（1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科 重慶400014）

（2兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶400010）

（3兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 重慶400010）

（4兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶400014）

（5重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科 重慶400014）

吳珊 1，2，3，4鄧作勇(通訊作者)2，3，4，5譚小瓊 1，2，3，4田莎莎 1，2，3，4應(yīng)本娟 1，2，3，4胡麗君 1，2，3，4

品管圈（QCC-Quality Control Circle）是有日本品管圈權(quán)威石川馨博士發(fā)品管圈（QCC-Quality Control Circle）是由日本品管圈權(quán)威石川馨博士發(fā)起的[1]，由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱(chēng)QC小組，一般6人），全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和工作效率[2]。中心靜靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheters，CVCs)指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管，適用于大量快速輸液、血液凈化治療、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、對(duì)血管刺激強(qiáng)的藥物輸注和靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等[3]。在危重患者搶救過(guò)程中，中心靜脈導(dǎo)管能提供快速有效的靜脈輸液通道，保護(hù)外周血管，既解決了患者反復(fù)穿刺的痛苦，又減輕了護(hù)士的工作量，因而在臨床上應(yīng)用廣泛。CVC敷料標(biāo)準(zhǔn)更換頻率在2016年INS“靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”示至少5～7天更換一次透明的半通透性敷料，至少每2天更換一次紗布敷料，若穿刺部位出現(xiàn)滲液，滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)/污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換，在臨床使用過(guò)程中，中心靜脈置管敷料易脫落，易造成管道感染，增加患兒痛苦，敷料更換是敷料脫落后的必要治療措施，通過(guò)品管圈活動(dòng)，減少敷料更換次數(shù)，從而提高患兒舒適度、 減少感染；減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低社會(huì)資源浪費(fèi)；降低護(hù)士的工作量，規(guī)范護(hù)理工作流程，使護(hù)士依從性更好，工作效率得到提高，提高護(hù)理質(zhì)量與安全性。

1.資料與方法

1.1 成立品管圈小組。圈員共10名，選舉圈長(zhǎng)1名，其中本科學(xué)歷9名，專(zhuān)科學(xué)歷1名。平均年齡26.2歲。經(jīng)大家投票確定圈名為“拉手圈”，象征我們醫(yī)務(wù)人員用雙手呵護(hù)患者的生命。

1.2 選定主題。圈員采用“用頭腦風(fēng)暴法”提出護(hù)理工作中存在的急需解決的一些問(wèn)題，以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與選題過(guò)程；票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。最終選定主題為“降低中心靜脈置管患兒敷料更換率”。

1.3 擬定計(jì)劃。按照品管圈活動(dòng)步驟，確定各個(gè)步驟的時(shí)間及圈員分工，擬定拉手圈QCC活動(dòng)計(jì)劃表。

1.4 現(xiàn)狀調(diào)查。

通過(guò)查閱病歷資料，2016-01-01至2016-01-21日，CVC置管患者人數(shù)21人，標(biāo)準(zhǔn)更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼47次，實(shí)際敷料更換頻次86次，更換率為：非預(yù)計(jì)性中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率=（實(shí)際更換頻次-標(biāo)準(zhǔn)更換頻次）÷標(biāo)準(zhǔn)更換頻次×100%，得出非預(yù)計(jì)性中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率76.5%。非預(yù)計(jì)性更換原因見(jiàn)圖1，數(shù)據(jù)表明影響我科患兒中心靜脈置管敷料更換率的主要原因?yàn)橐韵滤捻?xiàng)：患者哭吵汗液浸濕、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護(hù)知識(shí)、護(hù)士更換敷料方法不當(dāng)。根據(jù)“柏拉圖80/20”法則將這四個(gè)因素將是我們本圈改善的重點(diǎn)。

1.5 目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力），得出目標(biāo)值為31.1%，故我們科室的非預(yù)計(jì)性中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率由76.5%降低至31.1%，改善幅度45.4%。

1.6 原因分析。 利用頭腦風(fēng)暴和平時(shí)工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換的原因，見(jiàn)圖1。敷料更換原因?yàn)榛颊呖蕹澈挂航?、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護(hù)知識(shí)、護(hù)士更換敷料方法不當(dāng)4個(gè)主要因素，并繪制魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖2。

1.7 擬定與實(shí)施對(duì)策。根據(jù)原因分析及頭腦風(fēng)暴法，擬定4個(gè)對(duì)策群組，分別從患兒哭吵出汗浸濕、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護(hù)知識(shí)、護(hù)士更換敷料方法不當(dāng)進(jìn)行改進(jìn)。

1.7.1 患者哭吵汗液浸濕。

1.7.1.1 醫(yī)療護(hù)理工作盡量集中操作，動(dòng)作輕柔。

1.7.1.2 病房溫濕度適宜，維持在24～26℃之間。

1.7.1.3 哭吵煩躁劇烈者可遵醫(yī)囑使用保護(hù)性約束工具，以免敷貼松脫。

1.7.1.4 環(huán)境光線(xiàn)柔和，在病情允許范圍調(diào)暗光線(xiàn)，或予暖色布遮擋光線(xiàn)。

1.7.1.5 讓家屬盡量安撫，可將其抱入懷中，增加其安全感。

1.7.1.6 患兒哭吵難以安撫時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療。

1.7.1.7 指導(dǎo)患兒家屬按患兒情況給于穿衣，不可過(guò)厚，可穿著全棉開(kāi)衫服，利于更換。

1.7.2 敷料貼合度不夠。

1.7.2.1 聯(lián)系相關(guān)職能科室，根據(jù)患兒不同情況選擇合理敷料，使用3M透明敷料1683。

1.7.2.2 在使用靜脈導(dǎo)管敷料前使用3M皮膚保護(hù)膜，利于敷料貼合，保護(hù)患兒皮膚。

1.7.2.3 如導(dǎo)管敷料處出現(xiàn)并發(fā)癥，請(qǐng)傷口造口組成員查看，并在指導(dǎo)下選擇合適的敷料。

1.7.2.4 加強(qiáng)護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由傷口造口小組成員對(duì)敷料選擇進(jìn)行講解。

1.7.3 家屬缺乏照護(hù)知識(shí)。

1.7.3.1 做好置管前的健康宣教，向家屬宣教中心靜脈導(dǎo)管的重要性及危險(xiǎn)性，提高患兒家屬重視程度。

1.7.3.2 護(hù)士應(yīng)根據(jù)家屬年齡，文化程度等接受力情況進(jìn)行宣教，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言。

1.7.3.3 除口頭宣教外，應(yīng)采用多種形式進(jìn)行健康宣教（如發(fā)放紙質(zhì)宣傳資料），加深家屬理解記憶。

1.7.3.4 責(zé)任護(hù)士主動(dòng)巡視病房，評(píng)估家屬對(duì)照護(hù)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)糾正家屬錯(cuò)誤的照護(hù)方法。

1.7.4 護(hù)士更換敷料方法不當(dāng)。

1.7.4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，由PICC小組成員（經(jīng)過(guò)重慶衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，得到PICC專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)）負(fù)責(zé)科內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換的培訓(xùn)工作。

1.7.4.2 規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程。

1.7.4.3 PICC小組成員對(duì)新護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，并進(jìn)行準(zhǔn)入考核。

1.7.4.4 加強(qiáng)科室護(hù)士對(duì)中心靜脈敷料維護(hù)流程重視程度，專(zhuān)題質(zhì)控會(huì)講解有關(guān)知識(shí)，對(duì)所出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改措施，不斷改進(jìn)工作。

1.7.4.5 在日常工作中，PICC小組成員加強(qiáng)檢查督促作用，規(guī)范護(hù)士對(duì)中心靜脈置管敷料的更換流程。

2.結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)。

2.1.1 有形成果。經(jīng)統(tǒng)計(jì)2016年4月26日至5月17日CVC置管患者人23 人，標(biāo)準(zhǔn)更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼48次，實(shí)際敷料更換頻次60次，非預(yù)計(jì)性敷料更換率25%，改善效果明顯。開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后的有形成果評(píng)價(jià)見(jiàn)圖3。

圖3 開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后的有形成果評(píng)價(jià)

2.1.2 無(wú)形成果。將實(shí)施品管圈活動(dòng)前后每位圈員針對(duì)QCC手法、自信心、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任心、積極性、成就感、溝通協(xié)調(diào)能力方面進(jìn)行自評(píng)，然后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，繪制雷達(dá)圖，見(jiàn)圖4，結(jié)果顯示，無(wú)形成果顯著改善。

圖4 開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后的無(wú)形成果評(píng)價(jià)

2.2 成果標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2.1 流程標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程對(duì)降低敷料更換率的各個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行把控。

2.2.2 環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化，病房溫濕度適宜，維持在24～26℃之間。

2.2.3 宣教標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范宣教時(shí)間及宣教內(nèi)容，向家屬宣教中心靜脈置管的重要性及危險(xiǎn)性，提高患兒家屬重視程度，提供紙質(zhì)宣傳資料。評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)宣教內(nèi)容的接受程度。

3.討論

3.1 本次活動(dòng)使中心靜脈置管計(jì)劃外敷料更換率由76.5%降至25%，針對(duì)患兒發(fā)生的非預(yù)計(jì)性敷料的更換的情況，通過(guò)對(duì)病房環(huán)境、人員操作、生活護(hù)理及健康宣教三方面進(jìn)行規(guī)范和改進(jìn)，制定了敷料更換的標(biāo)準(zhǔn)化流程，使中心靜脈置管敷料的更換頻次明顯降低，提升了護(hù)理質(zhì)量，保證了護(hù)理安全。

3.2 品管圈活動(dòng)使圈員的綜合能力得到了鍛煉和提升。充分調(diào)動(dòng)各圈員的積極性，發(fā)揮了集體的智慧和力量，品管圈活動(dòng)應(yīng)用到中心靜脈導(dǎo)管敷貼的質(zhì)量管理中，找出了導(dǎo)致非預(yù)計(jì)中心靜脈導(dǎo)管敷料更換的主要原因，并針對(duì)原因制定了對(duì)策并予以有效實(shí)施，取得了滿(mǎn)意的結(jié)果，在對(duì)患兒及家屬的人文關(guān)懷及健康宣教上有了更加深刻的理解和認(rèn)識(shí)，制定了中心靜脈導(dǎo)管敷料維護(hù)的規(guī)范，減少了計(jì)劃外中心靜脈置管的更換率，大大減輕了患兒及家屬的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)士的工作效率。提高患兒及家屬滿(mǎn)意度，調(diào)動(dòng)了工作積極性，提高了責(zé)任心和自信心，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神及創(chuàng)新意識(shí)。故應(yīng)在臨床工作中持續(xù)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，進(jìn)一步的研究和探索。

】

[1]王愛(ài)娣.“品管圈”在持續(xù)改進(jìn)護(hù)理品質(zhì)中的作用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（14）：73-74.

[2]李春香，王斌全，康鳳英.品管圈的歷史與發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理研究，2017，31(09)：1140-1142.

[3]申葉林.兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素分析[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2014.