子宮動脈下行支結扎對宮縮乏力性產后出血的治療效果

王音力，李彩球

(浙江省永康市第一人民醫(yī)院產科，浙江 永康 321300)

產后出血是臨床的一種比較嚴重的產后并發(fā)癥，嚴重威脅孕產婦的生命安全。產后出血的發(fā)生多與宮縮乏力、前置胎盤等因素有關，導致孕產婦分娩的風險加大。出現(xiàn)嚴重的產后出血時，為挽救產婦的生命，應盡快進行子宮切除術，這意味著患者將失去生育能力[1]。近年來，子宮動脈下行支結扎術出現(xiàn)并在臨床上廣泛應用，本次研究通過探討分析子宮動脈下行支結扎對宮縮乏力性產后出血的治療效果，為臨床治療產后出血提供理論依據?，F(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取于2014年1月至2016年12月來浙江省永康市第一人民醫(yī)院分娩的160例宮縮乏力產后出血的孕婦，將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各80例。所有患者均符合宮縮乏力產后出血的診斷標準。產后24h之內出血量超過500mL為產后出血。兩組患者年齡、孕次、孕周、高危因素一般資料組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

項目觀察組(n=80)對照組(n=80)t/χ2P年齡(歲)28.44±3.6129.12±4.031.0540.638初產婦34(43.50)37(46.25)0.2280.633孕周(周)37.44±3.9237.82±4.130.8540.912高危因素 妊娠期高血壓3(3.75)1(1.25)1.0250.311 巨大兒1(1.25)2(2.50)0.3400.560 貧血2(2.50)4(5.00)0.6930.405 雙胎及以上1(1.25)3(3.75)0.3400.560

1.2方法

1.2.1手術適應癥

①剖宮產時，胎盤娩出后子宮收縮乏力性出血，經促宮縮藥及按摩子宮等處理無效者；②胎盤早期剝離致子宮卒中嚴重者；③剖宮產術后晚期子宮切口斷裂大出血而又要保留子宮者；④分娩后嚴重的陰道產后出血一時難以控制，此種出血主要由子宮收縮乏力引起。

1.2.2操作方法

觀察組患者行子宮動脈下行支結扎進行治療，同時接受宮旁血管鉗夾術進行治療。如果患者宮縮乏力性產后出血不是由于凝血功能障礙及產道裂傷所導致，在孕婦具有較好的宮體收縮的條件下，手術前囑孕婦排空膀胱，胎兒娩出后，給予產婦20U縮宮素和5%的葡萄糖，采用靜脈滴注的方式。使用1mg的卡前列甲酯全進行塞肛治療。娩出胎盤后45min內，如果產婦出血總量>450mL，需常規(guī)消毒產婦的陰道宮頸，進行子宮按摩，從而幫助產婦排空宮腔內積血。沿宮頸約3～9點方向向前約0.5cm處4～5cm深處進行全面探查，使用無齒卵元鉗鉗夾宮頸兩側子宮動脈下行支及宮旁血管，可在陰窺器直視的條件下進行。術后留置導尿管。無齒卵圓鉗上齒2格，上鉗之后，使用紗布進行包裹固定，使其能夠平行于產婦身體縱軸。仔細觀察出血情況，如4h后，產婦宮縮情況良好，無活動性出血，應及時取出宮頸鉗。

1.2.3術后治療

對照組接受單純宮縮劑治療，所有產婦宮頸注射250μg的前列素氨丁三醇，10min后如果未見成效，再次給予宮頸注射250μg的前列素氨丁三醇，如果總用量超過1 000μg，仍未見成效，給予患者全子宮切除術或子宮動脈結扎術進行治療。

1.2.4觀察項目

術后認真觀察兩組患者的出血情況，產婦取平臥位，將計血紙置于臀下，根據24h計血紙的重量計算產婦24h內的出血量，100g記為100mL。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1產后出血量比較

觀察組患者術后2h出血量和24h出血量顯著少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。觀察組中患者總出血量>1L的發(fā)生率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2止血時間比較

觀察組患者中止血時間位于5～15min時間段的患者明顯多于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。觀察組患者中止血時間位于16～25min時間段、長于25min的患者明顯少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。觀察組患者的止血時間明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

Table 2 Comparison of postpartum hemorrhage volume between two groups

表3兩組止血時間比較[n(%)]

Table 3 Comparison of hemostasis time[n(%)]

止血時間觀察組(n=80例)對照組(n=80)χ2P5～15min61(76.25)19(23.75)44.100<0.00116～25min18(22.50)48(60.00)23.211<0.001>25min1(1.25)13(16.25)11.2720.001

2.3不良反應發(fā)生情況

觀察組患者未見嚴重術后并發(fā)癥和不良反應，發(fā)生率為0；對照組患者術后5例患者出現(xiàn)惡心，2例嘔吐和4例腹瀉，不良反應發(fā)生率為13.75%，明顯高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.812，P<0.05)。

3討論

3.1產后出血的治療

在我國臨床治療者中，產后出血是臨床常見的分娩期并發(fā)癥。近幾年來，由于產后出血導致產婦死亡的案例占據了由于分娩致死產婦總比例的50%以上，產后出血嚴重威脅了產婦的生命安全和身體健康。宮縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素和軟產道損傷是臨床導致產后出血的常見原因，在處理宮縮乏力型產后出血時，如果出血較為嚴重，患者往往合并有凝血功能障礙，進而繼發(fā)更多的出血[2]。應注意子宮是否存在子宮畸形等病理因素，此時常規(guī)治療不能達到預期的治療效果，而產后出血的搶救應及時果斷，如果不能及時控制患者的產后出血，患者凝血功能障礙會隨之加重，形成惡性循環(huán)，導致出血進一步加重，無法有效搶救[3]。這種情況應選擇切除子宮，由于切除子宮會導致患者喪失生育能力，臨床上多使用子宮動脈下行支結扎術治療產后出血。本次研究探討分析子宮動脈下行支結扎對宮縮乏力性產后出血的治療效果，為臨床治療產后出血提供理論依據。

3.2子宮動脈下行支結扎術

如果患者產后出血情況嚴重，在排除胎盤因素和產道損傷等因素后，患者表現(xiàn)為宮縮乏力，通過子宮動脈下行支結扎和宮旁血管鉗夾術，子宮受到鉗夾后會強制性收縮，同時配合以抗休克的相關治療，能夠有效改善患者的凝血功能異常。宮頸在機械性鉗夾后會強制性收縮，子宮下段血管和血竇在局部壓迫的作用下止血。同時，宮頸局部受到刺激會導致內源性前列腺素2(endogenous prostaglandin PG2)和PGF2含量升高，促進子宮收縮。

該術式解剖結構清晰，經系統(tǒng)訓練后基本可以順利完成，但國外的研究有報道術中誤傷輸尿管和輸卵管的并發(fā)癥報道[4]，本研究樣本量偏少而暫未見相關病例，但臨床實踐中應予重視。同時術前應囑患者排空膀胱，如果膀胱充盈，子宮收縮可能受到不良影響，有可能導致膀胱受到損傷。鉗夾時應同時按摩子宮，排空宮腔內積血，有效避免子宮收縮開始后宮腔內積血。操作時應有效避免損傷，盡量輕柔的進行操作，不能粗暴牽拉[5]。鉗夾的適宜時間為4～6h，在患者病情穩(wěn)定后，應常規(guī)檢查膀胱和宮頸，有效處理可能存在的損傷，如果鉗夾時間過短，可能導致止血效果較差；如果鉗夾時間過長，可能損傷宮頸和膀胱[6]。

3.3不良反應及臨床價值分析

本次研究結果表明，觀察組患者術后2h出血量和24h出血量明顯少于對照組患者，觀察組中總出血量>1L的患者明顯少于對照組患者；觀察組患者的止血時間明顯短于對照組患者(P<0.001)。觀察組患者術后不良反應發(fā)生率明顯低于對照組患者。這一研究結果與祝佳等[7]的研究結果一致。提示子宮動脈下行支結扎能夠有效治療宮縮乏力性產后出血，治療效果明顯，安全性高。子宮動脈下行支結扎術無明顯的手術禁忌，適應癥較廣，但最佳獲益人群目前尚有爭議，而本研究由于樣本量偏少無法獲得確切結論。

綜上所述，子宮動脈下行支結扎術應用于宮縮乏力性產后出血的治療中，臨床效果明顯，止血迅速，無明顯不良反應，具有較高的臨床價值。

[參考文獻]

[2]Kayem G,Deneux-Tharaux C.Increased risk of maternal death by postpartum hemorrhage in France: are French practices involved?[J].Gynecol Obstet Fertil Senol,2017,5(5):259-261.

[3] Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y,etal. A case of acute Sheehan’s syndrome and literature review: a rare but life-threatening complication of postpartum hemorrhage[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2017,17(1):188.

[4]Mamatha H,Hemalatha B,Vinodini P,etal.Anatomical study on the variations in the branching pattern of internal iliac artery[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 2):248-252.

[5]Seow K M,Chen K H,Wang P H,etal.Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in infertile women with twin pregnancy undergoing elective cesarean delivery[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2017,56(3):273-275.

[6]李秋娟,張鳳蓮,房湘皖.探討子宮動脈下行支結扎術在治療產后出血中的效果[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(6):147-148.

[7]祝佳, 程麗村. 子宮動脈下行支結扎術治療產后出血的臨床價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014,13(20)：1706-1708.