王曉寧 何天倫 耿夢杰 宋渝丹 趙飛 何廣學

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，主要引起肺部的病變，但也可感染其他部位。結(jié)核病的傳播主要是通過肺結(jié)核患者咳嗽或打噴嚏等噴出飛沫核傳染給其他人。目前，結(jié)核病仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病之一，每年感染結(jié)核分枝桿菌者中有5%～15%將成為結(jié)核病患者，而中國是全球結(jié)核病高負擔國家之一[1]。國內(nèi)外關(guān)于結(jié)核病的研究表明，醫(yī)務(wù)人員是結(jié)核分枝桿菌感染的主要人群之一[2-8]。為此，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核感染控制策略，并建議從組織管理控制、環(huán)境和工程控制、個人防護三方面進行[9]。隨后，我國于2010年和2012年分別發(fā)布了《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》[10]和《中國結(jié)核感染控制標準操作程序》[11]，以指導(dǎo)全國的醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核感染控制工作；并制定了《醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核感染控制評價表》，用于評價醫(yī)療機構(gòu)各項感染控制措施的實施。本研究在進一步了解我國各級結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“結(jié)防機構(gòu)”)管理措施的實施現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，應(yīng)用主成分分析方法找出管理措施的主成分指標，形成綜合評價模型，以方便我國結(jié)防機構(gòu)結(jié)核感染控制工作的評價，為進一步制定感染控制措施提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場和對象

根據(jù)各省結(jié)防機構(gòu)的工作現(xiàn)狀、人力資源情況、課題合作意愿、東中西部經(jīng)濟條件等，于2013年2—10月在全國東、中、西部地區(qū)采用目的抽樣和典型抽樣相結(jié)合的方式，在每個地區(qū)抽取4個省，共12省；每個省抽取3個市，共36個市；每個市抽取4個縣，共144個縣。在每個省抽取至少1個省級結(jié)防機構(gòu)，在每個市抽取至少1個市級結(jié)防機構(gòu)，在每個縣抽取至少1個縣級結(jié)防機構(gòu)，共抽取212家結(jié)防機構(gòu)，其中13家省級結(jié)防機構(gòu)，47家市級結(jié)防機構(gòu)和152家縣級結(jié)防機構(gòu)；調(diào)查機構(gòu)的類別以隸屬疾病預(yù)防控制中心的結(jié)防所、定點醫(yī)院、綜合醫(yī)院和獨立結(jié)防所較多，分別為104家、36家、40家和26家；對其結(jié)核病門診、實驗室的結(jié)核感染控制中管理措施的實施情況進行現(xiàn)場調(diào)查。

二、調(diào)查內(nèi)容和方法

使用中國疾病預(yù)防控制中心設(shè)計的《結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核感染控制調(diào)查表》，采用現(xiàn)場觀察和現(xiàn)場詢問的方法收集各級結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染控制管理措施的實施情況，包括早發(fā)現(xiàn)早診治措施、隔離措施、宣傳教育等方面。

三、數(shù)據(jù)整理和分析

由經(jīng)過培訓(xùn)的錄入員使用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)的雙錄入。使用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析、χ2檢驗、主成分分析。χ2檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

一、各級結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染管理措施的實施情況

所有被調(diào)查機構(gòu)在結(jié)核病門診均在提供結(jié)核感染控制宣傳資料、為就診者在就診前進行常規(guī)咳嗽篩查和實驗室優(yōu)先收治疑似傳染性肺結(jié)核患者標本這三個措施方面實施率較高，被調(diào)查機構(gòu)總的實施率分別為88.2%、85.4%和84.9%。在咳嗽患者排隊就診時門診有單獨的候診區(qū)和門診放置帶蓋痰盂措施方面，被調(diào)查機構(gòu)總的實施率僅為54.2%和47.6%。在門診將結(jié)核病患者與其他患者分開的措施方面，省級、市級和縣級結(jié)防機構(gòu)的實施機構(gòu)數(shù)分別占各級機構(gòu)總數(shù)的100.0%、87.2%和69.1%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.226，P=0.006)(表1)。

二、結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染管理措施指標的主成分分析

對結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染控制工作中管理措施的14項主要指標進行主成分分析，結(jié)果顯示，各指標之間均為正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)性不強(表2)。根據(jù)累計貢獻率≥70%的原則提取出7個主成分來代表大部分指標的信息。因子1特征值為3.563，方差貢獻率為25.452%；其次為因子2的特征值為1.642，方差貢獻率為11.729%；因子3特征值為1.241，方差貢獻率為8.867%，前3個因子累計貢獻率為46.048%(表3)。

因子1(F1)主成分在X4(咳嗽患者與其他患者分開)、X2(門診結(jié)核病可疑者優(yōu)先就診)、X6(咳嗽患者排隊就診時門診有單獨的候診區(qū))的因子載荷較大，故可反映門診的早診早治、隔離措施的影響，這些措施之間都呈正相關(guān)，即相互促進，稱為門診對就診者的隔離和優(yōu)先就診綜合因子；因子2(F2)主成分在X5(門診將結(jié)核病患者與其他患者分開)、X12(門診給就診者提供紙巾或醫(yī)用外科口罩)的因子載荷較大，故可反映門診對患者進行隔離措施的影響，稱為門診對患者早隔離措施因子；因子3(F3)在X7(就診者在門診佩戴醫(yī)用外科口罩)的因子載荷較大，故可稱為就診者自我隔離措施因子；因子4(F4)主要反映X9(結(jié)核感染控制的健康教育活動)的影響，可稱為門診健康教育宣傳措施因子；因子5(F5)主要反映X3(實驗室優(yōu)先收治疑似傳染性肺結(jié)核患者標本)的影響，稱為實驗室對傳染性患者優(yōu)先收取標本因子；因子6(F6)主要反映X14(門診放置帶蓋痰盂)的影響，稱為門診放置帶蓋痰盂因子；因子7(F7)主要反映X8(門診在遠離工作區(qū)有指定的收集痰標本的區(qū)域)的影響，稱為門診有指定留痰區(qū)域因子(表4)。這7個主成分因子的表達式分別為：

表1 各級結(jié)防機構(gòu)中結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染控制管理措施的實施情況

注括號外數(shù)值為“實施門診或?qū)嶒炇夜芾砜刂拼胧┑臋C構(gòu)數(shù)(家)”，括號內(nèi)數(shù)值為“各級機構(gòu)的(總)實施率(%)”

表2 各級結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染管理措施各指標間的相關(guān)系數(shù)

表3 各級結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染管理措施的各主成分的特征值

F1=0.518X1+0.586X2+0.519X3+0.611X4+0.519X5+0.572X6+0.420X7+0.504X8+0.320X9+0.556X10+0.569X11+0.445X12+0.468X13+0.359X14

F2=0.071X1-0.192X2-0.122X3-0.488X4-0.556X5-0.352X6+0.480X7-0.122X8+0.163X9+0.459X10+0.156X11+0.541X12+0.339X13-0.022X14

F3=-0.256X1-0.028X2-0.282X3+0.181X4+0.098X5+0.190X6+0.554X7-0.003X8-0.198X9-0.326X10-0.320X11+0.476X12-0.283X13+0.393X14

F4=-0.193X1-0.148X2-0.198X3+0.044X4+0.174X5+0.007X6-0.011X7+0.028X8+0.749X9-0.205X10-0.350X11-0.109X12+0.524X13+0.102X14

F5=-0.123X1+0.560X2+0.616X3-0.187X4-0.148X5-0.103X6+0.136X7-0.144X8+0.127X9-0.280X10-0.310X11+0.106X12-0.018X13-0.181X14

F6=0.506X1-0.046X2+0.130X3+0.025X4-0.282X5-0.171X6-0.164X7-0.069X8+0.160X9-0.096X10-0.136X11-0.086X12-0.185X13+0.653X14

F7=-0.019X1-0.042X2+0.022X3-0.260X4-0.243X5+0.134X6-0.069X7+0.792X8-0.072X9-0.181X10-0.062X11+0.006X12+0.036X13+0.003X14

表4 各級結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染管理控制措施各主成分因子載荷矩陣

根據(jù)7個主成分F1、F2、F3、F4、F5、F6和F7與其方差貢獻率，可以構(gòu)建出結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染控制的管理措施綜合評價模型Z，Z是主成分F1、F2、F3、F4、F5、F6和F7的線性組合，即：Z=0.2545F1+0.1173F2+0.0887F3+0.0823F4+0.0750F5+0.0670F6+0.0588F7。

討 論

國內(nèi)已開展了一些關(guān)于結(jié)防機構(gòu)及醫(yī)院的結(jié)核病感染控制實施現(xiàn)狀的研究[13-16]，但調(diào)查樣本較小，而本研究是國內(nèi)一次大樣本的關(guān)于各類、各級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染控制的管理措施實施情況的研究。此外，由于國內(nèi)各地結(jié)防模式的不同，本研究的研究對象包含各種模式下的結(jié)防機構(gòu)，包括疾病預(yù)防控制中心內(nèi)設(shè)的結(jié)防所、獨立結(jié)防所、結(jié)核病醫(yī)院、?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院等。

多項研究表明，醫(yī)務(wù)人員是結(jié)核分枝桿菌感染的高發(fā)人群[17-19],實施結(jié)核感染控制工作能有效防止結(jié)核病傳播[20]。結(jié)核感染預(yù)防控制主要由組織管理和3種控制措施組成，其中，3種控制措施包括管理措施、環(huán)境和工程控制及個人防護。管理措施是感染預(yù)防控制的一個重要環(huán)節(jié)，是環(huán)境和工程控制及個人防護措施順利開展的基礎(chǔ)和前提，包括患者隔離、痰盂設(shè)置和宣傳教育措施等方面[10-11]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)防機構(gòu)在這些措施上的落實還存在不足，尤其是在門診放置帶蓋痰盂、為咳嗽患者就診時提供單獨候診區(qū)、將咳嗽患者與其他人分開等措施方面，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[15]。研究顯示，易感人群一次性吸入含有3個結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠顆粒就有可能感染[21]。而對患者的早隔離，是保護易感人群的重要措施，可以避免患者向易感人群播散病菌，降低他人感染的風險。巴西一項研究結(jié)果顯示，對結(jié)核病患者采取隔離和健康教育等措施以后，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率明顯下降[22]。本研究顯示，64.6%的被調(diào)查機構(gòu)中就診者在門診注意咳嗽禮儀，67.9%的被調(diào)查機構(gòu)中就診者在門診佩戴醫(yī)用外科口罩，與成君等[14]的研究結(jié)果相似；提示就診者在門診對于自我防護及保護他人的意識還不夠，結(jié)防機構(gòu)應(yīng)加強對患者進行健康知識的宣傳教育，以及加強管理。

各級結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診或?qū)嶒炇医Y(jié)核感染管理措施的實施情況比較，僅在門診將結(jié)核病患者與其他患者分開的措施上，三級結(jié)防機構(gòu)的實施率差異有統(tǒng)計學意義；說明三級結(jié)防機構(gòu)的管理措施均存在不足[15]，可能原因為：一是結(jié)防機構(gòu)對結(jié)核感染控制的重視程度不夠，重治療輕預(yù)防的思想沒有轉(zhuǎn)變，加之醫(yī)務(wù)人員本身自我保護的意識淡??；二是各級機構(gòu)的結(jié)核感染控制措施的實施缺少有效的監(jiān)督和評價機制[14]，無法有效地促進結(jié)防機構(gòu)結(jié)核感染控制措施的實施。

由于在現(xiàn)實中，很多變量之間存在信息的重復(fù)，具有一定的相關(guān)性，主成分分析利用降維的思想把各個變量之間的關(guān)系簡單化，通過重新組合，使多個變量在盡力保留原始指標最大信息的情況下，選擇出少數(shù)幾個不相關(guān)的關(guān)鍵指標，從而消除指標間的相互影響，提高工作效率。主成分分析的第一步需要將各指標數(shù)據(jù)進行標準化，消除了不同指標之間量綱和數(shù)量級對研究結(jié)果的影響[23-24]，從而更好地反映各標準化指標對評價的影響；第二步根據(jù)標準化的數(shù)據(jù)矩陣求出協(xié)方差或相關(guān)矩陣；第三步求出協(xié)方差矩陣的特征值和特征向量，根據(jù)前K個主成分的累計貢獻率提取信息；第四步結(jié)合專業(yè)知識給予確定的主成分以適當?shù)慕忉尅１狙芯拷Y(jié)果根據(jù)累計貢獻率≥70%的原則將14個指標綜合為7個主成分，這些主成分代表了原始指標74.4%的信息，避免了信息的重疊帶來的虛假性。本研究中7個主成分雖可簡化地反映了結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染的管理措施實施情況，但由于本研究14個指標之間的相關(guān)性比較弱，弱化了主成分的降維效果[25]， 選取的指標為原來指標的1/2。根據(jù)7個主成分及其方差貢獻率構(gòu)造出評價模型，這有利于我們在工作中對結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病門診和實驗室結(jié)核感染控制中的管理措施做出較為綜合的評價，Z值越大，說明該機構(gòu)的結(jié)核病門診和實驗室感染控制中管理措施實施的越好。對于因子3中X5(門診將結(jié)核病患者與其他患者分開)和X12(門診給就診者提供紙巾或醫(yī)用外科口罩)的影響力最大，X5為負，X12為正，說明門診將結(jié)核病患者與其他患者分開，并不能促進門診給就診者提供紙巾或醫(yī)用外科口罩，可能與結(jié)防機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核感染控制認知的錯誤理解有一定關(guān)系。

綜上所述，本次調(diào)查的各級結(jié)防機構(gòu)應(yīng)進一步加強結(jié)核感染管理措施，加大對此項工作的重視程度，定期開展結(jié)核感染控制評價，以便針對薄弱環(huán)節(jié)加大控制力度，進一步制定合理高效的結(jié)核感染控制措施，減少醫(yī)務(wù)人員的感染率與發(fā)病率。

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