陳冬梅

（岳池縣人民醫(yī)院肛腸科 四川廣安 638300）

混合痔是肛腸科常見疾病，目前臨床主要采用手術治療中、重度（Ⅲ、Ⅳ期）混合痔。手術治療的目的是徹底消除臨床癥狀，同時最大限度減輕對正常肛管生理解剖結(jié)構的破壞。以往主要采用外剝內(nèi)扎術進行治療，具有一定療效，但易存在術后疼痛、腸液外溢等并發(fā)癥［1］。隨著手術技術不斷改良，有研究發(fā)現(xiàn)皮瓣游離術治療混合痔效果較好［2］，但對于其安全性研究較少，且臨床混合痔常伴有肛周濕疹，目前主要采用亞甲蘭皮下封閉治療肛周濕疹，故本次研究納入本院94例混合痔合并肛周濕疹患者為研究對象，探討皮瓣游離固定術聯(lián)合亞甲藍混合液皮下注射治療混合痔合并肛周濕疹的臨床效果，為臨床治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2013年3月至2015年3月94例混合痔合并肛周濕疹的患者按隨機數(shù)表法分為觀察組 （皮瓣游離固定術聯(lián)合亞甲藍混合液皮下注射）與對照組（外剝內(nèi)扎術聯(lián)合亞甲藍混合液皮下注射），每組各47例。觀察組中男性20例，女性27例；年齡25～65歲，平均（41.85±9.56）歲；病程6個月～20年，平均（6.85±3.21）年；內(nèi)痔分期：Ⅲ期30例，Ⅳ期17例；外痔分類：結(jié)締組織30例，靜脈曲張13例，血栓3例，炎性1例。對照組中男性18例，女性29例；年齡26～63歲，平均（43.12±10.53）歲；病程3個月～22年，平均（6.73±3.42）年；內(nèi)痔分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期20例；外痔分類：結(jié)締組織26例，靜脈曲張14例，血栓4例，炎性3例。兩組性別、年齡、病程、內(nèi)痔分期、外痔分類等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）符合混合痔診斷標準［3］；（2）符合肛周濕疹診斷標準［4］；（3）年齡18～80歲；（4）內(nèi)痔程度為Ⅲ、Ⅳ期。

1.3 排除標準［5］（1）合并有嚴重心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）合并有惡性腫瘤；（3）伴有潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等腸道疾病；（4）嚴重精神功能障礙；（5）妊娠或哺乳期的婦女。

1.4 方法 兩組術前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖等。術晨以700 mL（0.9%）生理鹽水灌腸，備皮。所有患者均采取腰椎硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位。

1.4.1 對照組 給予傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術聯(lián)合復方亞甲藍皮下注射。對肛管及直腸下段進行消毒，于肛緣外痔部做“V”形切口，顯露出內(nèi)痔部分，采用止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，并使用7號絲線進行結(jié)扎，若痔核較大可采用貫穿縫合結(jié)扎，剪除部分內(nèi)痔結(jié)扎部分。采用1%的亞甲藍注射液2 mL＋0.75%布比卡因5 mL＋生理鹽水3 mL配置成10 mL注射液。在骶麻條件下，肛門瘙癢區(qū)皮下封閉注射，至病灶處皮膚略見藍色為宜，注射完畢后輕柔注射部位，使藥液充分彌散，同時壓迫針孔，避免藥液外滲。手術結(jié)束后，將凡士林油紗置入肛內(nèi)，并采用寬膠布固定。

1.4.2 觀察組 給予皮瓣游離聯(lián)合亞甲藍混合液皮下注射，對肛管及直腸下段進行消毒，在混合痔的痔核內(nèi)注入鹽酸腎上腺素注射液 （1:5000）使其飽滿，從痔核中心齒狀線下開始向外痔部分的邊緣各行一個切口，并將痔組織與皮膚分離，使游離皮瓣呈“∧”形，剝離外痔核至齒狀線上3.0 mm，并以彎鉗夾住。修剪游離的皮膚瓣，并牽拉至縫扎痔核的根部；采用保留針線結(jié)扎痔核根部上方，穿過下方，然后從皮瓣尖端穿過，同時與線尾打結(jié)，將皮瓣固定于結(jié)扎痔核根部。對皮瓣兩側(cè)創(chuàng)口進行修剪，呈線狀對合，以小針帶線縫扎創(chuàng)口，切除大部分游離痔核，將殘端還納肛內(nèi)；同理出來其他痔核。亞甲藍混合液皮下注射方法同對照組，術畢加壓包扎。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量）及術后康復指標（肛周水腫時間、創(chuàng)面愈合時間、痔核脫落時間、住院時間）。（2）比較兩組肛門功能。采用消化道動力檢測儀測定兩組患者術前、術后3個月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。采用Wexner評分法評估患者失禁情況。Wexner評分法包括5項內(nèi)容，分別為固、液、氣、需要衛(wèi)生墊、生活方式改變；分值范圍為0～20分，評分越高，肛門失禁功能越嚴重。（3）記錄兩組患者術后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。術后隨訪3個月，全部隨訪成功；每周進行1次電話隨訪，3個月后進行1次門診復查。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理。計數(shù)資料以［n(%)］表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間對比進行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術相關指標及術后康復指標比較觀察組創(chuàng)面愈合時間、痔核脫落時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組手術時間、術中出血量、肛周水腫時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 見表1。

2.2 兩組肛門功能比較 兩組手術前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組術后Wexner評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組疼痛、出血、水腫、痔核贅皮殘留發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組黏膜外翻、腸液外溢發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

3 討 論

痔發(fā)病率較高，占全部肛腸疾病的87.2%［6］?；旌现叹哂胁∏橹?、病程長、脫垂多等特點，且常合并有肛周濕疹。肛周濕疹是一種發(fā)生于肛門部皮膚的一種非感染性炎癥，主要臨床表現(xiàn)為紅斑、水皰、滲出、丘疹、糜爛、脫屑等，具有反復發(fā)作，遷延難愈的特點［7］。目前主要采用保守治療，亞甲蘭皮下封閉治療是臨床常用方法。有研究顯示，手術配合亞甲蘭皮下封閉治療混合痔合并肛周濕疹療效較好，安全可靠［8］。

表1 兩組手術相關指標及術后康復指標比較（）

表1 兩組手術相關指標及術后康復指標比較（）

組別 手術時間/d 術中出血量/mL 肛周水腫時間/d 創(chuàng)面愈合時間/d 痔核脫落時間/d 住院時間/d觀察組（n=47） 30.34±11.25 7.12±3.25 3.12±1.87 6.35±1.35 5.98±1.05 11.95±6.85對照組（n=47） 35.32±13.62 8.13±2.97 3.43±1.95 16.67±5.92 7.10±1.12 13.10±7.28 t 1.933 1.573 0.787 11.652 5.001 0.789 P 0.056 0.119 0.434 0.000 0.000 0.432

表2 兩組肛門功能比較（）

表2 兩組肛門功能比較（）

組別 肛管靜息壓/kPa 肛管最大收縮壓/kPa Wexner評分/分術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=47） 6.59±2.10 6.12±1.95 15.62±1.98 14.72±1.52 0 0.13±0.10對照組（n=47） 6.75±2.34 5.98±2.69 15.97±2.04 14.50±1.63 0 0.92±0.53 t 0.349 0.289 0.844 0.677 - 10.042 P 0.728 0.773 0.401 0.500 - 0.000

本次研究顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時間、痔核脫落時間短于對照組，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術為徹底切除痔組織采取“V”形切口，創(chuàng)面較大且痔核位于前后正中位，組織較薄弱，血運差，易延長痔核脫落時間、創(chuàng)面愈合時間，而皮瓣游離固定術可最大程度保留患者肛管皮膚，并且可與游離皮瓣對合，可使切口愈合時間早于痔核脫落，明顯縮短愈合時間，促進患者康復，與劉海霞等［9］研究結(jié)果相符。但皮瓣游離固定術易破壞神經(jīng)末梢，需聯(lián)合亞甲蘭皮下封閉達到根治肛周皮膚瘙癢的目的。皮瓣游離固定術后Wexner評分顯著低于對照組，皮瓣游離固定術可將相鄰局部皮瓣做皮緣縫合固定修復，減少術后皮贅遺留，最大程度保護直腸肛管的形態(tài)及生理功能，有利于減少肛門失禁。行皮瓣游離固定術的患者疼痛、出血、水腫、痔核贅皮殘留發(fā)生率均低于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術的患者，皮瓣游離固定術中對保留皮瓣下方血管性襯墊進行剝離切除，必要時可翻轉(zhuǎn)皮瓣進行操作［10］。而傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術中若切除過少易造成術后肛周皮贅，切除過多則會引起肛周大面積皮膚缺損。皮瓣游離固定術則可充分保留皮橋，術后肛門光滑度較高，對肛門的整復效果亦較好，可降低痔核贅皮殘留發(fā)生率，易于被患者接受［11］。 傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術的“V”形切口創(chuàng)面大、愈合慢，排便刺激可造成劇烈疼痛，而疼痛又可增加患者恐懼程度，導致患者排便后肛門括約肌長期處于收縮狀態(tài)，進一步加劇排便后疼痛；“V”形切口不能徹底清除齒狀線以下的靜脈團，易造成術后水腫，這樣還會造成術后外痔殘端出血［12］。而皮瓣游離固定術創(chuàng)面小，能最大程度保留肛管組織，加快創(chuàng)面愈合、疼痛輕，其還能使游離皮瓣下的痔組織剝盡，降低水腫發(fā)生率［13］。皮瓣游離固定術在盡可能保留齒狀線處皮膚、黏膜的同時還能徹底清除靜脈團，降低術后出血發(fā)生率［14］。

綜上所述，相比與外剝內(nèi)扎術，皮瓣游離固定術聯(lián)合亞甲藍混合液皮下注射治療混合痔合并肛周濕疹可縮短痔核脫落時間，促進創(chuàng)面愈合，保護肛門功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠，值得在臨床推廣使用。

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