劉躍華，彭云華，周建平，高竹林

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 老年外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

營養(yǎng)不良是老年胃腸腫瘤患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)27%～70%[1-2]。營養(yǎng)不良可使機(jī)體免疫力降低，感染率增高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率增加，切口愈合延遲等[3]。有效、便捷的評(píng)估老年胃腸腫瘤患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況，并提供合理的營養(yǎng)支持，是腫瘤患者個(gè)體化綜合治療體系的重要部分，對(duì)提高患者放化療的耐受性、改善預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要意義。簡(jiǎn)易營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(short-form mini nutritional assessment,MNA-SF)[4]是專門針對(duì)老年人群設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)單、有效的營養(yǎng)評(píng)估工具。本研究采用MNA-SF對(duì)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年外科146例老年胃腸腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估，并分析其營養(yǎng)支持情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣法，選擇2014年7月至2015年2月就診于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年外科的146例老年胃腸腫瘤擬手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，其中男98例(67.12%)、女48例(32.88%)，年齡60～92歲，平均(69.88±7.04)歲；腫瘤類型：胃腫瘤36例(24.66%)，結(jié)腸腫瘤58例(39.73%)，直腸腫瘤52例(35.62%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)病理診斷已確診，擬手術(shù)治療的胃或結(jié)直腸惡性腫瘤住院患者；(3)神志清楚，能有效溝通；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參與本研究；(2)嚴(yán)重認(rèn)知或神志障礙、無法交流者。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 人體測(cè)量指標(biāo) 入院次日晨起空腹、著病房衣服、脫鞋后，測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2 MNA-SF 入院48 h內(nèi)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名調(diào)查者采用MNA-SF量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。量表內(nèi)容包括近3個(gè)月體質(zhì)量下降、應(yīng)激情況、飲食變化、活動(dòng)能力、有無神經(jīng)或精神疾病、BMI或小腿圍等6 項(xiàng)，總分14 分，得分12～14分表示正常營養(yǎng)狀態(tài)，8～11分表示潛在營養(yǎng)不良，0～7分表示營養(yǎng)不良。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo) 包括白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(pre-albumin，PA)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和淋巴細(xì)胞總數(shù)(LC)。

1.2.4 營養(yǎng)支持的界定 術(shù)前1 d調(diào)查患者術(shù)前營養(yǎng)支持情況。腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)指從靜脈輸入包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖在內(nèi)的人工營養(yǎng)素，且非蛋白熱卡不低于10 kcal/(kg·d)。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)包括口服營養(yǎng)素和通過鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮的胃腸造瘺管道給予熱卡不低于10 kcal/(kg·d)的營養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)用PN或EN≥3 d者視為得到營養(yǎng)支持[5]。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)不足與潛在營養(yǎng)不良的發(fā)生率 146例患者的MNA-SF得分為0～14分，平均(10.92±2.74)分。其中營養(yǎng)正常者66例(45.21%)；有營養(yǎng)問題者80例(54.79%)，包括營養(yǎng)不良者18 例(12.33%)，潛在營養(yǎng)不良者62 例(42.47%)。

2.2 營養(yǎng)正常、潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良3 組患者年齡及傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的比較 營養(yǎng)正常、潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良3 組患者的年齡呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，而 ALB、PA、Hb、LC和BMI等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的值隨營養(yǎng)問題的凸顯逐漸下降，3組患者的年齡、ALB、PA、Hb、LC及BMI經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 營養(yǎng)正常、潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良3 組患者年齡及傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 營養(yǎng)支持情況 營養(yǎng)正常的66例患者中，有17例(25.76%)接受了營養(yǎng)支持；潛在營養(yǎng)不良的62 例患者中，有38例(61.29%)接受了營養(yǎng)支持；營養(yǎng)不良的18 例患者中，有16例(88.89%)接受了營養(yǎng)支持。71例接受了營養(yǎng)支持患者應(yīng)用營養(yǎng)支持方式的比例為PN:EN=3.2:1。

3 討論

3.1 老年胃腸腫瘤患者的術(shù)前營養(yǎng)問題較為普遍 本次研究結(jié)果顯示，54.79%的患者存在營養(yǎng)問題，年齡越大，營養(yǎng)問題越凸顯，這與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道基本一致。胃腸腫瘤患者由于食欲減退、腫瘤的局部作用及其導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。而老年患者由于衰老導(dǎo)致的機(jī)體味覺、嗅覺和牙齒咀嚼功能減退，消化吸收功能下降，組織再生修復(fù)能力較差等因素，營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于腫瘤患者，營養(yǎng)不良既是常見并發(fā)癥，又是促使疾病惡化及影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素。目前，臨床腫瘤的治療多關(guān)注疾病的治療，對(duì)營養(yǎng)管理重視不足。因此，應(yīng)早期對(duì)老年胃腸腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，從而針對(duì)性地予以合理營養(yǎng)支持。

3.2 MNA-SF適用于老年胃腸腫瘤患者的術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估 吳萍等[8]研究結(jié)果顯示，MNA-SF對(duì)于老年胃腸腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估可靠、有效。本次研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)正常、潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良3 組患者的年齡呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，而 ALB、PA、Hb、LC和BMI等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的值隨營養(yǎng)問題的凸顯逐漸下降，3組患者的年齡、ALB、PA、Hb、LC及BMI經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。MNA-SF既是營養(yǎng)篩查工具，又是評(píng)估工具，操作簡(jiǎn)單、易行，只有BMI需要人工測(cè)量，2 min左右即可完成，不需要進(jìn)行侵襲性檢查，被廣泛用于老年患者的營養(yǎng)評(píng)估[7]。但也有報(bào)道[9]提出，MNA-SF敏感性偏低，可能會(huì)出現(xiàn)漏診，所以當(dāng)MNA-SF分值在11～12 分時(shí)，應(yīng)結(jié)合人體測(cè)量指標(biāo)、生化檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷或追蹤觀察。

3.3 老年胃腸腫瘤患者的營養(yǎng)支持有待進(jìn)一步規(guī)范 本次研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)正常組25.76%的患者接受了營養(yǎng)支持；潛在營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良組分別有61.29%和88.89%接受了營養(yǎng)支持；PN與EN的應(yīng)用比例為3.2:1，提示臨床在老年胃腸腫瘤患者的營養(yǎng)支持方面存在一定不合理性。一方面部分潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良的患者沒有得到合理的營養(yǎng)支持，另一方面又存在營養(yǎng)正?；颊郀I養(yǎng)支持的濫用，且營養(yǎng)支持的方式以PN為主。合理的營養(yǎng)支持能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力，提高患者對(duì)手術(shù)和放化療的耐受能力，減少感染、瘺、切口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后[10]。但對(duì)無營養(yǎng)不良的患者圍術(shù)期給予營養(yǎng)支持反而可能導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。Jie等[11]研究也證實(shí)，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營養(yǎng)支持可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，而無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不能從營養(yǎng)支持中獲益。目前建議的營養(yǎng)支持策略是“只要腸道有功能且能安全使用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EN”。EN能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維護(hù)腸道黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)單、安全，費(fèi)用較低[12]，宜進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

老年胃腸腫瘤患者術(shù)前大多存在營養(yǎng)問題，醫(yī)護(hù)人員可以采用有效、便捷的工具及早評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，并針對(duì)性地給予合理營養(yǎng)支持，以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。MNA-SF具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、可靠等特點(diǎn)，適用于老年胃腸腫瘤患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)估。

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