因突變與發(fā)作性疾病存在更復(fù)雜、更深遠的關(guān)系。

綜上所述，兒童發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙發(fā)作間期視頻腦電圖可見非特異性異常和樣放電，發(fā)作期臨床表現(xiàn)和同步腦電圖對診斷與鑒別診斷意義重大，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進行PRRT2基因檢測，以協(xié)助診斷。

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