妊娠期糖尿病患者孕期自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析

沈亞平，馬良坤，趙 紅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京100144；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)發(fā)病率高，尤其是孕期血糖控制不佳時(shí)，可出現(xiàn)巨大兒、羊水過多、新生兒低血糖等對(duì)母兒健康產(chǎn)生的危害，嚴(yán)重影響母兒的生活質(zhì)量[1-2]。病情控制不佳的關(guān)鍵原因是患者的自我管理處于偏低的水平。因此，只有了解GDM患者自我管理現(xiàn)狀并分析其影響因素，才能有效地提高GDM患者自我管理水平。國內(nèi)外對(duì)GDM患者的自我管理進(jìn)行了一定的研究，研究顯示，GDM患者的自我管理狀況不太理想，各個(gè)維度的劃分及得分情況也存在較大的差異[3-4]。上述研究僅從患者的一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)因素對(duì)自我管理的影響進(jìn)行了探討，且研究結(jié)果并不一致。從自我管理的角度來講，自我效能、知識(shí)水平、心理狀態(tài)、社會(huì)支持均可對(duì)其產(chǎn)生影響。而在對(duì)GDM患者自我管理的研究中，這些因素卻較少涉及。因此，有必要運(yùn)用適合研究工具對(duì)GDM患者自我管理的現(xiàn)狀進(jìn)行測量。并分析GDM患者自我管理現(xiàn)狀的影響因素，以便為GDM患者孕期管理提供合理的指導(dǎo)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，選取2017年10至12月在北京地區(qū)5家公立醫(yī)院建檔產(chǎn)檢的158例GDM患者作為調(diào)查對(duì)象，在知情同意的情況下納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：由門診產(chǎn)科醫(yī)生診斷的GDM患者且確診時(shí)間≥4周，有完全的認(rèn)知和行為能力，能使用智能手機(jī)讀寫，能正常語言溝通，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：因并發(fā)癥合并癥導(dǎo)致生體活動(dòng)受限的患者，急性并發(fā)癥的患者，正在同時(shí)參與其它干預(yù)性實(shí)驗(yàn)研究的患者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料和疾病相關(guān)資料問卷

一般人口學(xué)資料包括年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰等；疾病和治療相關(guān)因素包括GDM史、治療方式、并發(fā)癥與合并癥、血糖控制不佳的住院經(jīng)歷、醫(yī)務(wù)人員的重視程度。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，由患者本人填寫。

1.2.2 GDM自我管理行為問卷

采用程賢鸚等[3]發(fā)展的GDM自我行為管理量表。本量表共6個(gè)維度，24個(gè)條目，包括膳食9個(gè)條目、運(yùn)動(dòng)7個(gè)條目、血糖監(jiān)測3個(gè)條目、藥物治療2個(gè)條目、體重管理2個(gè)條目、定期復(fù)查1個(gè)條目。該量表采用7分制計(jì)分(定期復(fù)查條目除外)，分值大小表示7d內(nèi)有幾天遵循了自我管理行為，0分為7d中都未進(jìn)行相關(guān)自我管理，7分為7天都進(jìn)行了相關(guān)的自我管理(定期復(fù)查為判定題，否為0分，是為7分)。因各維度總分不同，采用得分指標(biāo)=量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%，根據(jù)得分指標(biāo)的高低，將自我管理行為水平分為良好、中等、差3個(gè)水平，其中≥80%為良好，≥60%且<80%為中等，<60%為差。量表的內(nèi)容效度為0.80，重測信度為0.86。

1.2.3疾病知識(shí)問卷

采用方瑜[5]2015年制定的 《GDM知識(shí)問卷》，本問卷含20個(gè)條目，內(nèi)部一致性Cronbach’s α=0.91，重測信度r=0.85。選項(xiàng)僅包括“是”和“否”，“是”為1分，“否”為0分，滿分20分，分?jǐn)?shù)越高說明知識(shí)掌握程度越高。

1.2.4焦慮自評(píng)量表

采用Zung于1971年編制的焦慮自評(píng)量表，共20個(gè)條目組成，評(píng)價(jià)近一周焦慮的主觀感受。計(jì)分方法：每個(gè)條相當(dāng)于一個(gè)癥狀，每個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分。評(píng)定結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為可疑(肯定)存在焦慮情緒。

1.2.5抑郁量表

使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表共10個(gè)條目，按頻率分0(從未)至3(總是)的4個(gè)等級(jí)分值，得分范圍0～30分。郭秀靜等2009年研究發(fā)現(xiàn)9.5為中國孕晚期抑郁篩查的最佳臨界值。此時(shí)的靈敏度、特異度分別為0.786、0.834。

1.2.6社會(huì)支持

采用肖水源1986年研制的社會(huì)支持評(píng)定量表，由3個(gè)維度、共10條目構(gòu)成，總分為10個(gè)條目得分之和。得分越高，表示得到的社會(huì)支持越多。

1.2.7自我效能

采用Lorig等于2003年研制，由8個(gè)條目構(gòu)成，8個(gè)條目的平均分反映自我效能水平，得分越高說明自我效能水平越高，本量表內(nèi)容效度CVI=1.00。Cronbach’s α=0.75。

1.2.8輔助支持工具的使用

采用開放性問題“您孕期是否使用手機(jī)或日記等工具來記錄你的醫(yī)生要求你在孕期做的事”，來了解孕婦使用輔助支持工具的情況。

1.2.9醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的關(guān)注程度

采用開放性問題“您是否認(rèn)為醫(yī)生對(duì)您患GDM的關(guān)注程度對(duì)您積極控制血糖有影響”，用來了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)GDM的關(guān)注程度對(duì)GDM患者孕期自我管理的影響。

1.3資料的收集和錄入

問卷由研究者本人一對(duì)一通過手機(jī)掃碼，患者現(xiàn)場填寫收集。共掃碼發(fā)放問卷167份，計(jì)算機(jī)后臺(tái)回收問卷163份，有效填寫問卷158份，有效回答率為94.6%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)整理、錄入采用雙人雙錄入核對(duì)，使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 GDM患者的一般資料和疾病相關(guān)資料

158例GDM患者，平均年齡為(33.12±4.76)歲，其中<35歲95例，≥35歲63例，一般情況見表1。

2.2 GDM患者孕期自我管理現(xiàn)狀及影響因素得分

GDM自我管理行為得分及管理水平分析見表2。從表中數(shù)據(jù)可以看出，GDM患者自我管理行為的現(xiàn)狀仍不理想，各維度得分率由高到低依次為定期復(fù)查(7)分100.00%、膳食自我管理(46.38±10.64)分73.62%、遵醫(yī)囑藥物治療自我管理(8.16±3.49)分59.93%、體重控制自我管理(7.85±4.44)分56.06%、血糖監(jiān)測自我管理(11.29±5.42)分53.77%、運(yùn)動(dòng)自我管理(16.66±7.34)分34.01%。

自我管理各項(xiàng)影響因素的得分情況分別為：自我效能為(8.10±1.74)分、妊娠期糖尿病知識(shí)為(15.70±4.23)分、社會(huì)支持為(43.14±6.13)分、焦慮為(34.46±4.73)分、抑郁為(8.30±2.99)分。在158例GDM患者中，有15例(9.49%)可疑(肯定)存在焦慮情緒、有52例(32.91%)可疑(肯定)存在抑郁情緒。

表1研究對(duì)象的一般資料和疾病相關(guān)資料(n=158)

Table 1 Basic information and disease-related data of the study subjects(n=158)

表2 GDM患者自我管理行為各維度得分及管理水平分析

注：*有41人需要藥物控制血糖。

2.3自我管理現(xiàn)狀的多元逐步回歸結(jié)果

本文在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，為避免遺失信息，將所有17個(gè)自變量，設(shè)α入=0.05，α出=0.1，置入多元逐步回歸模型中進(jìn)行分析，分析結(jié)果見表3。在以飲食自我管理為因變量的模型中，本次受孕方式、焦慮、自我效能、疾病知識(shí)是其影響因素，這5個(gè)因素可以解釋方程總變異的31.01%。在以運(yùn)動(dòng)自我管理為因變量的模型中，本次受孕方式、社會(huì)支持是其影響因素，這2個(gè)因素可以解釋方程總變異的5.54%。在以血糖監(jiān)測自我管理為因變量的模型中，孕期工作狀態(tài)、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、住院控制血糖經(jīng)歷、抑郁情緒、社會(huì)支持、疾病知識(shí)是其影響因素，這7個(gè)因素可以解釋方程總變異的15.64%。在以體重監(jiān)測自我管理為因變量的模型中，年齡、孕期工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、焦慮、疾病知識(shí)是其影響因素，這6個(gè)因素可以解釋方程總變異的11.71%；以遵醫(yī)囑服藥為因變量的模型中，職業(yè)、家庭人均月收入、住院控制血糖經(jīng)歷、疾病知識(shí)是其影響因素，這4個(gè)因素可以解釋遵醫(yī)囑服藥自我管理總變異的50.33%。

表3自我管理現(xiàn)狀的多元逐步回歸分析結(jié)果(n=158)

Table 3 Multivariate stepwise regression analysis of self-management status (n=158)

3討論

3.1 GDM患者孕期的自我管理現(xiàn)狀

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者自我管理各個(gè)維度的水平不一，這與很多研究[3]的結(jié)果一致，提示臨床工作者在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注GDM患者自我管理中的薄弱方面。從分析結(jié)果中可以看出，患者從事頻率最高的活動(dòng)為定期復(fù)查產(chǎn)檢，頻率最低的為運(yùn)動(dòng)管理和監(jiān)測血糖。得到這一結(jié)果的可能原因分析如下：①對(duì)于定期產(chǎn)檢，得分率為100.00%，與程賢鸚等[3]的研究中定期產(chǎn)檢(64.34%)不一致，這可能與北京市衛(wèi)計(jì)委等政府部門的政策要求有關(guān)。北京市衛(wèi)計(jì)委要求，在北京市公立醫(yī)院的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)建檔的孕婦，必須遵醫(yī)囑定期產(chǎn)檢，否則不再給予其在建檔醫(yī)院后續(xù)的產(chǎn)檢及分娩。②對(duì)于血糖監(jiān)測，本研究中的部分患者表示，她們的飲食是按照大夫要求的去吃的，所以就覺得不需要測量；另外，患者在家中進(jìn)行手指自我監(jiān)測血糖時(shí)怕痛，不忍心下手，也是影響患者進(jìn)行血糖監(jiān)測的重要因素。自我監(jiān)測所帶來的一系列麻煩和無法正確讀取監(jiān)測結(jié)果，嚴(yán)重妨礙了患者的血糖自我監(jiān)測。建議社區(qū)醫(yī)院提供定期上門服務(wù)和方便的定點(diǎn)服務(wù)站，或者利用現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，采用無創(chuàng)血糖監(jiān)測等方法，最大化的幫助患者解決困難。③對(duì)于運(yùn)動(dòng)管理，大部分患者認(rèn)為孕期運(yùn)動(dòng)不安全，不敢運(yùn)動(dòng)，這種現(xiàn)象可能與缺乏安全孕期運(yùn)動(dòng)的知識(shí)[6]以及中國的傳統(tǒng)文化因素有關(guān)。中國人認(rèn)為妊娠期是女性最重要的時(shí)期，這時(shí)需要以休息靜養(yǎng)為主，而運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。這提示臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)妊娠期患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，讓孕婦意識(shí)到孕期運(yùn)動(dòng)的益處，讓其認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)的重要性和孕期血糖控制不佳的嚴(yán)重性。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)知識(shí)方面的宣教[7]，包括適宜的類型、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)等方面，使孕婦掌握足夠的運(yùn)動(dòng)知識(shí)，從而提高孕婦在孕期的運(yùn)動(dòng)水平，提高患者的自我管理能力，最終促進(jìn)母嬰的健康。

3.2妊娠期糖尿病患者孕期自我管理現(xiàn)狀的影響因素

3.2.1自我效能

本研究發(fā)現(xiàn)，自我效能越高的患者，其飲食的自我管理就越好。這與Ferranti等[8]于2014年的研究結(jié)果一致。患者的自我效能受到直接經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、他人的評(píng)價(jià)、勸說，以及情緒、生理狀態(tài)的影響。這些發(fā)現(xiàn)提示臨床護(hù)理工作者可以多組織病友之間進(jìn)行交流，以他人的成功經(jīng)驗(yàn)激勵(lì)患者。有效的提高患者的自我效能，提升患者的飲食自我管理。

3.2.2疾病知識(shí)

本研究顯示，GDM知識(shí)掌握越好的患者，其飲食自我管理水平、血糖監(jiān)測、體重監(jiān)測，和遵醫(yī)囑用藥治療的自我管理就相對(duì)越好。Javalkar等[9]的研究結(jié)果同樣證明了患者的疾病知識(shí)與自我管理成正相關(guān)。樊鵬俠等[10]研究顯示，加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育，能夠增加患者的疾病知識(shí)，從而促使患者的健康行為發(fā)生變化，因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，從而提高其知識(shí)水平，增強(qiáng)其自我管理能力。

3.2.3焦慮情緒

本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮是GDM患者飲食管理和體重監(jiān)測的重要影響因素，因此，在臨床工作中一定要及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)GDM患者。例如用按摩、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代科技，促進(jìn)GDM患者孕期心理健康[11-12]，提升患者的自我管理，改善不良母嬰結(jié)局。

3.2.4社會(huì)支持

在本研究中，GDM患者孕期的社會(huì)支持均分為(43.14±6.13)分，這與陶旻楓等[13]調(diào)查的GDM患者的社會(huì)支持總分為(38.50±5.80)分一致。本研究顯示：社會(huì)支持水平影響GDM患者的血糖監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)自我管理，社會(huì)支持得分越高，患者的自我管理行為就越好，這一結(jié)果與Koetsenruijter等[14]及Utz等[15]的研究吻合。妊娠期的社會(huì)支持，主要包括國家、醫(yī)院、社區(qū)、父母、丈夫、朋友等多方面給予孕婦的支持。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于GDM患者的社會(huì)支持狀況應(yīng)予以足夠的了解和重視，充分調(diào)動(dòng)患者社會(huì)支持，如配偶、親屬、朋友等，注重對(duì)GDM患者家庭成員的教育，以保證患者獲得高質(zhì)量的社會(huì)支持。同時(shí)，鼓勵(lì)患者充分利用來自各方面的社會(huì)支持資源，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，愉快的度過孕期。

3.2.5其他

在本次調(diào)查中還顯示，受孕方式、孕期的工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式以及住院控制血糖經(jīng)歷，這些因素都會(huì)對(duì)GDM患者孕期的自我管理產(chǎn)生不同程度的影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，86.71%的GDM患者認(rèn)為，產(chǎn)檢時(shí)，醫(yī)生的對(duì)孕期血糖的關(guān)注程度，會(huì)對(duì)孕期自我管理血糖有影響，這與Carolan等[4]2013年的研究一致。

綜上所述，本研究得出的GDM患者的自我管理水平較同類研究稍有提高，但仍不理想。通過分析影響患者自我管理現(xiàn)狀的因素，提示臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從可干預(yù)的因素，如疾病知識(shí)、自我效能、社會(huì)支持等入手，并根據(jù)患者人口學(xué)特征和疾病特點(diǎn)的不同，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提高GDM患者自我管理，以減少不良妊娠結(jié)局。另外，本研究在探討影響因素時(shí)，各個(gè)方程所呈現(xiàn)的擬合t值均偏低。這是本研究的局限性，希望在今后的研究中，能夠擴(kuò)大自變量的范圍，以做進(jìn)一步的探討。

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