林 敏，王愛紅，朱雙桂，柯江維，章 愷

(江西省兒童醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，南昌 330006)

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性全球性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高[1]。1957年新西蘭首次報(bào)道該病，近30年來，在亞太地區(qū)廣泛流行，澳大利亞、日本、韓國、馬來西亞、中國臺(tái)灣、中國大陸等地區(qū)先后報(bào)道了HFMD的流行情況[2]，引起高度關(guān)注。2008年5月我國將HFMD正式納入《中華人民共和國法定傳染病防治法》丙類傳染病[2]，先后發(fā)布HFMD診療指南等系列規(guī)范[1-3]，HFMD處治能力提高。為了解2015年上半年南昌地區(qū)HFMD的流行特點(diǎn)、病原分布及臨床特征，為南昌地區(qū)HFMD防治工作提供科學(xué)依據(jù)，本研究對(duì)江西省兒童醫(yī)院診治的9020例HFMD病例，進(jìn)行腸道病毒71型(enterovirus 71,EV71)、A組16型柯薩奇病毒(coxsackievirus A 16,CA16)和腸道病毒通用型(universal enteroviruses,EU)分型檢測(cè)，比較不同病原體感染病例的臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行整理和分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將本院2015年1—6月診治的，符合《手足口病診療指南》(2010版)[1]臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)咽拭子標(biāo)本熒光PCR方法確診的9020例病例納入研究對(duì)象，將其中住院病例共2024例，依據(jù)《手足口病診療指南》(2010版)[1]臨床分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，普通型、重型、危重型病例分別為1276例(63.0%)、672例(33.2%)、76例(3.8%)。

1.2 腸道病毒檢測(cè)

由本院臨床檢驗(yàn)中心，應(yīng)用廣州達(dá)安生物科技公司生產(chǎn)的HFMD核酸檢測(cè)試劑盒(熒光PCR法)，進(jìn)行EV71、CA16及EU病原檢測(cè)。

1.3 臨床資料收集

包括9020例病例一般資料信息如性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病原學(xué)分型等；2024例住院病例補(bǔ)充收集臨床分型、住院時(shí)間、伴發(fā)疾病及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、心肌酶同工酶(creatine ckinase MB form,CK-MB)等檢驗(yàn)結(jié)果。按照《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011版)》[3]觀測(cè)重癥病例早期識(shí)別指標(biāo)：WBC≥15×109L-1為增高；合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床出現(xiàn)腦膜炎或腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、驚厥、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、意識(shí)障礙、腱反射減弱或消失等異常表現(xiàn)；將CK-MB升高或伴發(fā)嚴(yán)重心律失常定義為心肌損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2003 建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行特點(diǎn)

一般情況：9020例病例中男6033例(66.89%)，女2987例(33.11%)，男:女=2.02:1；發(fā)病年齡1個(gè)月～10歲，平均年齡(21.1±14.7)月，其中≤1歲2435例(27.0%)，>1～2歲3806例(42.2%)，>2～3歲1652例(18.3%)，>3～4歲568例(6.3%)，>4～5歲334例(3.7%)，>5歲225例(2.5%)。3歲以下患兒累積占患者總數(shù)的87.5%，5歲以下累積占97.5%。

發(fā)病時(shí)間分布：1月份198例(2.20%)，2月份231例(2.56%)，3月份538例(5.96%)，4月份1989例(22.05%)，5月份2960例(32.82%)，6月份3104例(34.41%)。4月發(fā)病率明顯增高，5—6月為發(fā)病高峰。

2.2 病原分布

9020例咽拭子標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果陽性總數(shù)為9904例次；其中，EU陽性為7203例次，占72.73%；EV71陽性1156例次，占11.67%；CA16陽性1545例次，占15.60%。不同月份病原構(gòu)成情況：1—6月份，EU為主要病原體，陽性共7203例次(72.73%)；CA16陽性共1545例次(15.60%)；1—3月EV71是第二病原體。詳見表1、圖1。

將資料中的2024例住院HFMD單獨(dú)進(jìn)行病原體各月構(gòu)成比較：EU仍是主要病原體，占64.1%，EV71、CA16分別為25.0%、10.8%。見圖2。

表1 2015年1—6月南昌地區(qū)HFMD發(fā)病數(shù)及病原分布情況

圖1 2015年1—6月南昌地區(qū)HFMD病原體構(gòu)成

圖2 2015年1—6月南昌地區(qū)住院HFMD病原體構(gòu)成

2.3 住院HFMD病原體類型與臨床分型的關(guān)系

2024例住院HFMD中，咽拭子檢測(cè)結(jié)果陽性總數(shù)為2749例次，CA16陽性、EU陽性、EV71陽性數(shù)各為219、2023、507例次。其中，EV71陽性病例中重型、危重型比例明顯高于CA16及EU陽性病例(P<0.001)；CA16陽性病例中普通型比例明顯高于EV71及EU陽性病例(P<0.001)。見表2。

表2 住院HFMD病原體類型與臨床分型的關(guān)系

2.4 重癥病例早期識(shí)別指標(biāo)

對(duì)2024例住院HFMD病例進(jìn)行重癥病例早期識(shí)別指標(biāo)觀測(cè)，WBC增高(≥15×109L-1)508例(25.1%)；CK-MB增高317例，占16.7%；血糖>8.3 mmol·L-119例，占0.9%；合并驚厥121例，癲癇持續(xù)狀態(tài)8例，腦炎或腦膜炎33例，合計(jì)占8.0%；呼吸增快、肺部啰音、呼吸困難共242例，占12.0%。

3 討論

HFMD是全球性傳染病，因發(fā)病率高，且重癥病例可累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、呼吸困難、循環(huán)障礙、高血糖等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至肺水腫、多臟器功能不全、死亡[4-5]，受到普遍關(guān)注。有流行病學(xué)研究[6]已經(jīng)證明HFMD每2～3年流行一次，因?yàn)槠陂g出現(xiàn)一批新的易感人群。所以，了解本地區(qū)HFMD的流行特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)防控，提高群體認(rèn)知和防控意識(shí)和能力，有非常重要的意義。

本研究結(jié)果顯示：2015年上半年南昌地區(qū)HFMD發(fā)病高峰期為5—6月份，與既往4—6月份為高峰期的報(bào)道[7]略有推遲，推測(cè)可能與此時(shí)期南昌地區(qū)溫度較往年低、潮濕，適宜腸道病毒生存、傳播有關(guān)。3歲以下是本組HFMD的高發(fā)年齡(累計(jì)占87.5%)，5歲以下累積占97.5%，與HFMD“多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高[1]”的結(jié)論相同。分析與該年齡段幼兒喜爬行、吸吮手指等行為，增加了經(jīng)糞口途徑感染腸道病毒的機(jī)會(huì)；加之幼兒自身免疫力尚不完善，來自母體的獲得性抗體水平逐漸降低；照護(hù)群體的防控意識(shí)和能力較低等因素有關(guān)。發(fā)病高峰時(shí)期,對(duì)易感人群重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)防控措施，有利于降低發(fā)病率。

在本研究中，2015年上半年南昌地區(qū)HFMD主要病原體為EU(占72.73%)；時(shí)間分布上，EU感染發(fā)病高峰期在4—6月份，EV71感染發(fā)病高峰期在1—3月份，CA16感染發(fā)病高峰期為5月份。此結(jié)果與近年來各地研究[8-10]報(bào)道的EU感染呈上升趨勢(shì)相符，與文獻(xiàn)[1，4]報(bào)道的“EV71、CA是HFMD常見病原體[1,4]”并無矛盾。HFMD病原體構(gòu)成時(shí)常發(fā)生變化，針對(duì)性防護(hù)有非常重要的價(jià)值。

不同病原體感染后的臨床表現(xiàn)及病情輕重程度有差異。本研究中，EV71感染患兒比例雖呈下降趨勢(shì)，但仍是重癥、危重癥病例組的主要病原體；而普通型中，CA16感染占84.5%。觀察結(jié)果將有助于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)HFMD患者病情的預(yù)估。早期識(shí)別分期，有助于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別重癥病例，以便采取及時(shí)救治措施，減少并發(fā)癥、降低病死率。因此，開展病原學(xué)檢測(cè)，對(duì)疫情及治療均有重要意義[11]。

與門診病例相比，住院HFMD病情均更重，因此可將住院病例觀察結(jié)果運(yùn)用于指導(dǎo)對(duì)門診HFMD病例的隨訪，重點(diǎn)觀測(cè)，及時(shí)評(píng)估，早期干預(yù)。本研究對(duì)2024例住院HFMD病例進(jìn)行重癥病例早期識(shí)別指標(biāo)觀測(cè)，發(fā)現(xiàn)25.1%病例伴WBC增高(≥15×109L-1)；16.7%伴CK-MB增高；血糖>8.3 mmol·L-119例，占0.9%；合并驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦炎/腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的，合計(jì)占8.0%；伴發(fā)呼吸增快、肺部啰音、呼吸困難的，合計(jì)12.0%；其他檢驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果異常的發(fā)生比例較低。提示，2015年上半年南昌地區(qū)HFMD危重癥比例基本處于穩(wěn)態(tài)，與于石成等[12]關(guān)于中國重癥HFMD發(fā)病1類聚集區(qū)2013年位于東中部地區(qū)，向西南、西北擴(kuò)散的觀測(cè)結(jié)果相符。由于EV71疫苗僅對(duì)EV71病毒所致的HFMD有預(yù)防作用，其他病原體所致HFMD目前仍無安全、有效的特異性治療方法，因此，重視預(yù)防控制，加強(qiáng)健康教育，在高發(fā)季節(jié)加強(qiáng)嬰幼兒管理，注意衛(wèi)生；加強(qiáng)病原學(xué)檢測(cè)，及早識(shí)別重癥病例，是HFMD診治關(guān)鍵。

綜上所述，2015年上半年南昌地區(qū)HFMD發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下幼兒。發(fā)病高峰時(shí)期為5—6月份，故此3、4月應(yīng)采取相應(yīng)宣傳、護(hù)防措施。EU為HFMD感染主要病原體，EV71是引起重癥HFMD的主要病原體，仍需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

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