王志力 王曉軍 陳 松

（北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院外科 北京 100075）

肛周膿腫指發(fā)生于肛門直腸周圍間隙軟組織內(nèi)的膿腫，多因化膿性感染誘發(fā)，好發(fā)于中青年［1］，目前手術干預是肛周膿腫主要的治療方法，目的是減輕痛苦、降低復發(fā)率、改善生活質(zhì)量［2］。近年來有報道顯示肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合緩慢成為影響患者恢復的重要因素［3］。甲硝唑已被廣泛用于敏感厭氧菌引起的各種感染［4-5］，本研究嘗試將甲硝唑用于肛周膿腫術后換藥，觀察其對創(chuàng)面愈合質(zhì)量的影響，獲得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年3月至2017年3月在本院住院治療的80例肛周膿腫患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。觀察組中男性23例，女性17例；年齡（40.25±12.31）歲；病程（6.67±2.43） d；直腸間隙膿腫19例，直腸黏膜下膿腫10例，高位馬蹄形膿腫7例，直腸后間隙膿腫 4 例；創(chuàng)面（10.34±3.15） cm2；切口長度（5.22±1.67）cm。對照組中男性26例，女性14 例；年齡（39.85±11.93）歲；病程（7.23±2.18） d；直腸間隙膿腫20例，直腸黏膜下膿腫9例，高位馬蹄形膿腫6例，直腸后間隙膿腫5例；創(chuàng)面 （11.02±2.78） cm2；切口長度（5.15±1.72） cm。兩組患者性別、年齡、病程、膿腫類型、創(chuàng)面大小及切口長度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）均符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦診斷標準［6］；（2）均接受肛周膿腫切開引流掛線術。

1.3 排除標準 （1）合并有嚴重肝腎功能障礙者；（2）妊娠及哺乳期患者；（3）凝血功能障礙者；（4）合并有肛門直腸惡性腫瘤者。

1.4 治療方法 兩組患者均接受一次性肛周膿腫根治術。觀察組在術后第2 d開始換藥，將無菌紗布裁剪成1.5 cm×6.0 cm大小，將紗布用甲硝唑浸濕，備用。先以0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面，再用聚維碘酮棉球消毒，并將甲硝唑紗條置于創(chuàng)面，用無菌紗布覆蓋并固定。1次/d，至創(chuàng)面愈合停止換藥。對照組采用高錳酸鉀坐浴、創(chuàng)面置凡士林紗條，換藥方法同觀察組，1次/d，至創(chuàng)面愈合止。

1.5 觀察指標 （1）手術療效：觀察兩組手術療效［7］，痊愈：臨床癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合；顯效：臨床癥狀體征顯著改善，創(chuàng)傷面積縮小≥75%；有效：臨床癥狀體征緩解，25%≤創(chuàng)傷面積縮?。?5%；無效：未達到上述標準?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）術后疼痛、創(chuàng)面滲出和肉芽組織生長情況：分別在術后3 d和術后1 w時記錄疼痛、創(chuàng)面滲出及肉芽組織生長情況，評定創(chuàng)面愈合質(zhì)量。術后疼痛采用VAS視覺模擬評分法評估［8］。創(chuàng)面滲出和肉芽組織生長根據(jù)恢復情況采用Likert 1～4級評分法評定［9］，1 分：有滲液，可滲透 2 層以上紗條；肉芽組織生長緩慢，色澤灰暗，創(chuàng)面凹陷。2分：有滲液，滲透2層紗條；肉芽組織生長旺盛，創(chuàng)面平坦。3分：有滲液，滲透1層紗條；肉芽組織紅潤，創(chuàng)面凸起。4分：無滲液；創(chuàng)面完全上皮化。（3）創(chuàng)面愈合情況：記錄創(chuàng)面腐肉脫落時間、創(chuàng)面愈合時間及術后3 w時創(chuàng)面愈合率。住院期間每天評估創(chuàng)面愈合質(zhì)量，并指導患者及家屬掌握創(chuàng)面評估方法，出院后每天通過電話隨訪1次，記錄創(chuàng)面愈合情況，直至術后3 w。根據(jù)創(chuàng)傷面積評估創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)傷面積=最大長徑×最大寬徑，第n天創(chuàng)面愈合率［（術后第1 d創(chuàng)傷面積－術后第n天創(chuàng)傷面積）］/術后第1 d創(chuàng)傷面積×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術療效比較 觀察組痊愈33例，對照組痊愈30例，兩組總有效率均為100%。兩組痊愈率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.672、P=0.412）。 兩組總體療效比較結(jié)果見表1。

2.2 兩組疼痛評分、創(chuàng)面滲出和肉芽組織生長情況比較 觀察組術后1 w時VAS評分低于術后3 d和對照組（均P＜0.05），觀察組術后1 w時創(chuàng)面滲出評分高于術后3 d和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組術后3 d和術后1 w時肉芽組織生長評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 兩組手術總體療效比較［n（%）］

表2 兩組術后疼痛、創(chuàng)面滲出及肉芽組織生長情況比較（分，）

表2 兩組術后疼痛、創(chuàng)面滲出及肉芽組織生長情況比較（分，）

組別 VAS 創(chuàng)面滲出 肉芽組織生長術后3 d 術后1 w t，P 術后3 d 術后1 w t，P 術后3 d 術后1 w t，P觀察組（n=40） 3.18±1.15 1.13±0.47 10.436,0.000 1.74±0.38 3.26±0.73 11.681,0.000 1.51±0.48 3.29±0.71 13.136,0.000對照組（n=40） 3.79±1.22 1.84±0.69 8.799,0.000 1.43±0.31 2.64±0.58 11.636,0.000 1.43±0.46 3.16±0.75 12.436,0.000 t 2.301 5.379 3.998 4.206 0.761 0.796 P 0.024 0.000 0.000 0.000 0.449 0.428

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

組別 創(chuàng)面腐肉脫落/d 創(chuàng)面愈合時間/d 術后3 w愈合率/%觀察組（n=40） 3.95±2.06 22.16±4.69 83.32±8.37對照組（n=40） 5.43±3.18 25.29±5.41 76.94±10.12 t 2.470 2.765 3.073 P 0.016 0.007 0.003

2.3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組創(chuàng)面腐肉脫落時間和創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組 （均P＜0.05），觀察組術后3 w時愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

肛周膿腫切開引流掛線術后多為開放性創(chuàng)面，加之術后糞便刺激，增加感染概率，延長術后創(chuàng)面愈合時間。創(chuàng)面愈合過程包括炎性反應、組織細胞增殖及組織重建三個過程，改善局部微循環(huán)，促進血管再生和組織修復是切口和創(chuàng)面愈合的關鍵環(huán)節(jié)［10-11］。本研究應用浸有甲硝唑溶液的紗條進行換藥，結(jié)果顯示患者切口和創(chuàng)面愈合質(zhì)量均得到顯著改善，提示甲硝唑在促進肛周膿腫患者術后創(chuàng)面早期愈合中具有較高應用價值。

革蘭氏陰性菌和厭氧菌感染是肛周膿腫常見的致病菌，既往研究證實甲硝唑?qū)捬蹙哂休^高的敏感度，通過抑制脫氧核糖核酸合成［12］，阻斷細菌增殖過程，并誘導細菌凋亡，從而起到殺滅切口表面細菌、縮短術后切口愈合時間的作用。掛線術中引流清除了腐肉組織，形成腔道創(chuàng)口，不僅造成術后創(chuàng)面分泌物增加，引起局部炎癥，也成為術后疼痛的主要原因［13］。本研究利用甲硝唑紗條換藥，不僅能獲得良好的抗菌效果，還具有引流作用，清理創(chuàng)面分泌物，進而凈化創(chuàng)面，本研究結(jié)果顯示觀察組創(chuàng)面滲出效果較對照組顯著改善。肉芽生長因子與切口愈合關系密切，生長因子在切口和創(chuàng)面組織修復過程中，通過趨化、合成分泌及增殖作用，加快組織修復，既往有報道顯示生長因子能促進RNA、DNA合成并誘導新生血管形成［14-15］，在切口和創(chuàng)面愈合過程中具有重要作用，而兩組術后3 d和術后1 w時肉芽組織生長評分均無差異，提示甲硝唑的作用有限。

術中剝離損傷和術后感染是影響術后創(chuàng)面愈合的主要因素，縫合、包扎牽拉等手術操作可造成局部血液循環(huán)障礙［16］，造成組織壞死，影響創(chuàng)面愈合。感染所致的蛋白酶和氧自由基破壞，使膠原溶解增加，并增加小血管出血和血栓形成風險［17］，延長創(chuàng)面腐肉脫落和創(chuàng)面愈合時間。本研究也發(fā)現(xiàn)觀察組腐肉脫落和創(chuàng)面愈合時間較對照組縮短，提示甲硝唑紗條較高錳酸鉀紗條用于肛周膿腫術后能縮短腐肉脫落時間，促進術后創(chuàng)面早期愈合。

綜上所述，甲硝唑紗條聯(lián)合掛線術較高錳酸鉀紗條用于肛周膿腫術后換藥能顯著縮短術后切口和創(chuàng)面愈合時間，有一定的應用價值。

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