不同類型子癇前期孕婦血尿酸及其與妊娠結(jié)局的相關(guān)研究

陳曉炎，潘惠玉

(桐鄉(xiāng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

子癇前期-子癇是一種妊娠期高血壓疾病，是導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的主要因素，嚴(yán)重者危及孕產(chǎn)婦或圍生兒死亡，引起了臨床廣泛重視[1]。因此，分析與妊娠結(jié)局的相關(guān)因素并準(zhǔn)確預(yù)測妊娠結(jié)局非常重要。目前該領(lǐng)域的研究大多數(shù)為探討胎盤生長因子、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體等生物學(xué)標(biāo)志物同疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)性[2]。近年來，有相關(guān)文獻(xiàn)報道血尿酸水平可能與子癇前期及妊娠結(jié)局密切相關(guān)[3]?；诖?，本研究取2015年至2017年期間收治的100例住院分娩的子癇前期孕婦，研究觀察不同類型，包括早發(fā)型、晚發(fā)型及重度、輕度的子癇前期孕婦的血尿酸并探討其同妊娠結(jié)局的相關(guān)性。目的在于研究子癇前期孕婦的血尿酸水平與可能妊娠結(jié)局的相關(guān)性以及臨床意義，現(xiàn)將總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取桐鄉(xiāng)市婦幼保健院2015年至2017年期間收治的100例住院分娩的子癇前期孕婦，收集分娩前1個月內(nèi)病情最嚴(yán)重血尿酸水平。根據(jù)孕婦的發(fā)病孕周，將孕婦分為早發(fā)型組(48例)、晚發(fā)型組(52例)；根據(jù)孕婦子癇前期的嚴(yán)重程度，將孕婦分為重度組(57例)、輕度組(43例)。早發(fā)型組孕婦48例，年齡22～32 (27.513±2.326)歲，發(fā)病孕周32～40(36.37±2.98)周。晚發(fā)型組孕婦52例，年齡23～33(27.72±2.57)歲，發(fā)病孕周33～42(37.14±2.42)周。重度組孕婦57例，年齡24～31 (26.97±2.70)歲，發(fā)病孕周31～41(35.89±2.75)周。輕度組孕婦43例，年齡22～33(27.27±2.62)歲，發(fā)病孕周31～39(35.77±2.31)周。所有患者均經(jīng)病理診斷為子癇前期，對比四組基本資料，差異均統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

于清晨抽取早發(fā)型組、晚發(fā)型組、重度組、輕度組孕婦空腹靜脈血3mL，送至我院化驗科進(jìn)行檢驗，采用RJ-TDL-50A臺式低速離心機(購自無錫市瑞江分析儀器有限公司)離心10分鐘后取上清。按照標(biāo)準(zhǔn)化流程對標(biāo)本進(jìn)行檢測。采用TOSHIBA全自動凝血分析儀(購自武漢藍(lán)潤醫(yī)療電子有限公司)分析血清，血清中的尿酸濃度檢測采用日本Sysmex公司生產(chǎn)的SysmexCA-1500全自動生化分析儀(由北京威士達(dá)醫(yī)療有限公司提供)。血清中尿酸濃度正常范圍為89.00～357.00μmol/L。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄孕婦分娩前1個月內(nèi)病情最嚴(yán)重血尿酸水平；記錄妊娠后母體結(jié)局，包括子癇前期、妊娠并發(fā)癥如胸腹腔積液、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、心功能不全等；圍生兒結(jié)局如新生兒低出生體質(zhì)量、圍生兒死亡、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫等。分析不同類型子癇前期孕婦的血尿酸同妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

子癇前期母體結(jié)局的妊娠并發(fā)癥中，血清中血漿白蛋白≤25.00g/L即定義為嚴(yán)重低蛋白血癥，血清中谷草轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶或≥100.00U/L即定義為肝功能不全，血清中血清尿素氮≥6.00mmol/L或血清肌酐>97.24μmol/L即定義為腎功能不全，血清中C-反應(yīng)蛋白≥10.00mg/L即定義為心功能不全。子癇前期圍生兒結(jié)局中，出生體重<2.50kg的嬰兒定義為新生兒出生低體質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組子癇前期孕婦的血尿酸比較

早發(fā)型患者血尿酸水平顯著高于晚發(fā)型患者(P<0.05)，重度組患者血尿酸水平顯著高于輕度組患者(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)血尿酸(μmol/L)tP早發(fā)型組48480.33±50.427.4000.007晚發(fā)型組52407.26±48.31重度組57461.06±51.046.6600.010輕度組43395.64±49.12

2.2不同血尿酸水平對子癇前期妊娠母體結(jié)局的影響

將子癇前期孕婦分為血尿酸>357μmol/L組(55例)和血尿酸≤357μmol/L組(45例)，血尿酸>357μmol/L組子癇前期妊娠母體結(jié)局妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全發(fā)生率均顯著高于血尿酸≤357μmol/L組(均P<0.05)，見表2。

表2 不同血尿酸水平對子癇前期妊娠母體結(jié)局的影響[n(%)]

2.3不同血尿酸水平對子癇前期妊娠圍生兒結(jié)局的影響

血尿酸>357μmol/L組子癇前期妊娠圍生兒醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒出生低體質(zhì)量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均顯著高于血尿酸≤357μmol/組(均P<0.05)，見表3。

表3 不同血尿酸水平對子癇前期妊娠圍生兒結(jié)局的影響[n(%)]

2.4血尿酸與子癇前期妊娠母體結(jié)局的Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析，因變量為子癇前期、妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全，自變量為血尿酸水平。結(jié)果表明血尿酸水平對子癇前期、妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全有重要預(yù)測作用(均P<0.05)，見表4。

表4 血尿酸與子癇前期妊娠母體結(jié)局的 Logistic回歸分析

2.5血尿酸與子癇前期妊娠圍生兒結(jié)局的Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析，因變量為醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒出生低體質(zhì)量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)窘迫，自變量為血尿酸水平。結(jié)果表明血尿酸水平對醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒出生低體質(zhì)量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)窘迫有重要預(yù)測作用(均P<0.05)，見表5。

表5 血尿酸與子癇前期妊娠圍生兒結(jié)局的 Logistic回歸分析

2.6血尿酸對子癇前期妊娠母胎和圍生兒結(jié)局的診斷效能

以約登指數(shù)最高的界值確定血清中血尿酸測定胸腹腔積液、肝功能不全、腎功能不全、醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒窒息和多個妊娠并發(fā)癥的靈敏度及特異度，靈敏度分別為85.310%、76.50%、80.03%、75.03%、91.70%和92.89%，特異度分別為69.10%、64.62%、76.54%、72.64%、61.56%和74.94%。子癇前期孕婦不良母胎和圍生兒結(jié)局的AUC比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.283，P=0.000)，見表6。

表6血尿酸對子癇前期妊娠母胎和圍生兒結(jié)局的診斷效能

3討論

妊娠期高血壓為產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，發(fā)病機制與病因均不明確。熊瓊英于2015年研究報道，母體血循環(huán)中炎性細(xì)胞因子及其他抗血管生成因子的釋放能導(dǎo)致胎盤淺著床，可能是引發(fā)妊娠期高血壓的原因之一。妊娠期高血壓疾病可能引發(fā)孕婦妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全和圍生兒醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒出生低體質(zhì)量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限等不良妊娠結(jié)局。根據(jù)2013 年美國婦產(chǎn)科協(xié)會指南，妊娠期高血壓疾病分為四大類：妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、慢性高血壓合并妊娠和慢性高血壓并發(fā)子癇前期。子癇前期-子癇作為一種妊娠期高血壓疾病，容易導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，甚至?xí)率乖袐D與圍生兒死亡[4-5]。

“子癇”的名稱來源于中醫(yī)學(xué)，主要臨床表現(xiàn)為孕婦處于妊娠晚期、臨產(chǎn)時或新產(chǎn)后，出現(xiàn)頭痛、眩暈、四肢抽搐、全身強直等癥狀[6]。子癇根據(jù)孕婦的發(fā)病孕周，分為早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期。根據(jù)孕婦子癇前期的嚴(yán)重程度，可分為重度子癇前期和輕度子癇前期。近年來有文獻(xiàn)報道稱，早發(fā)型重度子癇前期孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局幾率顯著高于晚發(fā)型重度子癇前期孕婦。Nischintha等[7]通過大量臨床實例分析，結(jié)果認(rèn)為子癇前期孕婦的妊娠結(jié)局可以通過一些臨床檢測指標(biāo)分析后進(jìn)行預(yù)測。Bouvier等[8]研究也發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期孕婦的生化等指標(biāo)有部分超出了正常范圍。因此，近年來有部分學(xué)者分析各種指標(biāo)預(yù)測妊娠結(jié)局的敏感性和特異度。

3.1血尿酸水平與子癇前期不良妊娠結(jié)局關(guān)系

劉成花等于2017年發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期孕婦脂蛋白 a(lipoprotein a，LP a)、血清中尿酸濃度均呈現(xiàn)顯著上升，而超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)濃度則顯著下降。本研究結(jié)果顯示：早發(fā)型組、晚發(fā)型組、重度組、輕度組子癇前期孕婦的血尿酸差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。早發(fā)型血尿酸顯著高于晚發(fā)型(P<0.05)，重度組血尿酸顯著高于輕度組(P<0.05)。血尿酸>357μmol/L組子癇前期妊娠母體結(jié)局妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全發(fā)生率顯著高于血尿酸≤357μmol/組(P<0.05)。血尿酸>357μmol/L組子癇前期妊娠圍生兒醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒出生低體質(zhì)量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著高于血尿酸≤357μmol/組(P<0.05)。與Oztas 等[9]的研究結(jié)果相似，提示血清中尿酸濃度可作為一項敏感指標(biāo)，很大程度上能夠預(yù)測子癇前期孕婦疾病的嚴(yán)重程度。因為隨著血清中尿酸濃度的逐漸升高，腎功能損害程度加重，尤其是孕婦妊娠期的免疫系統(tǒng)功能下降，因此危害腎功能的可能性更大，程度更深，易于發(fā)生腎功能不全與液體潴留。液體潴留對于心臟負(fù)荷極大，從而可能進(jìn)一步引發(fā)心功能不全，嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭。與此同時，血清中尿酸濃度的升高還易引發(fā)腎功能不全，損害蛋白濾過屏障，導(dǎo)致孕婦體內(nèi)蛋白質(zhì)出現(xiàn)大量流失，當(dāng)血清中血漿白蛋白≤25.00g/L時即出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥。由于孕婦腎功能不全，腎臟排毒能力大幅度減弱，不僅導(dǎo)致代謝反應(yīng)和排毒功能降低，影響肝功能，而且使毒素會繼續(xù)留在體內(nèi)，通過血液循環(huán)對體內(nèi)的胎兒形成不可逆的影響，使得胎兒生長受限、醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒出生低體質(zhì)量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒黃疸等發(fā)生率升高?？傊逯心蛩岣邼舛扰c子癇前期妊娠孕婦和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局升高呈正相關(guān)，濃度的升高嚴(yán)重危害了孕婦和胎兒的生命安全及健康。由此證明，從理論上可以通過檢測LP a、血清中尿酸濃度、SOD，血漿中PlGF等值作為參考，與正常值相比較，提前預(yù)估子癇前期孕婦可能的不良妊娠結(jié)局，從而及早發(fā)現(xiàn)與治療，由此有效選擇妊娠時機或終止妊娠，有助于提高孕產(chǎn)婦與圍生兒的生存率，改善子癇前期孕婦妊娠母體和圍產(chǎn)兒的結(jié)局。

3.2血尿酸水平對預(yù)測不良妊娠結(jié)局的作用

本研究結(jié)果顯示：采用Logistic回歸分析，因變量為子癇前期、妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全，自變量為血尿酸水平。結(jié)果表明血尿酸水平對妊娠母體結(jié)局的預(yù)測有重要作用(P<0.05)。采用Logistic回歸分析，因變量為醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒出生低體質(zhì)量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)窘迫，自變量為血尿酸水平。結(jié)果表明血尿酸水平對妊娠圍生兒結(jié)局的預(yù)測有重要作用(P<0.05)。以約登指數(shù)最高的界值確定血清中血尿酸測定胸腹腔積液、肝功能不全、腎功能不全、醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒窒息和多個妊娠并發(fā)癥的靈敏度及特異度，靈敏度分別為85.31%、76.50%、80.03%、75.03%、91.70%和92.89%，特異度分別為69.10%、64.62%、76.54%、72.64%、61.56%和74.94%。子癇前期孕婦不良母胎和圍生兒結(jié)局的AUC(P<0.05)。與姜一真等2015年研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果表明，血尿酸不僅可作為評估子癇前期疾病嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，同時與不良母胎結(jié)局有關(guān)，一定程度上可以影響子癇前期孕婦妊娠母體和圍生兒結(jié)局。早發(fā)型子癇前期或重度子癇前期孕婦的血清中，其尿酸水平比晚發(fā)型子癇前期或輕度型子癇前期孕婦血清中的尿酸水平顯著明顯提升，且早發(fā)型子癇前期或重度子癇前期的不良妊娠結(jié)局相對于晚發(fā)型子癇前期或輕度型子癇前期更高。本研究ROC曲線結(jié)果提示分娩前1個月內(nèi)，當(dāng)子癇前期孕婦的血清尿酸濃度升高至375μmol/L時，血清尿酸濃度值對子癇前期孕婦妊娠母體與圍生兒的不良結(jié)局的預(yù)測有參考價值(P<0.05)。

3.3血尿酸對不良妊娠結(jié)局的影響

本研究通過Logistic回歸分析得出血清中尿酸水平是子癇前期孕婦妊娠出現(xiàn)母體與圍生兒的不良結(jié)局的危險因素之一。由于影響不良妊娠結(jié)局的因素較多，本研究尚未對其余可能的影響因素進(jìn)行分析研究，因此不能夠?qū)ρ逯心蛩崴绞菫樵斐勺影B前期孕婦妊娠出現(xiàn)母體與圍生兒的不良結(jié)局的獨立危險因素下定結(jié)論。由此可得，觀測血清中的尿酸水平一方面能夠?qū)ψ影B前期孕婦臨床癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測，另一方面，尿酸水平的升高會造成妊娠不良結(jié)局，因此可作參考衡量指標(biāo)之一，用于評估不良妊娠結(jié)局。Mathiesen[10]研究結(jié)果也證實了早發(fā)型子癇前期孕婦的平均血清尿酸水平均顯著高于晚發(fā)型，重度子癇前期孕婦的平均血清尿酸水平均顯著高于非重度。且血清尿酸水平較高時易出現(xiàn)孕婦嚴(yán)重低蛋白血癥、心功能不全、腎功能不全、肝功能不全、胸腹腔積液，圍生兒醫(yī)源性早產(chǎn)、圍生兒死亡，胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒生長受限、新生兒出生低體質(zhì)量、新生兒窘迫等不良妊娠結(jié)局等情況，與本研究結(jié)果一致。目前將生物學(xué)指標(biāo)作為評估子癇前期不良妊娠結(jié)局方面的研究成果相對較少，有學(xué)者發(fā)表了對于不同類型子癇前期孕婦的血尿酸及其同妊娠結(jié)局的相關(guān)性的看法，認(rèn)為子癇前期孕婦血清中的尿酸水平雖然有所提升，且能夠用于初步預(yù)測子癇前期的嚴(yán)重程度，但血清中尿酸水平對于預(yù)估子癇前期孕婦妊娠母體與圍生兒的不良妊娠結(jié)局是否存在有意義的作用與價值，由于受到安全性等因素的限制，仍待進(jìn)一步考證[11]。

綜上所述，血尿酸水平升高與引發(fā)子癇前期不良妊娠結(jié)局有密切關(guān)系，而不同類型的子癇前期孕婦的血尿酸不相同，因此可以通過檢測子癇前期孕婦的血尿酸水平預(yù)估可能出現(xiàn)的妊娠結(jié)局，并對妊娠時機的終止適時作出合理的選擇和判斷，值得臨床高度重視與廣泛推行。

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