李志方 周幼萍 樊雙義

患者 男性，41歲，因進(jìn)行性四肢無力4年，于2013年7月15日入院?；颊哂?年前（2009年初）無明顯誘因出現(xiàn)右上肢無力伴肌肉跳動(dòng)，近端明顯，但不影響日常生活。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腕管綜合征，行神經(jīng)減壓松解術(shù)，術(shù)后癥狀無明顯緩解。遂至上一級醫(yī)院就診，肌電圖檢查（2009年2月25日）顯示，雙側(cè)斜方肌、雙側(cè)胸鎖乳突肌、雙側(cè)脛前肌、右側(cè)腹直肌、右側(cè)脊旁肌T12水平神經(jīng)源性損害；未予特殊處理，建議隨訪?；颊?年余前（2012年初）出現(xiàn)左上肢無力伴肌肉跳動(dòng)，進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)雙側(cè)肩部肌萎縮，并進(jìn)展至雙下肢無力伴飲水嗆咳。患者既往從事鍍鋅工作4年、鋁焊接工作4年，余無特殊。為求進(jìn)一步診斷與治療，于2013年7月15日至我院就診。入院后體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，語言欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌居中，無口角歪斜，舌肌萎縮和震顫；雙上肢近端肌力1級、遠(yuǎn)端3+級，肌張力降低，廣泛肌萎縮，尤以近端肌群（雙側(cè)三角肌、岡上肌、岡下?。┟黠@，腱反射減弱；右下肢近端肌力4-級、遠(yuǎn)端2+級，左下肢近端肌力4級、遠(yuǎn)端2+級，雙下肢肌張力增高，腱反射活躍，Babinski征陽性；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快復(fù)輪替動(dòng)作、跟?膝?脛試驗(yàn)不能完成。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）32 U/L（0～37 U/L），乳

酸脫氫酶（LDH）為165 U/L（109～245 U/L），乳酸脫氫酶同工酶 37 U/L（15～65 U/L），肌酸激酶（CK）386 U/L（24～195 U/L）；血液毒物檢測未見明顯異常；腰椎穿刺腦脊液檢查均于正常值范圍。影像學(xué)檢查：頭部MRI檢查未見明顯異常。頸椎MRI顯示，C3?4、C4?5、C5?6、C6?7椎間盤后凸，相應(yīng)硬脊膜囊輕度受壓，脊髓形態(tài)正常，髓內(nèi)未見異常信號（圖1）。神經(jīng)電生理學(xué)檢查：肌電圖（2013年7月19日）顯示，延髓（雙側(cè)胸鎖乳突?。?、頸髓（右側(cè)第一骨間肌、右側(cè)三角?。?、胸髓（左側(cè)脊旁?。?、腰骶髓（雙側(cè)脛前?。V泛神經(jīng)源性損害，可見纖顫電位、正銳波等異常自發(fā)電位（圖2a）；運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUAP）時(shí)限增寬、波幅增高（圖2b）；大力收縮時(shí)募集電位多呈高波幅單純相或混合相（圖2c），右側(cè)三角肌輕收縮和大力收縮時(shí)因無主動(dòng)肌收縮而未記錄到運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位。臨床診斷為連枷臂綜合征（FAS）。予利魯唑50 mg/次、2 次/d，丁苯酞0.20 g/次、3 次/d，維生素B110 mg/次、3次/d和腺苷鈷胺1.50 mg/次、3次/d口服。患者共住院14 d，出院時(shí)臨床癥狀無明顯改善。電話隨訪29個(gè)月，患者四肢無力、肌萎縮進(jìn)行性加重并出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳和言語模糊等癥狀，無明顯呼吸困難。

討 論

圖 1 頸椎矢狀位 T2WI顯示，C3?4、C4?5、C5?6、C6?7椎間盤后凸，相應(yīng)硬脊膜囊輕微受壓，脊髓形態(tài)正常，髓內(nèi)未見異常信號 圖2 右側(cè)脛前肌肌電圖所見 2a 可見纖顫電位（粗箭頭所示）和正銳波（細(xì)箭頭所示） 2b 運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位時(shí)限增寬（28%）、波幅增高（101.20%） 2c 大力收縮時(shí)募集電位呈單純相Figure 1 Cervical vertebral sagittal T2WI showed that C3?4,C4?5,C5?6,C6?7intervertebral disc protruded toward back and the corresponding dural sac were slightly compressed.Spinal cord had normal morphology without abnormal signal. Figure 2 EMG findings of right tibialis anterior Fibrillation potentials(thick arrows indicate)and positive sharp potentials(thin arrows indicate)could be seen(Panel 2a).Duration of MUAP was wider(28%)and amplitude was higher(101.20%)compared to the reference value(Panel 2b). The recruitment potential was incomplete interference pattern when vigorously contracted(Panel 2c).

肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）的臨床分型，除進(jìn)行性延髓麻痹型、經(jīng)典肢體發(fā)病型和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型外［1?2］，還有罕見的病程較長、預(yù)后相對較好、臨床癥狀局限于上肢或下肢的連枷臂綜合征和連枷腿綜合征（FLS）［3］。因連枷臂綜合征和連枷腿綜合征臨床罕見且早期缺少特異性，易長期誤診或延誤診斷。連枷臂綜合征的臨床特點(diǎn)是顯著對稱性雙上肢近端為主的肌無力和肌萎縮。由于三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌明顯萎縮無力，導(dǎo)致特征性姿勢，即肩部下沉，上臂、前臂和手旋前，故早期命名為雙臂萎縮性癱瘓［4］，至1998年方重新命名為連枷臂綜合征［3］。盡管部分患者僅表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害而與脊髓性肌萎縮癥（SMA）有一定重疊，但由于其相對良性的疾病進(jìn)程和臨床癥狀分布的特殊性，很多學(xué)者仍傾向于連枷臂綜合征可能是肌萎縮側(cè)索硬化癥的一種較為良性的變異型［5?7］，其中位生存期為69個(gè)月，明顯超過肌萎縮側(cè)索硬化癥患者的35個(gè)月［3］。該例患者與文獻(xiàn)所報(bào)道的臨床癥狀相似，主要表現(xiàn)為雙上肢近端對稱性進(jìn)行性肌無力和肌萎縮，經(jīng)過3年余方進(jìn)展至雙下肢和延髓［5?7］。從發(fā)病至末次隨訪時(shí)，病程近7年。連枷臂綜合征在疾病早期相對長的時(shí)間內(nèi)延髓和下肢肌肉受累輕微，累及其他區(qū)域的時(shí)間間隔越長、生存期越長［3］。

連枷臂綜合征的臨床癥狀個(gè)體差異較大。有文獻(xiàn)報(bào)道，23%的連枷臂綜合征患者僅表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損體征，77%患者同時(shí)呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀與體征且相對輕微，但上肢無力癥狀持續(xù)較長時(shí)間［4］。該例患者早期表現(xiàn)為雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，較長時(shí)間后進(jìn)展至雙下肢和延髓。雙側(cè)錐體束征陽性，提示上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損。肌電圖顯示，延髓、頸髓、胸髓、腰骶髓4個(gè)區(qū)域神經(jīng)源性損害。根據(jù)改良Escorial標(biāo)準(zhǔn)［8］，該例患者符合肌萎縮側(cè)索硬化癥的診斷。連枷臂綜合征除運(yùn)動(dòng)障礙外，有文獻(xiàn)報(bào)道，約15%的患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，尤以額顳葉癡呆（FTD）多見［9］。連枷臂綜合征應(yīng)注意與脊髓型頸椎病、雙側(cè)臂叢病變、平山病（HD）和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病相鑒別［10?11］。對于脊髓型頸椎病，延髓、胸髓、腰髓區(qū)域臨床或亞臨床（神經(jīng)電生理學(xué)）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀與體征，合并感覺障礙和括約肌障礙，可資鑒別。由于連枷臂綜合征肌無力和肌萎縮相對局限于上肢近端，發(fā)病早期易與上臂叢病變混淆，特別是單側(cè)上肢發(fā)病的患者。上臂叢病變發(fā)病急驟，可有不同程度感覺障礙，運(yùn)動(dòng)損害局限，神經(jīng)電生理學(xué)顯示，以腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)損害為主，由于病程較短，受累肌肉呈急性神經(jīng)源性損害，神經(jīng)干側(cè)支芽生未出現(xiàn)或較少，故對應(yīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）增高不明顯。此外，根據(jù)連枷臂綜合征特殊的肌萎縮部位和神經(jīng)肌肉組織活檢術(shù)病理學(xué)結(jié)果，可資與線粒體肌病、包涵體肌炎等特殊肌肉病相鑒別。該例患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)和肌電圖結(jié)果均支持連枷臂綜合征的診斷。由于連枷臂綜合征具有相對良性的疾病進(jìn)程，較典型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病具有更長的生存期。因此，早期診斷對判斷預(yù)后、增強(qiáng)患者自信心十分重要［5］。

與肌萎縮側(cè)索硬化癥相同，神經(jīng)電生理學(xué)對連枷臂綜合征的診斷特別是早期診斷不可替代［12］。連枷臂綜合征首先應(yīng)符合肌萎縮側(cè)索硬化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床通常將肌萎縮側(cè)索硬化癥上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變分為4個(gè)區(qū)域，即延髓、頸髓、胸髓和腰骶髓，在新修訂的 Awaji?shima 標(biāo)準(zhǔn)［13?14］中，根據(jù)受累區(qū)域可以分為臨床確定的（definite）肌萎縮側(cè)索硬化癥（3個(gè)區(qū)域）、臨床很可能的（probable）肌萎縮側(cè)索硬化癥（2個(gè)區(qū)域）和臨床可能的（possible）肌萎縮側(cè)索硬化癥（1個(gè)區(qū)域）。肌電圖主要表現(xiàn)為進(jìn)行性失神經(jīng)與慢性神經(jīng)再生共存的特點(diǎn)，如果發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位即可提供1個(gè)部位下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害證據(jù)，即使該部位無明顯肌萎縮和肌無力。目前已經(jīng)明確，胸鎖乳突肌肌電圖異常可以代表延髓病變，而胸段脊旁肌或腹直肌肌電圖異常可以提示胸髓前角病變［6，15］。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）測定目的主要是排除診斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）測定主要是與脫髓鞘性周圍神經(jīng)病相鑒別，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）可以協(xié)助判斷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。徐迎勝和樊東升［16］總結(jié)56例連枷臂綜合征患者的神經(jīng)電生理學(xué)特征，不同區(qū)域肌電圖出現(xiàn)急性或慢性神經(jīng)源性損害，表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下大量自發(fā)電位和小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位波幅增高、時(shí)限延長，大力收縮呈單純相；肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降。該例患者出現(xiàn)延髓（胸鎖乳突?。㈩i髓（上肢?。?、胸髓（脊旁?。⒀舅瑁ㄏ轮。?個(gè)區(qū)域失神經(jīng)肌電圖改變，符合肌萎縮側(cè)索硬化癥的神經(jīng)電生理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合其特異性以雙上肢近端為主的肌無力伴肌萎縮，明確診斷為連枷臂綜合征。

［1］Brown RH,Al?Chalabi A.Amyotrophic lateral sclerosis［J］.N Engl J Med,2017,377:162?172.

［2］van Es MA,Hardiman O,Chio A,Al?Chalabi A,Pasterkamp RJ,Veldink JH,van den Berg LH.Amyotrophic lateral sclerosis［J］.Lancet,2017［.Epub ahead of print］

［3］Wijesekera LC,Mathers S,Talman P,Galtrey C,Parkinson MH,Ganesalingam J,Willey E,Ampong MA,Ellis CM,Shaw CE,Al?Chalabi A,Leigh PN.Natural history and clinical features ofthe flailarm and flailleg ALS variants［J］.Neurology,2009,72:1087?1094.

［4］Katz JS,Wolfe GI,Andersson PB,Saperstein DS,Elliott JL,NationsSP,Bryan WW,Barohn RJ.Brachial amyotrophic diplegia:a slowly progressive motor neuron disorder［J］.Neurology,1999,53:1071?1076.

［5］Hubers A,Hildebrandt V,Petri S,Kollewe K,Hermann A,Storch A,Hanisch F,Zierz S,Rosenbohm A,Ludolph AC,Dorst J.Clinical features and differential diagnosis of flail arm syndrome［J］.J Neurol,2016,263:390?395.

［6］Yoon BN,Choi SH,Rha JH,Kang SY,Lee KW,Sung JJ.Comparison between flail arm syndrome and upper limb onset amyotrophic lateral sclerosis: clinical features and electromyographic findings［J］.Exp Neurobiol,2014,23:253 ?257.

［7］Yang SK,Zhang R,Wang BH,Wei X,Su WW,Yang WM.Flail arm syndrome:three cases report and literature review［J］.Zhongguo Shi Yong Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2017,20:141?143.［楊帥凱,張瑞,王炳皓,韋星,蘇巍巍,楊偉民.連枷臂綜合征3例病案報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2017,20:141?143.］

［8］Salameh JS,Brown HJ,Berry JD.Amyotrophic lateral sclerosis:review［J］.Semin Neurol,2015,35:469?476.

［9］Yao S,Qi XK,Liu JG,Duan F.Clinical,electrophyslological and pathological features in patients with flail arm syndrome and flail leg syndrome［J］.Zhongguo Shen Jing Mian Yi Xue He Shen Jing Bing Xue Za Zhi,2012,19:266?268［.姚生,戚曉昆,劉建國,段楓.連枷臂（腿）綜合征的臨床、電生理和病理特點(diǎn)［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,19:266?268.］

［10］Lenglet T,Camdessanché JP.Amyotrophic lateral sclerosis or not:keys for the diagnosis［J］.Rev Neurol(Paris),2017,173:280?287.

［11］Tard C,Defebvre L,Moreau C,Devos D,Danel?Brunaud V.Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and their prognostic value［J］.Rev Neurol(Paris),2017,173:263?272.

［12］Zhang W,Li Y,Yuan Y.Flail arm syndrome:a benign motor neuron disease manifesting as wasting and weakness of the arms［J］.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2006,6:377?381［.張巍,李穎,袁云.連枷臂綜合征:表現(xiàn)為上肢無力和萎縮的良性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6:377?381.］

［13］de Carvalho M,Dengler R,Eisen A,England JD,Kaji R,Kimura J,Mills K,Mitsumoto H,Nodera H,Shefner J,Swash M.Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS［J］.Clin Neurophysiol,2008,119:497?503.

［14］Geevasinga N,Loy CT,Menon P,de Carvalho M,Swash M,Schrooten M,Van Damme P,Gawel M,Sonoo M,Higashihara M,Noto Y,Kuwabara S,Kiernan MC,Macaskill P,Vucic S.Awaji criteria improves the diagnostic sensitivity in amyotrophic lateral sclerosis:a systematic review using individual patient data［J］.Clin Neurophysiol,2016,127:2684?2691.

［15］Yang H,Liu M,Li X,Cui B,Fang J,Cui L.Neurophysiological differences between flail arm syndrome and amyotrophic lateral sclerosis［J］.PLoS One,2015,10:E0127601.

［16］Xu YS,Fan DS.Clinical and neuroelectrophysiologic study of flail arm syndrome［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2013,93:23?25［.徐迎勝,樊東升.連枷臂綜合征的臨床和神經(jīng)電生理研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93:23?25.］