沈 君，楊好妹

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科急診室，廣州 510120)

心輸出量(CO)的測(cè)量對(duì)危重患兒心血管評(píng)估及血流量檢測(cè)非常重要[1]。膿毒性休克是臨床常見(jiàn)的危重癥，其病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量減少，引起組織、器官灌注不足，是導(dǎo)致兒科急診和PICU患兒死亡的重要原因。故CO的測(cè)量對(duì)膿毒性休克患兒極其重要。成人患者可以通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)來(lái)檢測(cè)CO，但是該技術(shù)應(yīng)用于患兒會(huì)增加其并發(fā)感染、血栓形成、栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。因此，PAC不適用于病重患兒CO的檢測(cè)[2]。

超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀(USCOM)是一種基于連續(xù)波多普勒超聲的非侵入性、無(wú)創(chuàng)性CO檢測(cè)儀[3]，其效果已經(jīng)在成人患者及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[4]。目前USCOM在膿毒性休克患兒中應(yīng)用的研究較少，本研究使用USCOM檢測(cè)膿毒性休克患兒CO，旨在評(píng)估USCOM在膿毒性休克患兒中的應(yīng)用價(jià)值，為該病提供一種準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、床旁連續(xù)性的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，更好地指導(dǎo)兒科急診醫(yī)護(hù)人員的診治。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2015年11月至2016年10月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科急診室收治的確診為膿毒性休克的患兒共82例。所有患兒均符合兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(shí)(2015版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。治療方案經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常者；腹腔內(nèi)高壓；氧合指數(shù)<100 mmHg(13.3 kPa)；心功能不全者(左心室射血分?jǐn)?shù)<40%)；嚴(yán)重的瓣膜疾病及肺動(dòng)脈高壓者[6]。使用隨機(jī)數(shù)字表法將82例患兒分為：USCOM組與對(duì)照組，每組各41例。

1.2 治療方法

所有患兒均確保氣道暢通、給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療、液體復(fù)蘇、繼續(xù)和維持輸液、血管活性藥物、積極抗感染治療、控制血糖、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療[5]。USCOM組除常規(guī)治療外，還予USCOM監(jiān)測(cè)CO，根據(jù)CO值調(diào)整補(bǔ)液量及血管活性藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

分析2組治療前患兒的年齡、性別組成、體溫、心率、呼吸、平均動(dòng)脈血壓(MBP)、血糖、pH值、乳酸(Lac)值及C反應(yīng)蛋白(CRP)；檢測(cè)液體復(fù)蘇第0、3、6小時(shí)USCOM的組CO；比較2組液體復(fù)蘇第0、3、6小時(shí)的體溫、心率、呼吸、MBP、血糖、pH值、Lac值、CRP及輸液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前基線(xiàn)資料比較

2組年齡、性別組成、體溫、心率、呼吸、MBP、血糖、pH值、Lac值、CRP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前基線(xiàn)資料比較

2.2 USCOM組液體復(fù)蘇治療第0、3和6小時(shí)的CO值比較

USCOM組在液體復(fù)蘇治療第0、3和6小時(shí)的CO值分別為(2.03±2.01)、(2.30±2.15)和(2.41±2.14)L·min-1，與第0小時(shí)的比較，第3小時(shí)和第6小時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 2組液體復(fù)蘇第3小時(shí)所測(cè)指標(biāo)比較

如表2所示，USCOM組在液體復(fù)蘇第3小時(shí)患者乳酸值低于對(duì)照組(P<0.05)，而pH值、輸液量高于對(duì)照組(均P<0.05)。2組體溫、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、血糖、CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 2組液體復(fù)蘇第3小時(shí)所測(cè)指標(biāo)比較

如表3所示，USCOM組在液體復(fù)蘇第6小時(shí)患者平均心率、呼吸、乳酸值低于對(duì)照組(均P<0.05),pH值高于對(duì)照組(P<0.05)。2組體溫、平均動(dòng)脈壓、血糖、CRP、輸液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 2組液體復(fù)蘇第6小時(shí)所測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)全球每年5歲以下兒童因嚴(yán)重感染所致的死亡人數(shù)約600萬(wàn)，嚴(yán)重感染已成為危害兒童健康的主要原因之一。隨著抗生素等的使用，患兒因感染致死率雖較之前下降，但膿毒血癥仍威脅著患兒的健康[7]。膿毒性休克時(shí)患兒有效循環(huán)血量減少，引起組織、器官灌注不足，故CO的測(cè)量對(duì)膿毒性休克患兒極其重要。本研究比較了USCOM組與常規(guī)治療組(對(duì)照組)在液體復(fù)蘇第3、6小時(shí)反映內(nèi)環(huán)境狀態(tài)及生命體征的指標(biāo)，結(jié)果顯示：液體第3小時(shí)USCOM組患者乳酸值低于對(duì)照組，而pH值、輸液量高于對(duì)照組；液體復(fù)蘇第6小時(shí)USCOM組患者平均心率、呼吸、乳酸值低于對(duì)照組，pH值高于對(duì)照組；這些結(jié)果提示USCOM組的液體復(fù)蘇更充分，酸中毒改善明顯，患者乳酸、pH值等反映內(nèi)環(huán)境狀態(tài)指標(biāo)及心率、呼吸等生命體征指標(biāo)改善較對(duì)照組更快。另外，臨床上膿毒癥患兒多合并發(fā)熱、應(yīng)激性血糖增高表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療及液體復(fù)蘇，MBP會(huì)逐步升高，體溫、血糖呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，本研究也顯示經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇，2組患兒的體溫、血糖及MBP變化無(wú)顯著差異，提示無(wú)論是否使用USCOM監(jiān)測(cè)儀指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對(duì)于MBP、血糖、體溫?zé)o顯著影響。

液體復(fù)蘇是治療休克的重要措施。患者在最初的液體復(fù)蘇后，血容量極易發(fā)生改變，致使臨床醫(yī)師常很難準(zhǔn)確判斷患者血容量是否適當(dāng)。若液體攝入過(guò)多可能會(huì)出現(xiàn)或加重全身組織水腫、呼吸衰竭、心力衰竭等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡。若液體攝入過(guò)少則出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，不能及時(shí)糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂。盡管PAC是較好的監(jiān)測(cè)CO的方法，但是會(huì)增加患兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。USCOM是基于超聲檢測(cè)胸內(nèi)大血管流速來(lái)監(jiān)測(cè)CO的一種非侵入性?xún)x器，其工作的基本原理是：利用多普勒超聲原理測(cè)量單位時(shí)間流經(jīng)主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣的血流量，從而計(jì)算出相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。該儀器操作簡(jiǎn)單，并且CO容易讀數(shù)且操作難度不大，即使對(duì)于非心血管醫(yī)師或護(hù)士都能較快掌握[8]。USCOM直接測(cè)量每搏心輸出量和每搏變異指數(shù)，這些是進(jìn)行液體管理最敏感、有效的指標(biāo)[9]。梁金鑫等[10]對(duì)60例感染性休克患兒，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及觀察組(接受USCOM監(jiān)測(cè))，結(jié)果提示USCOM對(duì)感染性休克早期的病情判斷及治療效果的評(píng)估起到至關(guān)重要的作用，可以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇、減少相關(guān)并發(fā)癥、改善預(yù)后。這與本研究在膿毒性休克患兒研究的結(jié)果一致。

此外，USCOM在心臟驟?；颊咝呐K復(fù)蘇[11]、心臟手術(shù)、新生兒等監(jiān)護(hù)中均取得較好的效果[12-13]。胡蓬勃等[11]將USCOM應(yīng)用于心臟驟?；颊咝呐K復(fù)蘇中，結(jié)果提示USCOM有助判斷胸外心臟按壓深度，達(dá)到良好的心臟按壓效果，顯著提供心臟復(fù)蘇成功率。Tan等[14]將USCOM應(yīng)用于心臟外科手術(shù)患者的監(jiān)測(cè)，亦獲得較好的監(jiān)護(hù)效果。

綜上，USCOM能根據(jù)監(jiān)測(cè)的CO及時(shí)調(diào)整治療方案，較快地改善患者內(nèi)環(huán)境及生命體征等指標(biāo)，同時(shí)USCOM具有操作簡(jiǎn)便、非侵襲性等優(yōu)點(diǎn)，故可望在臨床膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇中發(fā)揮重要作用。

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