陳慧勇，萬(wàn)仁平，黃淼龍，李友濤，王林輝，廖洪亮

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院：1.胸外科；2.病理科，韶關(guān) 512026)

近年，肺癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，肺癌已躍居癌癥患者病死率第1位[1]。手術(shù)治療是肺癌的主要治療手段，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。目前對(duì)于早期肺癌患者行胸腔鏡手術(shù)已成為共識(shí)，且隨著胸腔鏡器械的改進(jìn)、攝像系統(tǒng)的優(yōu)化，胸腔鏡使用適應(yīng)證越來(lái)越廣[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已充分證實(shí)，對(duì)于早期肺癌患者，胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)療效無(wú)差異[3-4]，但對(duì)于N2期患者進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)能夠否達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)的類似效果尚存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年6月在本院胸外科接受傳統(tǒng)開(kāi)胸的肺癌根治術(shù)(肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃)患者(61例，開(kāi)胸組)和同期接受全腔鏡肺癌根治術(shù)(肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃)患者(61例，腔鏡組)的臨床資料。其中，男52例，女70例；年齡28～75歲；腺癌68例，鱗癌51例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌1例；吸煙47例，不吸煙75例；合并高血壓或糖尿病的17例，無(wú)并發(fā)癥的105例；TNM分期T1期39例，T2期68例，T3期15例；單站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 47例，N1+N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48例，多站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)或CT增強(qiáng)掃描、胸部增強(qiáng)CT、全身發(fā)射計(jì)算體層攝影(ECT)及腹部B超或CT、電子支氣管鏡、心電圖和肺功能檢查，部分患者行全身PET-CT檢查，術(shù)前常規(guī)生化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查。胸部增強(qiáng)CT提示縱隔淋巴結(jié)短軸長(zhǎng)度超過(guò)1 cm或PET-CT檢查提示縱隔淋巴結(jié)代謝活躍提示為陽(yáng)性淋巴結(jié)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前和術(shù)中診斷病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌；(2)術(shù)中接受肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；(3)術(shù)前經(jīng)頭顱MRI、胸部CT、ECT評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，臨床分期cT1～3N2M0；(4)術(shù)后病理分期pT1～3N2M0；(5)術(shù)前心肺功能功能評(píng)估可耐受根治性手術(shù)；(6)年齡18～75歲；(7)腫瘤大小不超過(guò)7 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前無(wú)病理，術(shù)后證實(shí)為小細(xì)胞肺癌；(2)術(shù)后病理分期Ⅲa以后及N2陰性；(3)腫瘤大于7 cm；(4)年齡大于75歲；(5)術(shù)前行新輔助化療；(6)病例資料不完整。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)采用全身麻醉插管，健側(cè)臥位并做好定位標(biāo)記。腔鏡組采取標(biāo)準(zhǔn)3孔法操作，主操作孔長(zhǎng)3.0～4.0 cm(上肺選擇第4肋間腋前線，下肺選擇第5肋間腋前線)，腔鏡孔1.0 cm(上肺選擇第6肋間腋中線偏后，下肺選擇第7/8肋間腋中線偏后)，次操作孔0.5 cm(第8/9肋間腋后線)。解剖性游離待病灶肺葉的動(dòng)靜脈分支及支氣管后，使用切割縫合器離斷，離體肺組織裝入手套后從自主操作孔取出?？焖偎蜋z支氣管切緣確認(rèn)無(wú)腫瘤累及。肺葉切除后行淋巴結(jié)清掃：左側(cè)清掃第5、6、7、8、9、10和11組淋巴結(jié)；右側(cè)清掃第2、4、7、9、10和11組淋巴結(jié)。開(kāi)胸組采用前外側(cè)切口或后外側(cè)切口(長(zhǎng)約10～15 cm)進(jìn)行開(kāi)胸行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃；左側(cè)清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)；右側(cè)第2、4、7、9、10和11組淋巴結(jié)。進(jìn)行隆突下淋巴結(jié)的清掃，松解下肺韌帶并向上打開(kāi)下肺門后縱隔胸膜，將肺葉向前上方向牽拉，撥開(kāi)食管，顯露隆突，整塊切除隆突下淋巴結(jié)。在清掃左側(cè)第5、6組淋巴結(jié)時(shí)，可先游離出迷走神經(jīng)，沿著迷走神經(jīng)兩側(cè)清掃淋巴結(jié)，可避免損傷迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)。清掃右側(cè)上縱隔淋巴結(jié)沿著奇靜脈上緣打開(kāi)上縱隔胸膜，整塊切除奇靜脈、上腔靜脈與氣管三角之間淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄和比較兩組手術(shù)患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、縱隔淋巴結(jié)清掃站數(shù)及個(gè)數(shù)、胸腔置管時(shí)間、術(shù)后1年和2年復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后疼痛評(píng)分。依據(jù)肺癌指南隨訪部分進(jìn)行隨訪：術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年每半年復(fù)查1次，3年后每年復(fù)查1次。生存期定義為手術(shù)當(dāng)日至死亡或末次隨訪當(dāng)日內(nèi)時(shí)間。兩組患者術(shù)后均接受4～6期標(biāo)準(zhǔn)方案化療，隨訪118例患者，采取電話隨訪或返院隨訪，隨訪時(shí)間2年。

通過(guò)門診或住院按要求定期復(fù)查和電話進(jìn)行隨訪，獲取患者相關(guān)資料(頭部CT或MRI、胸部CT、上腹部B超或CT、全身骨掃描)，并記錄患者復(fù)發(fā)及生存時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者均無(wú)死亡病例，開(kāi)胸組手術(shù)時(shí)間、帶管時(shí)間、胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后疼痛評(píng)分均高于胸腔鏡組(P<0.05)；而兩組患者淋巴結(jié)清掃、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。在本研究中，兩組患者均無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腔鏡組61例患者中有8例胸膜腔廣泛膜狀粘連及部分胼胝狀粘連，均在腔鏡下順利完成，且出血少；另有2例困難肺門的患者，采取腔鏡下先切斷支氣管后再游離處理肺動(dòng)脈分支順利完成手術(shù)。

表1 腔鏡組和開(kāi)胸組圍術(shù)期指標(biāo)比較

腔鏡組1年復(fù)發(fā)率57.38%(35/61)，2年復(fù)發(fā)率為68.85%(42/61)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開(kāi)胸組1年復(fù)發(fā)率60.66%(37/61)，2年復(fù)發(fā)率為68.85%(42/61)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。腔鏡組2年總生存率為68.85%(42/61)；開(kāi)胸組為63.93%(39/61)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與復(fù)發(fā)相關(guān)性比較

3 討 論

目前對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌患者，胸腔鏡肺癌根治術(shù)已成為首選手術(shù)方式，一篇Meta分析表明，目前對(duì)于早期肺癌，胸腔鏡手術(shù)可降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)[5]；胸腔鏡術(shù)后引流量少、應(yīng)激和免疫反應(yīng)小[6]。但對(duì)于N2期肺癌，胸腔鏡手術(shù)能否達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸的手術(shù)效果尚存在異議，這是因?yàn)槟[瘤超過(guò)3 cm的，胸腔鏡操作困難，也有研究認(rèn)為胸腔鏡淋巴結(jié)清掃不如開(kāi)胸清掃徹底。

本研究中腫瘤直徑超過(guò)4 cm的肺癌患者有25例，均采用胸腔鏡手術(shù)完成，胸腔鏡在直徑超過(guò)5 cm大肺癌患者中有使用價(jià)值。在淋巴結(jié)清掃方面，已有文獻(xiàn)報(bào)道早期肺癌全腔鏡下淋巴結(jié)清掃可達(dá)到與開(kāi)胸同等要求及范圍[7]。本研究中胸腔鏡組與開(kāi)胸組淋巴結(jié)清掃比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明對(duì)于N2期肺癌患者胸腔鏡手術(shù)亦可完成淋巴結(jié)的系統(tǒng)性清掃。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)于意外N2期肺癌患者胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃可達(dá)到同等開(kāi)胸療效[8]。

胸腔鏡手術(shù)對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小，手術(shù)時(shí)間短，更利于術(shù)后患者早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉，肺部并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究?jī)山M術(shù)后疼痛評(píng)分比較，腔鏡組明顯低于開(kāi)胸組。腔鏡組術(shù)后胸腔引流少，帶管時(shí)間短，肺部并發(fā)癥少，胸腔引流量、帶管時(shí)間顯著低于開(kāi)胸組，說(shuō)明胸腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后引流及早期拔管。在預(yù)后判斷方面，已經(jīng)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移站數(shù)是肺癌的獨(dú)立預(yù)后影響因素[9-10]，能否做到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃十分重要，已有文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡下可達(dá)到徹底的淋巴結(jié)清掃，即使發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍然可徹底清掃[11-12]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道提示，在對(duì)于術(shù)后N2期患者腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后近期、中期復(fù)發(fā)率及生存率無(wú)明顯差異[13-14]。本研究中兩組患者1年與2年復(fù)發(fā)率無(wú)明顯區(qū)別，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。單站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與多站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率有明顯差異，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率差異不明顯，2年總生存無(wú)明顯差別，說(shuō)明N2期患者經(jīng)胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)比較，在近期預(yù)后及復(fù)發(fā)率、短中期生存上并無(wú)明顯區(qū)別。亞組比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)于N1+N2轉(zhuǎn)移，或多站N2轉(zhuǎn)移患者，復(fù)發(fā)率相當(dāng)，無(wú)明顯差異，與國(guó)內(nèi)劉敬偉等[15]報(bào)道一致，提示N2期患者總體預(yù)后較差，近期復(fù)發(fā)率高，胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者預(yù)后并無(wú)明顯影響。

綜上，可切除N2期患者行胸腔鏡手術(shù)在近期復(fù)發(fā)率及生存率可達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)相同的療效，且在術(shù)后肺部并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、拔管時(shí)間、胸腔引流上有優(yōu)勢(shì)。但由于樣本量少，仍需多中心大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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