王美，張琦，杜琛，郁華勤

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 普通外科，上海 200233)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于乳腺上皮組織，近年來，其發(fā)病率逐漸上升[1]。目前，乳腺癌的外科治療方式主要以改良根治術(shù)為主[2]，但術(shù)后易出現(xiàn)患肢水腫、皮下積液、患肢活動障礙等并發(fā)癥，發(fā)生率大約為6%～30%[3]。術(shù)后患肢活動功能的受限，如抬高、取物品等，將會極大地影響患者的生活質(zhì)量[4]。因此，乳腺癌改良根治術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟、循序漸進(jìn)的上肢功能鍛煉，可有效地促進(jìn)其上肢功能的康復(fù)[5]。目前，臨床常采用手指爬墻法、梳頭法、摸對側(cè)耳廓法等鍛煉乳腺癌改良根治術(shù)后患者的患肢功能，這些鍛煉方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)的可測性指標(biāo)，不利于我們對鍛煉的效果進(jìn)行評價(jià)[6-7]。肩梯應(yīng)用于骨科患者肩關(guān)節(jié)活動障礙的恢復(fù)性訓(xùn)練，其梯長可做調(diào)整，梯齒標(biāo)有刻度，能給患者的功能鍛煉提供明確的度量指標(biāo)，且能直觀地看到鍛煉效果，有助于增強(qiáng)患者鍛煉的信心，同時(shí)具有便于護(hù)士評估并掌握患者患肢功能恢復(fù)的動態(tài)情況、實(shí)施有效監(jiān)督等優(yōu)點(diǎn)[8]。肩梯作為康復(fù)鍛煉的測量工具，能客觀地評價(jià)鍛煉效果，從而有助于動態(tài)調(diào)整康復(fù)方案。因此，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院乳腺外科引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的功能鍛煉器具——肩梯，并將其應(yīng)用于臨床。使用肩梯的時(shí)候，患者手指接觸梯齒的著力點(diǎn)能夠得到控制且防止下滑，從而帶動上肢的功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)血液以及淋巴回流。但對于乳腺癌術(shù)后患者，肩梯與傳統(tǒng)上肢功能鍛煉方法應(yīng)用優(yōu)劣的比較尚未見報(bào)道。為此，2015年7月至2016年7月，本課題組將肩梯應(yīng)用于乳腺癌患者術(shù)后上肢功能的攀爬鍛煉中，并與傳統(tǒng)手指爬墻法對上肢功能鍛煉的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2015年7月至2016年7月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治的114例乳腺癌改良根治術(shù)后患者為研究對象，按入院先后將其分為對照組和觀察組各57例，兩組患者的年齡、是否行腋窩淋巴結(jié)清掃、血白蛋白、空腹血糖、術(shù)前血小板、高血壓和糖尿病等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者對本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者在乳腺癌改良根治術(shù)后10 d開始采用傳統(tǒng)的手指爬墻運(yùn)動方法訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)。將紙質(zhì)爬墻尺貼于墻上，根據(jù)我國成人的平均身高和臂長，紙質(zhì)尺的下端距地面110 cm，上端距地面200 cm。使用時(shí)，患者直立于爬墻尺的正前面，腳的前端距墻30 cm，抬患肢示指和中指接觸紙質(zhì)爬墻尺，由低到高順勢往上進(jìn)行手指行走爬墻的動作，反復(fù)練習(xí)，直至達(dá)到最大高度，停頓5～10 s后再回至起點(diǎn)，時(shí)間持續(xù)10 min為宜，練習(xí)3～6次/d[7]。

1.2.2 觀察組 采用肩梯訓(xùn)練法鍛煉上臂功能，具體方法如下：

1.2.2.1 材料 肩梯是一種手指攀爬訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)活動度的標(biāo)準(zhǔn)裝置。主要由梯齒、骨架和聯(lián)結(jié)調(diào)整裝置組成，選用木質(zhì)和鋼質(zhì)材料制成；梯長140 cm，由下至上共44個(gè)梯齒，標(biāo)記為1～44號，梯齒間距為3 cm，可調(diào)整高度，范圍在80～200 cm。該鍛煉器具主要用于肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，可促進(jìn)上肢的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，防止肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮，從而促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[8]。

1.2.2.2 鍛煉原則 循序漸進(jìn)，量力而行，掌握要領(lǐng)，切記過急。以疼痛為度，避免牽拉過度造成皮下積液或皮瓣分離壞死而影響切口愈合。

1.2.2.3 鍛煉方法 術(shù)后7～10 d，患者皮瓣基本愈合,與胸壁粘附已較牢固,可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抬高鍛煉[8]。選擇乳腺癌改良根治術(shù)后10 d的患者，患者側(cè)向肩梯站立，足外側(cè)距墻60 cm，患肢的示指和中指放于肩梯的起始位置(1號梯齒槽內(nèi))，有規(guī)律地逐步上移，到達(dá)患者所能承受的最大高度時(shí)需停頓5～10 s后再回復(fù)至起始槽內(nèi)。這樣反復(fù)練習(xí)，時(shí)間持續(xù)10 min為宜，練習(xí)3～6次/d，循序漸進(jìn)，逐漸增加練習(xí)高度。

1.2.3 健康宣教 針對患者術(shù)后鍛煉知識缺乏、認(rèn)知度不足等問題，在術(shù)前、術(shù)后采用高頻宣教、發(fā)放資料、視頻演示、實(shí)踐指導(dǎo)等方式，讓患者了解疾病的基本知識、治療手段、肩關(guān)節(jié)功能鍛練的目的和方法，使患者正確認(rèn)識術(shù)后上肢功能鍛煉是預(yù)防患肢水腫的關(guān)鍵。術(shù)前指導(dǎo)患者正確掌握肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的技能，術(shù)后反復(fù)講解鍛煉的計(jì)劃、步驟、方法和注意事項(xiàng)，堅(jiān)持鍛煉，保持鍛煉的持續(xù)性和有效性。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 鍛煉依從性 依從性分為完全依從、基本依從、偶爾依從、不依從，具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全依從，鍛煉1次/d，15 min/次，且主動完成；基本依從，鍛煉1次/d，每次鍛煉時(shí)間<15 min，但患者需要護(hù)理人員或家屬督促；偶爾依從，偶爾鍛煉1次或每次鍛煉時(shí)間<15 min；不依從，從不鍛煉[9]。記錄患者術(shù)后第2、3、4周的依從情況，將依從性采用依從率進(jìn)行量化，依從率是指完全依從的患者數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。即依從率=完全依從的患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。根據(jù)既往文獻(xiàn)[9]，依從率的高低分為：高依從率(>75%)、中依從率(50%～75%)、低依從率(<50%)3個(gè)水平。

1.3.2 肢體水腫測量方法 測量患者鍛煉前、后患側(cè)的上臂圍和下臂圍，臂圍測量方法：肘關(guān)節(jié)上下各10 cm處周徑。

1.3.3 關(guān)節(jié)活動度 即肩關(guān)節(jié)外展角度，測量方法：患者取站立位，患側(cè)手臂自然下垂，肘關(guān)節(jié)伸直，掌朝內(nèi)，患側(cè)上肢做緩慢外展到達(dá)最大限度；用圓盤量角器放在肩峰，量角器一臂與脊柱平行，另一臂根據(jù)患側(cè)上臂縱軸測得角度。根據(jù)外展角度的大小分為：優(yōu)(151°～180°)、良(90°～150°)、差(<90°)3個(gè)水平[6]。

1.3.4 上肢抬高差 測量患者手術(shù)前及手術(shù)后第21天上肢抬起高度：患者側(cè)面距墻60 cm站立，患側(cè)上肢舉起，中指指尖所達(dá)最高點(diǎn)做標(biāo)記。計(jì)算手術(shù)前后患肢抬高差值，根據(jù)差值大小分為：優(yōu)(≤5 cm)、良(6～10 cm)、差(>10 cm)3個(gè)水平[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鍛煉依從性的比較 見表2。結(jié)果顯示，兩組患者的鍛煉依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者鍛煉依從性的比較(N=114)

U=1.7080,P>0.05

2.2 兩組患者鍛煉前后患側(cè)上、下臂圍的比較 見表3，結(jié)果顯示，鍛煉前，兩組患者患側(cè)的上、下臂圍經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；鍛煉后，兩組患者患側(cè)的上、下臂圍較鍛煉前均有明顯的縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；同時(shí)，觀察組者患側(cè)的上、下臂圍與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者鍛煉前后患側(cè)上、下臂圍的比較

2.3 兩組患者鍛煉后肩關(guān)節(jié)外展角度和上肢抬高差的比較 見表4。結(jié)果顯示，兩組患者鍛煉后患側(cè)上肢外展角度和上肢抬高差均有改善，但觀察組優(yōu)于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者鍛煉后肩關(guān)節(jié)外展角度和上肢抬高差的比較(N=114)

3 討論

改良根治術(shù)是乳腺癌的經(jīng)典手術(shù)方式，改良根治術(shù)切除了腋靜脈分支和腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后易發(fā)生靜脈和淋巴回流障礙，導(dǎo)致患側(cè)上肢水腫發(fā)生[11]。另外，術(shù)中游離皮瓣時(shí)操作不當(dāng)可引起皮瓣壞死，破壞淋巴回流通路，加重術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生。術(shù)后傷口包扎過緊、引流管引流不暢、腋窩積液等亦有可能使上肢、頸、胸部之間的淋巴交通回流受阻。淋巴液在乳腺癌術(shù)后主要依賴代償機(jī)制進(jìn)行回流，主要包括新生淋巴管和新生交通支及原已存在的其他淋巴管和交通支，以及正常時(shí)關(guān)閉的淋巴管-靜脈短路。同位素示蹤研究也發(fā)現(xiàn)，腋清掃后同位素標(biāo)記的白蛋白清除速度在短暫的下降后可逐步改善，闡明了代償機(jī)制的發(fā)生[12]。

本研究對患者術(shù)后采用手指爬墻法及肩梯法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用肩梯法進(jìn)行訓(xùn)練的患者患側(cè)上肢水腫的程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)爬墻法進(jìn)行鍛煉的患者。此結(jié)果表明，乳腺癌改良根治術(shù)后的患者，對患肢實(shí)施肩梯法鍛煉較傳統(tǒng)的爬墻鍛煉更有利于減輕術(shù)后造成的患肢水腫，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

乳腺癌術(shù)由于引創(chuàng)傷、疼痛、瘢痕粘連增生、肌肉痙攣、胸部及腋窩皮膚減少等原因，使得患者患肢肌力下降，活動能力減低，肩關(guān)節(jié)活動受限，進(jìn)一步可導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬及功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力及生活質(zhì)量[13-14]。本研究對比了肩梯法和爬墻法兩種方法對患肢肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)作用，發(fā)現(xiàn)無論上肢外展角度還是上肢抬高差，觀察組患者均優(yōu)于對照組，這就表明使用肩梯法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練有利于術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

乳腺癌術(shù)后早期由于切口疼痛、胸帶加壓包扎及皮下引流等原因限制患肢的活動，使患者進(jìn)行功能鍛煉的依從性降低，影響術(shù)后肢體功能恢復(fù)[15]。本研究中兩組患者均在術(shù)后10 d分別進(jìn)行肩梯鍛煉及爬墻鍛煉，術(shù)后切口疼痛已有明顯緩解，對患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，患者的依從性均較高，結(jié)果也表明兩組的鍛煉依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜又長期的過程，因此術(shù)后早期系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對患肢功能恢復(fù)有重要作用[16]。這要求我們掌握術(shù)后患肢功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)的正確方法，積極關(guān)注國內(nèi)外有關(guān)乳腺癌的治療進(jìn)展，為患者盡早康復(fù)提供幫助。在本研究中，通過比較乳腺癌改良根治術(shù)后手指攀爬肩梯法和手指爬墻法兩種鍛煉方法對患肢康復(fù)的利弊，發(fā)現(xiàn)采用肩梯法患肢水腫明顯減少，上肢外展角度及上肢抬高差明顯增加，優(yōu)于爬墻法而更加有利于患者術(shù)后的肢體功能恢復(fù)。

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