張 莉，趙 明，李光輝

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科；2.營養(yǎng)科，北京 100026)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，對母兒的妊娠結(jié)局乃至遠期健康都有不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，加強GDM的管理，控制GDM孕婦血糖水平，可有效降低GDM的并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[1]，但要求患者在短時間內(nèi)實現(xiàn)生活方式的調(diào)整，包括按照制訂的飲食處方進餐、定時監(jiān)測血糖以及除常規(guī)產(chǎn)檢外的定時復診等。其中飲食干預是建立在干預對象遵循飲食處方的基礎上，因此患者存在的飲食依從障礙是影響治療效果的重要因素。本研究旨在了解GDM孕婦存在的飲食障礙及其對血糖控制效果的影響，以期更好地進行個體化指導來提高患者的依從性。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2017年3月1日至6月30日在北京婦產(chǎn)醫(yī)院營養(yǎng)門診進行復診的GDM孕婦234例。納入標準為：①符合GDM 診斷標準，即75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)空腹、1h和2h血糖診斷界值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，3項中任何1項值達到或超過上述標準即可診斷GDM；②單胎；③已在營養(yǎng)門診進行過GDM健康教育，并給予過個體化飲食處方。排除標準：①雙胎或多胎；②孕前糖尿病。

1.2研究方法

首先對孕24～28周診斷為GDM的孕婦進行GDM健康教育，根據(jù)GDM孕婦的身高和妊娠前體質(zhì)量，使用食物交換份法制訂個體化飲食處方，并要求其1周后復診隨訪。在患者第2次復診時(2～4周后)進行問卷調(diào)查，調(diào)查前取得患者知情同意，在其復診前由專人發(fā)放問卷，指導填寫方法，并對完成的問卷進行檢查，保證其填寫完整。同時檢測復診當天的空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)值，并根據(jù)血糖達標程度分為血糖控制不滿意組(觀察組)和血糖控制滿意組(對照組)。血糖控制滿意標準為：空腹血糖3.3～5.3mmol/L，且HbA1c<5.5%，兩項指標未滿足其一即為血糖控制不滿意。

1.3調(diào)查量表

1.3.1一般資料量表

內(nèi)容為：①人口學資料，包括年齡、民族、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、糖尿病家族史等；②臨床資料，包括孕24～28周的OGTT結(jié)果、身高和妊娠前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)等，其中BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。

1.3.2飲食障礙量表

采用個人糖尿病問卷(personal diabetes questionnaire, PDQ)中的飲食障礙子量表[2]，共7個條目，見表1。采用Cronbach’sα系數(shù)評價問卷內(nèi)部一致性信度。

表1飲食障礙子量表

Table 1 Subscale of diet barriers in PDQ

如果您無法遵守醫(yī)生給您制訂的飲食處方,可能的原因是:條目1:有壓力、焦慮、抑郁、生氣或厭煩情緒,使我不能按照飲食處方進餐。條目2:在貪食或饑餓的情況下。條目3:在家人或朋友引誘我,或不太支持我的情況下。條目4:需要在外就餐,我不能按照飲食處方進餐。條目5:不想被剝奪選擇食物的自由。條目6:在沒有取得良好療效的情況下(如血糖、體重增長控制效果不理想)。條目7:忙于家務、工作或其它事務。

1.4統(tǒng)計學方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行問卷的信度分析和統(tǒng)計分析，單因素分析采用t檢驗和χ2檢驗，多因素分析采用多因素逐步向前(wald)Logistic回歸分析，并校正年齡、民族(漢族或少數(shù)民族)、文化程度(研究生、本科/大專、中專及以下)、職業(yè)(在職或無業(yè))、糖尿病家族史(有或無)等混雜因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷250份，回收問卷250份，其中16例調(diào)查對象未按要求檢測復診當天空腹血糖或HbA1c，故剔除。在234例有效調(diào)查對象中，207例在職，占88.5%，27例無業(yè)，占11.5%；年齡為24～47歲，平均年齡為(33.34.0)歲；平均孕前BMI為(23.073.32)kg/m2；空腹血糖的平均值為(4.660.47)mmol/L，其中219例患者空腹血糖達標，占93.6%； HbA1c的平均值為(5.250.34)%，其中180例患者HbA1c達標，占76.9%。觀察組共63例，占26.9%；對照組共171例，占73.1%。

單因素分析結(jié)果顯示，觀察組的孕前BMI、OGTT空腹和1h的血糖值皆高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；而其他一般資料，包括年齡、民族、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、糖尿病家族史，觀察組與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of general information between study group and control

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

一般資料觀察組(n=63)對照組(n=171)t/χ2P糖尿病家族史0.0060.940 有18(28.6)48(28.1) 無45(71.4)123(71.9)孕前BMI(kg/m2)24.49±3.7022.54±3.014.1330.000OGTT血糖值(mmol/L) 空腹5.26±0.444.80±0.486.8390.000 服糖后1h10.11±1.619.61±1.472.1780.030 服糖后2h8.49±1.578.38±1.340.5310.596

2.2觀察組和對照組存在的飲食障礙比較

飲食障礙量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.788。在所有飲食障礙條目中，“需要在外就餐”是觀察組占的比例最高的飲食障礙，占55.6%，其次是“貪食或饑餓”，占38.1%，再次是“忙于家務、工作或其它事務”，占28.6%。而對照組的前3位飲食障礙，也同樣是“需要在外就餐”、“貪食或饑餓”和“忙于家務、工作或其它事務”，分別占55.6%、40.4%和26.9%。單因素分析結(jié)果顯示，在所有飲食障礙條目中，只有“不想被剝奪選擇食物的自由”這一條目，觀察組占的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3多因素Logistic回歸分析GDM孕婦血糖控制不滿意的危險因素

本研究中共20例患者使用胰島素治療，占8.5%。其中觀察組10例(15.9%)，高于對照組胰島素治療(10例，5.8%)的比例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.919，P=0.015)。校正年齡、民族、文化程度、職業(yè)、糖尿病家族史等混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭月收入低于5 000元、孕前BMI、OGTT空腹血糖值和飲食障礙條目5分別是GDM孕婦血糖控制不滿意的獨立危險因素，見表4。

表3觀察組和對照組存在的飲食障礙[n(%)]

Table 3 Diet barriers in study group and control group[n(%)]

表4 血糖控制不滿意的危險因素分析

3討論

3.1 GDM孕婦存在的飲食障礙

本研究采用了PDQ的飲食障礙子量表，Cronbach’s α系數(shù)為0.788，內(nèi)部一致性尚好，但略低于應用于糖尿病患者的漢化版問卷(Cronbach’s α系數(shù)為0.831)。Cheng等[3]使用此漢化版問卷進行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病血糖控制滿意患者依從飲食治療的首要障礙是“不想被剝奪選擇食物的自由”，其次是“在外就餐”，再次是“忙于家務、工作或其它事務”。而本研究發(fā)現(xiàn)，無論是觀察組還是對照組，前3位飲食障礙都是“需要在外就餐”、“貪食或饑餓”和“忙于家務、工作或其它事務”。而所有飲食障礙條目中，只有“不想被剝奪選擇食物的自由”這一飲食障礙，觀察組的比例明顯高于對照組(14.3% vs. 5.8%，χ2=4.394，P=0.036)，其他條目則皆無顯著差異(均P>0.05)，說明糖尿病和GDM患者的飲食障礙既有相似性，又有一定的差異性。由于本研究中88.5%GDM孕婦為職業(yè)婦女，需要堅持工作，就診時許多孕婦也反映自己在工作時不具備按照飲食處方制作或選擇飲食的條件，此為無法依從飲食處方的外在障礙。根據(jù)2001年中國肥胖問題工作組推薦的中國成年人超重肥胖體重指數(shù)診斷標準，BMI≥24kg/m2為超重肥胖。而本研究中GDM孕婦的平均孕前BMI為(23.07±3.32)kg/m2，血糖控制不滿意組的平均孕前BMI更是高達(24.493.70)kg/m2。超重肥胖與生活方式，特別是不良飲食習慣有著密切關系，因此超重肥胖孕婦可能存在改變飲食習慣的內(nèi)在障礙。此外，研究也證實超重肥胖孕婦的依從性較低，干預難度更高。一項定性研究將GDM患者依從飲食治療的障礙因素歸納為三類：第一類是個人飲食喜好與飲食建議相矛盾；第二類是處于無法自由選擇飲食種類和比例的社會環(huán)境，或者選擇受到社會規(guī)范制約；第三類是缺少自我管理飲食的知識和技巧，或者缺少個體化的飲食計劃[4]。此項定性研究的結(jié)論與PDQ飲食障礙子量表存在一定的一致性，條目2和5可歸為第一類，條目3、4和7可歸為第二類，而條目1和6可歸為第三類，說明此飲食障礙量表對于GDM具有一定的適用性。因此，臨床上對GDM孕婦進行健康教育時，可應用此飲食障礙量表評估患者存在的飲食依從障礙，了解患者的問題并采取進一步的針對性指導。

3.2血糖控制效果的影響因素

血糖控制不良可增加母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，如增加早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒等的發(fā)生風險[5]。因此，應對GDM孕婦進行嚴格管理以達到滿意的血糖控制目標，從而減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)學營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy,MNT)是GDM治療的基礎和關鍵的第一步，但部分患者經(jīng)飲食干預后血糖控制仍不滿意，還需要藥物治療。既往研究發(fā)現(xiàn)10.8%～52.8%的GDM孕婦需要胰島素治療[6]。而本研究發(fā)現(xiàn)第二次復診時已有8.5%的GDM孕婦使用胰島素治療，而家庭月收入低于5 000元、孕前BMI、OGTT空腹血糖值和存在“不想被剝奪選擇食物的自由”的飲食障礙分別是GDM孕婦血糖控制不滿意的獨立危險因素。Meshel等[7]的研究認為，應用人口學和臨床資料可預測GDM患者的藥物治療風險，他們的研究發(fā)現(xiàn)，前次妊娠GDM病史、孕前BMI>30kg/m2、空腹血糖高于5.27mmol/L及年齡>30歲都是血糖控制不滿意而需使用藥物治療的危險因素。而2008年Akinci等的研究也發(fā)現(xiàn)OGTT試驗的空腹血糖水平是胰島素使用的獨立預測因素。對GDM患者進行早期風險篩查，有利于臨床上早期識別高危人群，并對這些人群進行重點干預和分層管理。雖然上述研究結(jié)論與本研究存在一定的一致性，但由于本研究的樣本量局限，尚需更多大樣本研究加以驗證。

綜上所述，由于GDM的檢查和診斷時間較晚，造成干預管理的機遇窗口期較短，部分患者的血糖控制不能達到滿意的目標。而飲食障礙作為血糖控制不滿意的獨立危險因素之一，對其進行評估有利于早期發(fā)現(xiàn)問題，進行針對性教育，從而提高GDM患者的自我管理能力，實現(xiàn)理想血糖控制目標，降低母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險。

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[7]Meshel S,Schejter E,Harel T,etal.Can we predict the need for pharmacological treatment according to demographic and clinical characteristics in gestational diabetes?[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2016,29(13):2062-2066.