趙明偉 周偉東 胡全君 李磊 張明磊 劉朝陽(yáng)

布魯桿菌病是由布魯桿菌感染引起的急性或慢性人畜共患的系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)性傳染病，易侵犯骨關(guān)節(jié)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)感染性病變，當(dāng)侵襲脊柱或椎體時(shí)稱為布魯桿菌性脊柱炎[1]；當(dāng)感染病灶形成膿腫，壓迫脊髓、椎體和(或)椎間盤破壞較重導(dǎo)致椎體失穩(wěn)等情況時(shí)，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。手術(shù)方法包括前路、后路和前后聯(lián)合入路[2]；目前，通過(guò)前入路采用微創(chuàng)的術(shù)式治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。斜前方腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumber interbody fusion，OLIF)由Silvestre等[3]于2012 年首先報(bào)道，該術(shù)式可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及患者康復(fù)時(shí)間，現(xiàn)已成為治療腰椎退變性疾病的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式。青島市胸科醫(yī)院自2015年3月開始嘗試OLIF技術(shù)治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎，取得了較好療效，現(xiàn)予以總結(jié)，以期為椎體外科手術(shù)治療提供臨床參考。

資料和方法

一、選取對(duì)象

選取2015年3月至2017年10月青島市胸科醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者20例，其中男17例，女3例；年齡46～67歲，平均(57.01±2.34)歲；病灶位于腰椎1～2 者2例、腰椎2～3者5例、腰椎3～4者7例、腰椎4～5者6例；均有椎體和(或)椎間盤破壞較重導(dǎo)致椎體失穩(wěn)的情況，7例患者并發(fā)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓癥狀，具備斜前方腰椎椎間融合術(shù)手術(shù)指征。所有患者布魯桿菌血清試管凝集試驗(yàn)(SAT)檢測(cè)滴度為1∶100、結(jié)果為“++”以上，布魯桿菌虎紅平板凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。所有患者均有羊密切接觸史。排除腰5～骶1椎間隙感染患者。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)所有患者均完善血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能等相關(guān)檢查。(2)布魯桿菌血清虎紅平板凝集試驗(yàn)：符合《布魯氏菌病診療指南(試行)》[1]的要求。反應(yīng)強(qiáng)度的判定標(biāo)準(zhǔn)為： “-”為無(wú)凝集，呈均勻粉紅色；“+”為稍能看到凝集，稍有卷邊形成，凝集物間液體呈紅色； “++”為形成明顯卷邊，凝集塊間液體稍清亮。 “+++”為凝集反應(yīng)較強(qiáng)； “++++”為凝集塊呈菌叢狀，凝集塊間液體清亮明顯；凡出現(xiàn)“+”以上反應(yīng)者均為陽(yáng)性。(3)布魯桿菌血清試管凝集試驗(yàn)：抗原使用時(shí)做1∶20稀釋，被檢血清分別稀釋為1∶12.5、1∶25、1∶50、1∶100、1∶200，同時(shí)設(shè)陰、陽(yáng)性血清對(duì)照。將抗原和血清各加0.5 ml 于試管中，置36～37 ℃作用4 h后觀察凝集試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果判定：牛、馬、鹿、駱駝血清：1∶100 滴度下“++”為陽(yáng)性；1∶50滴度下 “++”為可疑。豬、羊、犬：1∶50滴度下“++”為陽(yáng)性，1∶25滴度下 “++”為可疑。試驗(yàn)結(jié)果為“可疑”的動(dòng)物，應(yīng)于3～4周后重新采血檢驗(yàn)，仍為可疑時(shí)，判為陽(yáng)性。

2.影像學(xué)檢查：攝取腰椎正側(cè)位、側(cè)位動(dòng)力位片，行腰椎MRI檢查、腰椎CT平掃及腹腔動(dòng)靜脈顯影掃描，將獲取的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信數(shù)據(jù)輸入個(gè)人計(jì)算機(jī)，使用醫(yī)學(xué)影像控制系統(tǒng)(materialise interactive medical image control system，MIMICS)軟件進(jìn)行建模，通過(guò)數(shù)字模型模擬手術(shù)入路，計(jì)算使用通道長(zhǎng)度和手術(shù)切除范圍等，最后采用3D打印技術(shù)，打印1∶1模型再次模擬手術(shù)并進(jìn)行體表標(biāo)記手術(shù)切口。觀察椎體及椎間盤破壞情況。

3.術(shù)前治療：給予患者藥物治療2～4周，具體治療方案：多西環(huán)素0.1 g/次，2次/d；利福平0.45～0.90 g/次，1次/d，均為口服。頭孢曲松鈉2.0～3.0 g/次，1次/d，靜脈滴注。

三、OLIF手術(shù)方法

1.后路內(nèi)固定：所有患者采用后路經(jīng)皮或多裂肌入路病椎間內(nèi)固定，取俯臥位，腹部懸空，采用C-形臂X線儀透視下準(zhǔn)確植入4枚椎弓根螺釘，適當(dāng)撐開椎間隙，經(jīng)皮穿棒內(nèi)固定。

2.前路病灶清除：前路采用側(cè)臥位，切口位置以病變間隙為中心，沿著第12肋骨尖部與恥骨聯(lián)合連線方向做一連線，再將術(shù)前標(biāo)記切口位置調(diào)至一致方向，并做一長(zhǎng)3～4 cm的手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌肌膜，沿肌纖維方向分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌到達(dá)腹膜外間隙；用手指或骨膜剝離器鈍性分離腹膜外間隙，采用小“S”拉鉤將腹膜及內(nèi)臟向?qū)?cè)牽拉，顯露病變間隙；骨膜下適當(dāng)向后方剝離腰大肌(尤其右側(cè)入路更應(yīng)該剝離腰大肌)，充分顯露血管與腰大肌間隙，并安裝可擴(kuò)張通道，通道中心正對(duì)病變椎間盤，連接冷光源。切開纖維環(huán)，清除壞死椎間盤組織，徹底刮除終板，至病變椎體顯露出健康骨面，進(jìn)一步向后方刮除病變組織，并對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行減壓。徹底沖洗病灶后病灶處放置腹膜外負(fù)壓引流，術(shù)后引流量少于10 ml以內(nèi)時(shí)可拔出引流管。

3.取髂骨植骨：減壓完成后，測(cè)量椎間缺損長(zhǎng)度，并與髂前上棘取一合適的三面皮質(zhì)骨骨塊植入椎間缺損處，探查后方無(wú)壓迫，放置負(fù)壓引流管一根，撤出通道，肌肉復(fù)位，縫合切口。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)估方法

1.觀察指標(biāo)：(1)植骨融合情況。術(shù)后第3、6個(gè)月末行腰椎正側(cè)位X線攝影復(fù)查，如果植骨面模糊則同時(shí)行CT三維重建復(fù)查，以觀察植骨融合情況。(2)脊髓損傷分級(jí)按Frankel分級(jí)(脊髓損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))。 A級(jí)：損傷平面以下深淺感覺完全消失；B級(jí)：損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺；C級(jí)：損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在；D級(jí)：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級(jí)：深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。(3)術(shù)后采用疼痛視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue score，VAS)評(píng)估疼痛程度。0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。(4)臨床癥狀，包括發(fā)熱、多汗、乏力、腰痛等。(5)WBC、ESR、CRP水平。

2.療效評(píng)價(jià)： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2012年頒布《布魯氏菌病診療指南(試行)》[1]中未提到治愈標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)布魯桿菌病血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。本研究評(píng)價(jià)腰椎布魯桿菌病性脊柱炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)為：治療4～6個(gè)月后臨床癥狀消失，WBC、ESR、CRP水平正常，膿腫吸收，椎間植骨融合。隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月.

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.本組患者手術(shù)的一般情況：手術(shù)時(shí)間為40～90 min，平均(65.00±8.21) min。出血量200～400 ml，平均(290.53±37.25) ml。

2.手術(shù)前后患者影像學(xué)改變情況：術(shù)前5例患者顯示椎旁膿腫，末次隨訪膿腫消失。

3.手術(shù)前后患者臨床癥狀、體征及各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的變化：術(shù)前患者發(fā)熱16例，腰痛20例，術(shù)后發(fā)熱癥狀均消失。VAS評(píng)分、WBC、ESR、CRP水平手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。脊髓損傷Frankel分級(jí)術(shù)前均為 E級(jí)，末次隨訪時(shí)均恢復(fù)正常。

4.并發(fā)癥及處理情況：在手術(shù)顯露過(guò)程中出現(xiàn)腹膜損傷1例，術(shù)中給予修補(bǔ)愈合；腰椎4～5手術(shù)導(dǎo)致交感神經(jīng)鏈一過(guò)性損傷1例，術(shù)后4周癥狀消失；1例腰椎3～4手術(shù)患者，由于植骨塊位置偏后導(dǎo)致對(duì)側(cè)神經(jīng)根受壓，術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根疼痛1例，給予再手術(shù)調(diào)整骨塊位置后癥狀消失。

5.治療療程及療效評(píng)價(jià)：本組患者藥物治療療程為6個(gè)月，所有患者在3～6個(gè)月時(shí)行腰椎正側(cè)位X線攝影及CT三維重建復(fù)查，均見植骨融合。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，20例植骨融合均滿意。

6.典型患者介紹：患者，男，53歲。腰部疼痛6個(gè)月，ESR 28 mm/1 h，虎紅平板試驗(yàn)陽(yáng)性，布魯桿菌血清試管凝集試驗(yàn)1∶400滴度下結(jié)果為“++”，腰椎穿刺取肉芽組織標(biāo)本送培養(yǎng)明確為布魯桿菌，診斷：腰椎布魯桿菌性脊柱炎，給予利福平、多西環(huán)素、頭孢曲松鈉治療，4周后腰部疼痛加重，給予斜前方入路腰椎椎間融合術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月行CT三維重建復(fù)查，顯示植骨塊融合滿意。

討 論

布魯桿菌性脊柱炎是由布魯桿菌在脊柱椎體及椎間盤感染導(dǎo)致的一種特異性脊柱感染性疾病，腰椎發(fā)病率最高[4]。大部分學(xué)者認(rèn)為，早期初治且脊柱局部癥狀較輕、脊柱穩(wěn)定且椎間盤炎性改變無(wú)破壞、椎體骨破壞灶或膿腫較小、無(wú)神經(jīng)功能障礙的患者，選擇單純藥物治療可以取得較好的療效；但對(duì)于劇烈腰痛、脊髓受壓、神經(jīng)功能受損、脊柱不穩(wěn)定及膿腫較大、經(jīng)規(guī)范化藥物治療后仍無(wú)法改善的患者，采用手術(shù)治療是必要的[5-7]。有學(xué)者對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，獲得了滿意的臨床療效，并且提出對(duì)于脊柱病變部位頑固性疼痛、病灶較大且難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)定等局部癥狀不見好轉(zhuǎn)者應(yīng)實(shí)施手術(shù)干預(yù)治療[8-9]。

表1 本組20例患者手術(shù)前后WBC、ESR、CRP檢測(cè)水平及VAS評(píng)分的變化情況±s)

圖1～10患者，男，53歲，布魯桿菌性脊柱炎。圖1，2為術(shù)前腰椎正側(cè)位X線攝影，可見腰3～4椎間隙變窄；圖3，4為術(shù)前MRI檢查，可見腰3～4椎間盤破壞，椎體后緣破壞，硬膜囊受壓；圖5 為術(shù)中安裝可擴(kuò)張通道后，可見椎間盤破壞；圖6～8為術(shù)后6個(gè)月腰椎正側(cè)位X線攝影(圖6，7)和CT三維重建(圖8)復(fù)查，可見植骨融合；圖9為手術(shù)切口瘢痕；圖10為后路內(nèi)固定手術(shù)切口瘢痕

文獻(xiàn)報(bào)道，斜前方腰椎椎間融合術(shù)的適應(yīng)證主要包括：退行性腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛、腰椎管狹窄癥、腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變、退行性腰椎側(cè)凸、腰椎術(shù)后翻修、椎間隙感染、創(chuàng)傷、腫瘤等疾病的椎間融合[10-14]，且均為左側(cè)入路完成手術(shù)；但對(duì)腰椎布魯桿菌性脊柱炎的部分患者，膿腫可能在右側(cè)或者神經(jīng)壓迫在右側(cè)，所以本研究部分手術(shù)選擇了右側(cè)入路。但由于右側(cè)入路下腔靜脈和腰大肌間隙較左側(cè)小，所以在安裝通道時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性的醫(yī)原性損傷；為避免損傷的發(fā)生，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在暴露到達(dá)病變間隙后，采用小“S”拉鉤將腹膜和內(nèi)臟向?qū)?cè)牽拉，將腰大肌沿骨膜下適當(dāng)向后方剝離，充分暴露腰大肌和血管間隙后直視下安裝可擴(kuò)張通道，通過(guò)該方法可以減少OLIF術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。

腰椎布魯桿菌性脊柱炎可導(dǎo)致椎間盤周圍、椎體破壞及椎旁膿腫的形成，具備前路手術(shù)指征，采用斜前方腰椎椎間融合術(shù)技術(shù)在可擴(kuò)張通道的支持下，自肌肉間隙和腹膜外自然間隙到達(dá)病變部位，創(chuàng)傷小，對(duì)腹壁肌肉起到了保護(hù)作用，2.5～4 cm切口即可完成手術(shù)。經(jīng)斜前方徹底清除感染組織、取髂骨直視下在椎間植骨融合，本組患者植骨均在3～6個(gè)月內(nèi)融合，植骨融合率高，恢復(fù)快。結(jié)合后路釘棒系統(tǒng)行微創(chuàng)內(nèi)固定，可以避免內(nèi)固定與感染病灶接觸，保持后結(jié)構(gòu)完整，避免了后路病灶清除植骨融合對(duì)脊柱后結(jié)構(gòu)的醫(yī)原性破壞；另一方面釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定屬于三柱固定，可以早期進(jìn)行負(fù)重，便于患者快速康復(fù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，斜前方腰椎椎間融合術(shù)對(duì)神經(jīng)不能直接減壓，只能通過(guò)椎間高度的撐開和椎間盤的切除起到對(duì)神經(jīng)間接減壓的目的[16]。本組患者手術(shù)前有7例患者椎管內(nèi)有壓迫，由于有冷光源的補(bǔ)光，在切除椎間壞死組織后可以清晰地看到后縱韌帶和椎管內(nèi)的致壓物，并在直視下完成神經(jīng)減壓。根據(jù)Silvestre 等[3]報(bào)道，斜前方腰椎椎間融合術(shù)可以完成腰1～骶1椎間融合，本組患者包含腰1～2至腰4～5的椎間隙，腰1～2間隙由于肋骨阻擋，手術(shù)時(shí)切除部分肋骨尖部可以顯露更加充分。對(duì)于腰5～骶1退變患者，斜前方腰椎椎間融合術(shù)可以通過(guò)血管內(nèi)側(cè)完成椎間融合，但對(duì)于腰椎布魯桿菌性脊柱炎的部分患者需要直視下減壓，斜向安裝通道對(duì)直接減壓存在難度，故本組中排除了腰5～骶1病變的患者。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，斜前方腰椎椎間融合術(shù)大體有如下并發(fā)癥：終板骨折與下沉、短暫性腰部乏力與大腿麻木、節(jié)段性動(dòng)脈損傷，輸尿管損傷，神經(jīng)功能損傷、大血管損傷、腹膜損傷、交感神經(jīng)鏈損傷等；術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥包括手術(shù)部位感染、再手術(shù)等[16-17]。本組患者在顯露過(guò)程中出現(xiàn)腹膜損傷1例，給予修補(bǔ)；腰椎4～5手術(shù)導(dǎo)致交感神經(jīng)鏈損傷1例，術(shù)后對(duì)側(cè)神經(jīng)根疼痛再手術(shù)1例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于文獻(xiàn)報(bào)道。筆者認(rèn)為，可能與手術(shù)所采用的顯露方法的改進(jìn)有關(guān)；筆者的經(jīng)驗(yàn)是使用骨膜剝離器逐漸顯露腹膜外，當(dāng)?shù)竭_(dá)腰大肌與血管間隙時(shí)，采用小“S”拉鉤向?qū)?cè)牽拉保護(hù)神經(jīng)及血管，再將腰大肌前緣適當(dāng)剝離，充分顯露手術(shù)視野后直接安裝可擴(kuò)張通道，這樣在安裝通道過(guò)程中均為直視下操作，可以大大降低斜前方腰椎椎間融合術(shù)所致的近期并發(fā)癥。

綜上所述，斜前方腰椎椎間融合術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快，結(jié)合后路病椎間經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，是腰椎布魯桿菌性脊柱炎行斜前方病灶清除、植骨融合理想的微創(chuàng)技術(shù)及最佳的微創(chuàng)手術(shù)搭配方案。

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