徐潔，邵紅珠，陳進，陸牡丹，張丹萍

(無錫市婦幼保健院 計劃生育科，江蘇 無錫 214002)

近年來，青少年的心理發(fā)展出現(xiàn)性早熟的趨勢，這已成為國內(nèi)外學者重點關(guān)注的焦點課題[1]。其中青少年妊娠女性行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠成為社會廣泛討論的現(xiàn)象及問題[2]。青少年女性群體存在特殊性，一方面其生理狀況尚處于生長發(fā)育階段，另一方面其心理水平尚未成熟，而伴有叛逆情緒成分的存在，將會導致其嘗試性行為[3]。青少年女性大多缺乏避孕相關(guān)經(jīng)驗，因此，在未采取任何安全防范措施的前提下，極易導致懷孕。在得知自己懷孕后，大多數(shù)人青少年內(nèi)心處于自責、焦慮、恐慌等負性的情感狀況當中[3]。因沖動的性行為而受孕的女性大多數(shù)會采取人工流產(chǎn)術(shù)作為終止妊娠的補救性措施，而在等待人工流產(chǎn)術(shù)的過程中，因擔憂手術(shù)的具體流程以及術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸等，將會進一步加重其焦慮、抑郁等消極情緒[4]。另外，有研究[5]顯示，青少年女性在首次人工流產(chǎn)術(shù)后，再次來院行人工流產(chǎn)術(shù)的比例達70.5%，分析原因，主要在于人工流產(chǎn)者對人工流產(chǎn)術(shù)以及生殖健康存在一定程度的認知偏差，從而導致其錯誤的行為方式[6]。傳統(tǒng)的護理模式在認知指導方面，更多地只是予以簡單的口語化宣教或者發(fā)放紙質(zhì)材料，未考慮到不同個體之間對新信息領悟能力的差異，所以，效果往往欠佳[7]。知信行模式由國外心理學專家[8]提出，該理論以干預對象的認知狀況為根基，指出知識是源頭，只有幫助干預對象獲取正確、科學的知識體系，才能指導其形成健康的自我信念，從而形成有利于自身心理及生理的行為。為此，2014年7月至2016年10月，本課題組應用知信行模式對無錫市婦幼保健院收治的45例行人工流產(chǎn)術(shù)的青少年女性進行護理干預，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2014年7月至2016年10月無錫市婦幼保健院收治的90例行人工流產(chǎn)術(shù)的青少年女性為研究對象，年齡15～25歲，平均(21.90±1.29)歲。所有來院人工流產(chǎn)者，均經(jīng)子宮B超檢查，再聯(lián)合其癥狀、體征，確診處于妊娠期。納入標準：(1)無其他心、肝、腎等重要器官疾??；(2)可以進行正常的溝通和語言交流；(3)無精神疾患或認知障礙；(4)無流產(chǎn)史；(5)無妊娠期合并癥；(6)無自身免疫系統(tǒng)疾?。?7)對本次研究內(nèi)容知悉并簽署同意書。本研究報院倫理委員會批準并通過。按入院先后將90例人工流產(chǎn)者分為對照組和觀察組各45例，兩組人工流產(chǎn)者的年齡、妊娠周期以及文化程度等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組人工流產(chǎn)者基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組人工流產(chǎn)者給予常規(guī)護理干預。護士向人工流產(chǎn)者介紹人工流產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準備工作、術(shù)中配合事宜以及術(shù)后康復要點；遵醫(yī)囑預先給予相應的藥物護理；協(xié)助其做好基本的生活護理；予以適當、科學以及合理的膳食管理；向其簡要說明生殖避孕的相關(guān)知識等。

1.2.2 觀察組 本組人工流產(chǎn)者在對照組的基礎上開展應用知信行模式進行護理干預。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組共包含4名成員，其中主管護師3名(1名為組長)、護士1名。每周組織1次組員培訓，由組長以發(fā)放紙質(zhì)材料再輔以口述的方式，闡述知信行模式的具體實踐策略，所有組員積極理解、內(nèi)化相關(guān)的理論知識體系，每次培訓時間為1 h。所有組員共參與8 h的培訓，培訓結(jié)束后，由組長對所有組員進行理論知識及實踐技能的考核，只要兩項均達標后方可開展后續(xù)的干預工作，否則需繼續(xù)開展培訓，直至考核合格為止。

1.2.2.2 干預方法 (1)獲取知識：將人工流產(chǎn)者及其直系親屬(父母、兄弟姐妹)結(jié)合成一個“對子”，采取一對一的模式開展宣教；宣教前給人工流產(chǎn)者及其家屬各分發(fā)1張白紙和1根黑筆，要求其在宣教過程中盡可能地將相關(guān)知識要點記錄下來；護士充分利用幻燈向人工流產(chǎn)者及其家屬展現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)的基本操作流程以及相關(guān)注意事宜，以通俗易懂語言解釋相應專業(yè)術(shù)語，每次宣教時間控制在20 min。待宣教結(jié)束后，分別給人工流產(chǎn)者及其家屬5 min的時間，要求其將在本次宣教中所掌握的相關(guān)知識點向?qū)Ψ疥U述，而對方則耐心地傾聽，并對其闡述有誤以及遺漏的知識點予以補充；待雙方相互闡述完畢后，由護理人員就人工流產(chǎn)者及其家屬所存在的認知偏差以及遺漏的知識點進行糾正或者補充，在護士進行該項宣教步驟時，要求人工流產(chǎn)者及其家屬用手機錄制相關(guān)音頻作為課后學習的資料；同時，人工流產(chǎn)者及其家屬需再次記錄自己遺漏的知識點以及理解有誤的相關(guān)信息。然后，護士要求人工流產(chǎn)者及其家屬重新復述所掌握的知識點，要求一人復述時，另一人在旁耐心傾聽，并指出對方存在的錯誤認知及遺漏的知識點，時間為10 min/人；而護士則耐心傾聽，并對雙方所掌握的知識點予以點評，指出其優(yōu)點以及不足。(2)構(gòu)建信念：從《心靈雞湯》讀本中節(jié)選一段勵志語錄，要求人工流產(chǎn)者以飽滿的語調(diào)進行逐字逐句誦讀，每讀完一句話，停頓3 s，在此間隔期間思索話語中所蘊含的相關(guān)哲理，每次誦讀時間控制在10 min。待人工流產(chǎn)者結(jié)束誦讀后，為其留出5 min的時間讓其思考，并用自己的語言闡述該語段中所蘊含的核心思想。待人工流產(chǎn)者講述完畢后，護士則根據(jù)人工流產(chǎn)者當前所處的境況給出一個具體場景，大體內(nèi)容為：你馬上要接受人工流產(chǎn)術(shù)了，此刻你的心情如何？人工流產(chǎn)后，你的人生軌跡會發(fā)生變化嗎？你會對自己的行為負責嗎？讓人工流產(chǎn)者根據(jù)自己當前的認知水平對相應問題做出回答，要求人工流產(chǎn)者盡可能地將自己原先所掌握的知識予以表述。護士則站在人工流產(chǎn)者的立場及角度上考慮人工流產(chǎn)者的回答，對其回答較好的部分應及時給以鼓勵；對其存在的不當認知理念部分，護士應予以及時的糾正。待人工流產(chǎn)者表述結(jié)束后，護士以誘導發(fā)問的形式，讓人工流產(chǎn)者回憶自己曾經(jīng)最難忘的經(jīng)歷，諸如第一次戀愛經(jīng)歷、第一次獲獎經(jīng)歷、第一次拿到薪水的心境等，鼓勵人工流產(chǎn)者盡可能地不急不慢地描述當時的情景，時間控制在10 min左右。而護士則用手機錄制人工流產(chǎn)者的音頻，讓其反復收聽，以期幫助其從自己的記憶中獲得正能量。(3)情境扮演：護士將人工流產(chǎn)者安置于一個安靜、無人干擾的環(huán)境，并告知其一個具體的情境，要求其對該情境有良好的代入感。比如護士給出的情境為：現(xiàn)在，你再隔2 h就要進入手術(shù)室開展人工流產(chǎn)手術(shù)了，你打算怎么調(diào)整自己當前的狀態(tài)呢？給你5 min，你將代入這個情景狀態(tài)中，感受著自己內(nèi)心最真實的心境狀態(tài)。當人工流產(chǎn)者進行實際角色扮演時，護士則用手機錄制下人工流產(chǎn)者的實際表現(xiàn)情況，并告知其存在的不足之處。人工流產(chǎn)者在完成角色扮演后，應在潛意識里告訴自己：我可以從容地面對手術(shù)，我可以的，今后我要糾正自己不恰當?shù)男杂^念，擁有健康的生活行為。待人工流產(chǎn)者完成上述操作后，要求其將自己當前的心得體會，用筆在紙上做好記錄，每日查看1次，以此不斷督促自己構(gòu)建健康的性行為，降低意外妊娠的發(fā)生率。該項干預措施的整體時間控制在30 min以內(nèi)。

1.3 評價指標 (1)記錄人工流產(chǎn)者首次性行為和初次妊娠的年齡。(2)漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)和漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiey scale，HAMA)：術(shù)前2 d、手術(shù)當天及術(shù)后2 d(電話回訪)采用HAMD及HAMA量表對兩組人工流產(chǎn)者進行測評。HAMD及HAMA量表均包含20個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目的分值設為1～4分，1分為很少有，2分為有時有，3分為大部分時間有，4分為絕大多數(shù)時間有。把20個條目的得分相加即得粗分，標準分(Y)=粗分×1.25后取整，得分≥50分有抑郁或焦慮傾向，得分越高，則表明其抑郁、焦慮狀況越嚴重。(3)記錄兩組人工流產(chǎn)者手術(shù)當天及術(shù)后2 d(電話回訪)對生殖避孕相關(guān)知識的掌握情況，包括知曉避孕知識、知曉性傳染病及其傳播途徑、知曉人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)及其傳播途徑、下次性行為會采取避孕措施等。

2 結(jié)果

2.1 人工流產(chǎn)者首次性行為和初次妊娠的年齡構(gòu)成情況 結(jié)果顯示，90例人工流產(chǎn)者首次性行為及初次妊娠所占比例最大的年齡段均為19～20歲，該時期女性的各項生殖系統(tǒng)均處于發(fā)育階段，已有一定程度的性覺醒，但又存在叛逆情緒以及缺乏避孕知識，導致意外妊娠的高發(fā)，見表2。

表2 人工流產(chǎn)者首次性行為和初次妊娠的年齡構(gòu)成情況[n(%)]

2.2 兩組人工流產(chǎn)者HAMD和HAMA評分的比較 手術(shù)當天，兩組人工流產(chǎn)者的HAMD和HAMA的評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)前2 d和術(shù)后2 d，觀察組人工流產(chǎn)者的HAMD和HAMA評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組人工流產(chǎn)者HAMD和HAMA評分的比較分)

2.3 兩組人工流產(chǎn)者生殖避孕相關(guān)知識掌握情況的比較 手術(shù)當天，兩組人工流產(chǎn)者生殖避孕相關(guān)知識掌握情況的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后2 d，觀察組人工流產(chǎn)者生殖避孕相關(guān)知識的掌握情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組人工流產(chǎn)者生殖避孕相關(guān)知識掌握情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 知信行模式應用于青少年人工流產(chǎn)者的必要性 青少年女性的身心均尚未發(fā)育完全，同時亦缺乏相應的避孕知識，而內(nèi)心開始覺醒的性沖動夾雜著叛逆情緒，極易誘發(fā)性行為，造成意外妊娠[9]。首次懷孕的青少年女性未曾有過妊娠經(jīng)驗，一旦發(fā)覺自己出現(xiàn)懷孕相關(guān)的異常癥狀時，不免心中擔憂，而來院確診為妊娠后，其消極情緒將達到頂峰。意外妊娠的青少年女性，一方面想得到家屬的諒解與關(guān)懷，另一方面又擔心被他人發(fā)現(xiàn)后將會受到情感歧視，故趨向于采取隱瞞的方式來回避問題，從而常常獨自一人忍受著焦慮、傷感等情緒，有少數(shù)人群甚至會出現(xiàn)精神崩潰的情況[10]。所以，這類群體的精神心理健康狀況已成為需要社會共同關(guān)注的問題。有學者[11]做過相應研究后指出，青少年女性對人工流產(chǎn)術(shù)的認知水平較低，這是導致其在圍術(shù)期負性情緒疊加以及術(shù)后仍舊采取不恰當性行為的主要因素。因此，應以這類群體的認知能力作為干預措施的著力點，幫助其構(gòu)建系統(tǒng)及完善的認知體系。知信行模式由國外心理學專家提出，該理論以干預對象的認知狀況為根基，指出知識是源頭，只有幫助其獲取正確及科學的知識體系，才能指導其形成健康的自我信念，最終形成利于自身心理及生理的行為[8]。與傳統(tǒng)護理模式不同的是，應用知信行模式的護理干預從人工流產(chǎn)者個體化的生理及情感特征進行著手，將知信行理念融入健康宣教中，使人工流產(chǎn)者能最大限度地內(nèi)化相關(guān)知識點，并自覺踐行到日常生活行為中，從而利于其自我健康狀況的維系。

3.2 青少年人工流產(chǎn)者年齡構(gòu)成情況的分析 本次研究結(jié)果顯示，90例人工流產(chǎn)者出現(xiàn)首次性行為及初次妊娠所占比例最大的年齡段均為19～20歲。這可能與該年齡段的女性生理發(fā)育狀況有關(guān)，一方面該年齡段的女性易出現(xiàn)性沖動及叛逆情緒，而其對生殖避孕方面的認知水平有所欠缺，從而導致意外妊娠的高發(fā)[9]。而與之相對應的是，年齡段處于23～25歲的女性發(fā)生首次性行為的人數(shù)較少，這可能是由于該年齡段的女性生活閱歷增多，對避孕知識有了較多的認識，且自我約束力較強。青少年女性的生理狀況以及心理狀況均處于生長發(fā)育過程中最為重要的階段，而其本身又缺乏良好的自我控制能力，再加上其對生殖健康及避孕知識缺乏系統(tǒng)的認知，自我保護意識不強，故對其開展認知干預迫在眉睫。

3.3 知信行模式對青少年人工流產(chǎn)者負面情緒和認知水平的影響 本次研究結(jié)果顯示，兩組人工流產(chǎn)者在手術(shù)當天的焦慮及抑郁情緒評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但是兩組人工流產(chǎn)者手術(shù)當天的焦慮及抑郁情緒評分均高于國內(nèi)常模[9]，這表明行人工流產(chǎn)術(shù)的青少年女性處于較為明顯的焦慮、抑郁狀態(tài)，應及時幫助其進行情緒宣泄，避免抑郁癥等不良事件的發(fā)生。對兩組開展不同模式的護理干預措施后，結(jié)果顯示，觀察組人工流產(chǎn)者術(shù)后2 d的焦慮、抑郁情緒評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，這表明應用知信行模式的干預方案有助于保持人工流產(chǎn)者情感狀況的穩(wěn)定性，避免圍術(shù)期應激反應的出現(xiàn)。分析造成觀察組人工流產(chǎn)者情緒改善的因素，可能與以下幾項干預措施有關(guān)：(1)一般來說，人們所獲取的知識廣度越寬，對知識的掌握程度越深，那么其自覺踐行正確行為的能力越強。知識能指導行動，是力量的泉源，對于受教者而言，通過自身的學習能成為一種外顯的行為模式，同時也囊括了其思維活動的內(nèi)隱行為[12]。通過將人工流產(chǎn)者與家屬組合成為一個干預對子，能有效調(diào)動人工流產(chǎn)者學習的積極性，同時又能從自身搭檔中獲得社會力量的支持，形成認知互補、相互鞏固的效果。根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律，要求人工流產(chǎn)者及家屬在既定的時間內(nèi)反復記憶宣教內(nèi)容，這能幫助其內(nèi)化及吸收有關(guān)知識點，去除既往舊的或者錯誤的認知觀念，借助重新學習形成新的知識儲備，在醫(yī)學上，稱之為認知解凍和認知再凍結(jié)[13]。借助這種認知重塑機制，能使人工流產(chǎn)者借助學習的力量棄舊圖新，達到事半功倍的效果。(2)個體的信念將決定其面對生活事件的態(tài)度，采取積極或者消極的處理方式與其信念強弱有著密不可分的聯(lián)系。人們在面對現(xiàn)實世界時，一般都會運用既有的知識體系進行有依據(jù)的獨立性考量，在實踐過程中逐步形成自我信念，進而由信念支配個人的生活行動[13]。在本次研究中，除了讓人工流產(chǎn)者從勵志讀本中領悟人生哲理外，同時讓其追憶既往正面以及成功的生活事件，從而幫助人工流產(chǎn)者開展自我管理，以利于其形成積極的處世態(tài)度。有學者[14]指出，在知信行模式中，信念的轉(zhuǎn)變是一項非常關(guān)鍵的內(nèi)容，因為這是個體對自己生活中所應遵循的原則和理想的信仰，具有深刻、穩(wěn)定的特點，常與個體的情感及意志相通，是指揮個體具體行動的“指令”。在本次研究過程中，通過讓人工流產(chǎn)者主動地思考日常行為，從中汲取精神養(yǎng)分以轉(zhuǎn)變?yōu)樾拍?，從而產(chǎn)生美好的情感體驗。(3)從認知過渡至行為，該過程中存在著必要的因果聯(lián)系，但卻不存在必然關(guān)系。所以，在付諸行動方面，讓人工流產(chǎn)者改變以往的行為習慣是一件痛苦的事情。因此，要充分挖掘人工流產(chǎn)者內(nèi)在的心理行為能力，使其主動地遵從內(nèi)心的認知以及信念。在本次研究中，護理人員指導人工流產(chǎn)者開展具體情境下的角色扮演，提高了人工流產(chǎn)者大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，讓其充分調(diào)動自身的潛在能量，從而實現(xiàn)自我健康促進的行為轉(zhuǎn)變。伴隨著知信行模式的順利推進，人工流產(chǎn)者在知識、態(tài)度方面均有所改變，本次研究結(jié)果顯示，觀察組人工流產(chǎn)者在術(shù)后2 d掌握的避孕知識、知曉性傳染病及其傳播途徑、知曉HIV及其傳播途徑、下次性行為會采取避孕措施等方面的人數(shù)均多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，再次表明知信行模式有助于提高青少年人工流產(chǎn)術(shù)人工流產(chǎn)者對生殖知識的掌握程度。

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