楊小燕，文 麗，張桂麗

(1.瀏陽市婦幼保健院，湖南 瀏陽 410300；2.深圳市龍華人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

甲狀腺功能低下是由于各種原因?qū)е碌囊约谞钕偌に夭蛔銥樘卣鞯拇x綜合征，在妊娠期，由于孕婦容易出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂以及自身免疫功能紊亂，加之合并各種并發(fā)癥，故極其容易發(fā)生甲狀腺功能紊亂，導(dǎo)致甲狀腺功能低下。由于妊娠期合并甲狀腺功能低下會(huì)導(dǎo)致新生兒體重和智力發(fā)育異常，所以明確引起甲狀腺功能異常的原因并加以干預(yù)對(duì)母嬰健康至關(guān)重要。目前認(rèn)為，導(dǎo)致孕婦甲狀腺功能低下是多種原因共同作用的結(jié)果，其中合并高血壓的孕婦被認(rèn)為容易出現(xiàn)甲狀腺功能異常[1]。本研究擇取臨床上幾種可能影響甲狀腺功能的指標(biāo)進(jìn)行研究，探索引起甲狀腺功能低下的危險(xiǎn)因素，為臨床防治妊娠期甲狀腺功能異常提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月至2015年12月在瀏陽市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的妊娠期甲減或者亞臨床甲減患者共120例，年齡22～42歲，平均年齡(29.8±5.5)歲，其中初產(chǎn)婦82例，經(jīng)產(chǎn)婦38例。孕周2～24周，平均孕周(12.5±7.6)周。伴妊娠期高血壓31例，合并1型糖尿病9例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》對(duì)妊娠期甲狀腺功能低下的診斷，其中血清促甲狀腺激素(thyrotropic hormone，TSH)≥3.0mIU/L，血清游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4) ≤11.5pmol/L定義為妊娠期甲狀腺功能低下(簡稱甲減)，共50例，平均年齡(30.2±5.1)歲，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，平均孕周(12.7±7.7)周，亞臨床甲減定義為TSH≥3.0mIU/L，11.5pmol/L≤FT4≤ 22.7pmol/L，共70例，平均年齡(28.7±5.7)歲，初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，平均孕周(12.5±7.4)周。對(duì)照組隨機(jī)抽取同期門診或者住院的甲狀腺功能正常(0.3mIU/L

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者甲狀腺功能低下為首次發(fā)現(xiàn)，并且診斷符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷指南》對(duì)該疾病的診斷，患者無臟器功能異常[2]；②對(duì)照組患者排除病理妊娠。

1.2檢測方法

TSH和FT4檢測選用化學(xué)發(fā)光法，抽取孕婦清晨空腹靜脈血3mL，室溫下靜置1h后上離心機(jī)以1 500r/min離心10min，取上清進(jìn)行檢測。儀器為西門子 Advia Centaur CP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒同樣由西門子公司提供，具體操作按說明書進(jìn)行。數(shù)值參考范圍為0.49～4.76mIU/L、1.45～3.48pg/mL、0.71～1.85pg/mL。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組患者一般情況對(duì)比

甲減組年齡明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；亞甲減組與其他兩組相比年齡差異不大(P>0.05)；甲減組初產(chǎn)婦例數(shù)所占比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；亞甲減組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組之間孕周比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)孕周(周)初產(chǎn)婦甲減組5030.252±5.1712.73±7.7632(64.00)*亞甲減組7028.72±5.7012.57±7.4448(68.57)對(duì)照組5025.18±6.4112.15±6.7342(84.00)F/t/χ28.52*/1.73▲0.855.20*/3.70★t<0.05*/>0.05▲>0.05<0.05*/>0.05★

注：*為甲減組與對(duì)照組比較，▲為與亞甲減組與其他兩組比較，★為亞甲減組與對(duì)照組比較。

2.2妊娠期甲狀腺功能低下的單因素分析

對(duì)年齡(≥30歲，<30歲)、初產(chǎn)婦、甲狀腺疾病家族史、合并高血壓、糖尿病、人工流產(chǎn)史和自然流產(chǎn)史7個(gè)方面進(jìn)行單因素Logistic分析得出，年齡超過30歲、初產(chǎn)婦、甲狀腺疾病家族史、合并高血壓、糖尿病和自然流產(chǎn)史與妊娠期甲狀腺功能低下有關(guān)，見表2。

表2 妊娠期甲狀腺功能低下的單因素分析

2.3可能引起妊娠期甲狀腺功能低下的多因素分析

對(duì)上述因素行多因素分析得出，甲狀腺疾病家族史、自然流產(chǎn)史是妊娠期甲狀腺功能低下的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表3。

表3 妊娠期甲狀腺功能低下的多因素分析

3討論

甲狀腺功能低下是妊娠期女性較為常見的內(nèi)分泌疾病，并且發(fā)病率逐年上升。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期合并甲狀腺功能低下患者發(fā)病率在0.74%左右[3]。由于妊娠期甲狀腺功能低下對(duì)母嬰容易造成嚴(yán)重危害，容易引起婦女胚胎植入障礙，還會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)以及嬰兒智力發(fā)育障礙等問題。因此，臨床上應(yīng)當(dāng)對(duì)妊娠期合并甲狀腺功能低下孕婦進(jìn)行甲狀腺水平監(jiān)測，并盡可能找出引起甲狀腺功能異常的原因，減少其對(duì)孕婦造成的損害。

3.1年齡及妊娠次數(shù)與甲狀腺功能低下的關(guān)系

與甲狀腺功能低下有關(guān)因素中，許多學(xué)者認(rèn)為年齡與甲狀腺減低有密切關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病發(fā)病率隨著年齡增長而增加，特別是35歲以上患者，更容易發(fā)生甲狀腺功能紊亂。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)，年齡與妊娠期甲狀腺功能低下有關(guān)，出現(xiàn)甲狀腺功能低下的患者年齡較健康妊娠婦女明顯增高。本研究還認(rèn)為妊娠次數(shù)同樣與甲狀腺功能低下有關(guān)，多次妊娠女性由于增加了導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂幾率，故發(fā)生甲狀腺功能幾率也大大增加。

3.2可能引起甲狀腺功能低下的單因素分析

妊娠期高血壓是妊娠期女性常見并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓合并甲狀腺功能紊亂占所有妊娠期甲狀腺異常比例明顯較高[4]。一方面妊娠期高血壓容易引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，TSH缺乏導(dǎo)致甲狀腺素分泌不足，另一方面，嚴(yán)重高血壓容易導(dǎo)致甲狀腺供血不足，引起甲狀腺功能障礙。而妊娠期糖尿病同樣會(huì)引起甲狀腺功能低下，研究認(rèn)為，妊娠期糖耐量受損程度與FT4含量成相關(guān)性，表現(xiàn)為糖耐量受損程度越大，血液中FT4水平便越低[5]。妊娠期女性血液中FT4水平減低可能與胰島素抵抗和胰島素B細(xì)胞功能缺陷引起的高血糖有關(guān)，但是對(duì)究竟是甲狀腺功能低下引起的高血糖還是高血糖引起的FH4減低未有明確回答。本研究發(fā)現(xiàn)，既往1型糖尿病患者與甲狀腺功能低下有關(guān)，提示糖尿病可能為引起甲狀腺功能低下的因素之一，這可能與兩種抗體TPOAb和TGAb共同參與了兩種疾病的發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致了兩者會(huì)同時(shí)或者先后發(fā)病。

3.3可能引起妊娠期甲狀腺功能低下的多因素分析

Joanna等于2011年的流行病學(xué)資料顯示，遺傳因素在妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生中有相當(dāng)重要的作用。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，初次篩查TPO-Ab陽性率、臨床甲狀腺功能低下發(fā)生率和TSH異常率與甲狀腺疾病家族史有密切關(guān)系，家族遺傳性酶缺陷可能是引起甲狀腺合成障礙，導(dǎo)致甲狀腺功能低下的原因[6]。而自然流產(chǎn)可能是甲狀腺功能低下因素機(jī)制尚不明確，可能與以下兩種假說有關(guān)：①出現(xiàn)自然流產(chǎn)患者體內(nèi)存在自身免疫失衡，妊娠期容易引起機(jī)體甲狀腺相關(guān)抗體，導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂；②自身免疫紊亂患者血漿中存在甲狀腺相關(guān)抗體，通過交叉免疫抑制hCG對(duì)卵巢黃體受體進(jìn)行作用，引起黃體功能障礙，產(chǎn)生類固醇激素過少，從而導(dǎo)致易出現(xiàn)自然流產(chǎn)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)史是甲狀腺功能低下的危險(xiǎn)因素之一，故認(rèn)為出現(xiàn)自然流產(chǎn)患者本身存在自身免疫紊亂易感性，妊娠期容易出現(xiàn)自身免疫系統(tǒng)疾病引起甲狀腺功能低下。

綜上所述，甲狀腺疾病家族史、自然流產(chǎn)史是妊娠期甲狀腺功能低下的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)這具有上述危險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行甲狀腺功能篩查，減少甲狀腺分泌不足導(dǎo)致的不良反應(yīng)。另外對(duì)于高齡孕婦、多次妊娠婦女、合并高血壓、糖尿病孕婦同樣應(yīng)當(dāng)密切進(jìn)行關(guān)注。

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