楊安文，徐東，代伯峰，何文俊，林美娟，龔雯潔

(1.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院 社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，湖南 長沙 410078；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 全球衛(wèi)生研究中心，廣東 廣州510080；.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與流行病系，廣東 廣州510080；4.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院 兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系)

世界衛(wèi)生組織對依從性(adherence)的定義為患者的行為(服藥、節(jié)食及改變其他生活方式)與臨床醫(yī)囑的符合程度[1-2],它也可以稱作遵醫(yī)行為和順從性(compliance)[3]。服藥依從性為依從性中的一種，即患者的口服藥物的行為與臨床醫(yī)囑的符合程度。服藥依從性在慢性病的管理實踐和研究中越來越重要，提高患者服藥依從性是改善其疾病預(yù)后的關(guān)鍵，這在艾滋病[4-5]、糖尿病[6]和高血壓[7-9]等疾病的管理中已經(jīng)證實。精神分裂癥患者的服藥依從性差不僅不利于緩解患者病情，還會增加疾病復(fù)發(fā)、再住院和自殺的風(fēng)險，同時給當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的疾病管理帶來一定的挑戰(zhàn)，因此，提高該類患者的服藥依從性是亟待解決的問題。提高服藥依從性的前提是了解患者的服藥情況，但在精神分裂癥患者的康復(fù)和管理中，準(zhǔn)確測量其服藥依從性仍存在許多障礙，如回憶偏倚[10]，自知力低而不能報告，或抗拒吃藥而不愿意報告等[11-13]。目前，已有測量服藥依從性的方法可分為主觀測量法與客觀測量法，主觀測量主要由患者或家屬報告、描述、回答或選擇服藥相關(guān)的問題，常用工具包括藥物態(tài)度量表(drug attitude inventory，DAI)[14]、服藥影響因素和信念的簡易評價量表(the brief evaluation of medication influences and beliefs，BEMBI)[15]、簡明依從性評定量表(the brief adherence rating scale，BARS)[16]、藥物依從性評定量表(medication adherence rating scale，MARS)[17]；而客觀方法包括血(尿)藥濃度的檢測、藥片計數(shù)、藥房記錄和電子藥瓶計數(shù)等[18]。服藥依從性缺乏廣泛認(rèn)同的“金標(biāo)準(zhǔn)”。藥片計數(shù)法長期以來在研究中作為相對可靠的依從性測量工具被視作比較標(biāo)準(zhǔn)。較新的文獻則更多傾向采用瓶蓋中嵌入電子芯片的電子藥瓶法作為金標(biāo)準(zhǔn)。電子藥瓶主要優(yōu)點是可以連續(xù)追蹤服藥依從性的模式；但其價格昂貴，且瓶蓋容易丟失，在資源匱乏的國家和地區(qū)難以實施[19]。由于我國家某些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相對落后，社區(qū)管理不夠完善；加之，藥片計數(shù)法具有費用低、花費時間短、便于量化、拒訪率低和識別率好等優(yōu)勢[20-21]。因此，藥片計數(shù)法開展較多。藥片計數(shù)法有不同的實施方式，其中不公布行程的入戶藥片計數(shù)法可以與患者面對面的交流，了解到患者的居住環(huán)境、家庭經(jīng)濟條件、身心狀況、家屬真實的照料程度等情況；但是，容易引起患者及家屬的病恥感，且人力、物力、時間成本高[22]；衛(wèi)生院藥片計數(shù)法簡單易行，在研究中廣泛使用。但是，這幾種藥片計數(shù)法的具體實施過程諸多文獻皆語焉不詳，且在診所藥片計數(shù)法的效度也鮮有報告。因此，本研究詳細(xì)描述兩種藥片計數(shù)法的實施流程、細(xì)則及可能遇到的障礙；并以入戶藥片計數(shù)為參照標(biāo)準(zhǔn)，討論衛(wèi)生院藥片計數(shù)法與入戶藥片計數(shù)法測量得到的服藥依從性的一致性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究基于“中國瀏陽農(nóng)村精神分裂癥患者的手機短信支持項目(簡稱LEAN項目)”[23]。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)LEAN項目在管，且被確診為精神分裂癥的患者；(2)居住在瀏陽9個湘語鎮(zhèn)；(3)LEAN項目的中被隨機分到對照組的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)去世或搬離當(dāng)?shù)氐腖EAN患者；(2)住院患者、注射針劑進行治療的患者以及其他非口服抗精神分裂癥藥物的患者；(3)功能癥狀完好醫(yī)生建議其可以不用服藥的患者。LEAN項目對照組共129人，本研究在2015年和2016年實際藥片計數(shù)過程中，分別測量得到64例和84例，一一對應(yīng)后，最終確實確定研究對象為64例。本研究在2015年3月對研究對象進行招募時即向患者及其親屬說明調(diào)查的目的，獲得其同意同時簽署知情同意書。本研究獲得華盛頓大學(xué)倫理委員會和中南大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 選擇兩種客觀的測量方法，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥片計數(shù)與入戶藥片計數(shù)，藥片計數(shù)是指計算患者家中剩余藥片(膠囊)的劑量[24]。所有調(diào)查由中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院和中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的2位老師以及多位研究生進行，調(diào)查員皆經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和演練。

1.2.1 基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥片計數(shù) 提前1 d發(fā)送手機短信或由精神衛(wèi)生防治專干電話要求患者或者照料人帶上家中剩余藥片前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有不帶藥、帶不全、人未到等現(xiàn)象，可以通過詢問患者或著照料人來補充。藥片計數(shù)的重點是要避免漏數(shù)。實際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥片計數(shù)存在患者不帶藥、帶不全、人未到等現(xiàn)象，這樣直接導(dǎo)致藥片無法計數(shù)，無法得知患者的服藥依從性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服藥依從性=(第一次計數(shù)-第二次計數(shù)+增加的藥片數(shù)-丟失的藥片數(shù)-沒帶的藥片數(shù))/處方應(yīng)服藥片數(shù)。

1.2.2 基于未告知的入戶藥片計數(shù) 患者在知情同意中知道我們的研究與依從性有關(guān)，本次入戶的地點為患者家中，時間為當(dāng)?shù)卮遽t(yī)或者精神衛(wèi)生防治專干常規(guī)家訪期間，且沒有特別說明數(shù)藥片事宜。計數(shù)方法為手動計數(shù)和電子秤稱重的方式。避免漏數(shù)的措施：調(diào)查員會多次詢問是否已拿出所有的藥片，同時在獲得家屬允許的前提下進入患者的臥室或者存放藥片的房間進行再一次的查看，確定床頭或者柜子上面沒遺漏的散裝藥片；對于外出攜帶了部分藥物的患者，調(diào)查員現(xiàn)場數(shù)完家中剩余的藥片，晚上會以電話隨訪的形式訪問患者本人身邊所攜帶的藥物的數(shù)量，最后將兩次的總數(shù)相加得到最終的藥片數(shù)量?，F(xiàn)場數(shù)據(jù)記錄方式：調(diào)查員使用本研究自制的簡明藥物登記表，問卷內(nèi)容包括藥物名稱、剩余藥片數(shù)、新購買藥片數(shù)、丟棄藥片數(shù)，在每一戶調(diào)查結(jié)束后，由質(zhì)控員對調(diào)查表檢查驗收，保證調(diào)查資料完整、準(zhǔn)確，并妥善保存；并對患者或家屬拿出來的所有藥片進行拍照，防止后期數(shù)據(jù)錄入、處理出現(xiàn)邏輯錯誤。服藥依從性=觀察期內(nèi)藥片實際服用量/醫(yī)囑要求服用量×100%。(1)藥片實際服用量=第一次藥片計數(shù)-第二次藥片計數(shù)+新購買藥片數(shù)-自行丟棄藥片數(shù)；(2)服用多種抗精神疾病藥物，取其依從性的平均數(shù)。如處方開A、B、C三種藥，這三種藥的服藥依從性分別是a、b、c，該人的藥物依從率為(a+b+c)/3；(3)若某藥物的依從性計算小于0，則按0處理；若大于1，則按1處理。

1.3 定性研究 針對在衛(wèi)生院與入戶測量精神分裂癥患者服藥依從性的優(yōu)缺點，對5名調(diào)查員進行深度訪談，收集5名調(diào)查員認(rèn)為這兩種測量方式的優(yōu)缺點。

1.4 數(shù)據(jù)采集 依從性數(shù)據(jù)采集過程：瀏陽LEAN項目每兩月到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目參與者發(fā)放免費抗精神病藥物，衛(wèi)生院藥片計數(shù)是2015年3月底和4月底的兩次發(fā)藥合并進行。入戶藥片計數(shù)隨村醫(yī)或精神衛(wèi)生防治專干于2016年5月底和6月底兩次常規(guī)的家訪進行。其他的相關(guān)數(shù)據(jù)，如基本社會人口學(xué)信息等取自LEAN基線調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 通過數(shù)據(jù)管理軟件紅帽系統(tǒng)(RedCap)進行雙人雙錄入，設(shè)置邏輯核對，對發(fā)現(xiàn)錯誤的數(shù)據(jù)資料，嚴(yán)格核查調(diào)查問卷的原始數(shù)據(jù)并進行修改。采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)分析著重檢查衛(wèi)生院藥片計數(shù)法的效標(biāo)效度，即其依從性測量結(jié)果和參考標(biāo)準(zhǔn)入戶計數(shù)法測量結(jié)果之間的一致性。不同依從性測量方法一致性的檢驗主要由一致性系數(shù)(concordance correlation coefficient，RC)和Kappa值表示。Kappa值>0.70,表示一致性程度高；Kappa值<0.30，表示一致性程度不高。檢驗水準(zhǔn)α為0.05。對于連續(xù)變量，我們也進行了散點圖的圖形化分析。本研究依從性原始值為連續(xù)變量0～1，即已服藥量占應(yīng)服藥量的百分比；同時連續(xù)變量的依從性以75%為界值，轉(zhuǎn)化為依從(即≥75%)和不依從[19]。界值的劃分尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但在精神分裂癥的文獻中，大部分的服藥依從性界值是70%～80%[25]。

2 結(jié)果

2.1 精神病患者的一般情況 2015年3月底和4月底在衛(wèi)生院進行藥片計數(shù)， 64例患者(49.7%)

來到了領(lǐng)藥現(xiàn)場；2016年5月底和6月底進行入戶藥片計數(shù)，訪問到的共84例患者(65.1%)，兩次受訪對象一一對應(yīng)后，最終訪問的對象是64例患者。

表1 入組樣本的基本特征[N=64,n(%)]

2.2 衛(wèi)生院與入戶計數(shù)得到的服藥依從性對比 衛(wèi)生院依從者48例(75.0%)，不依從者16例(25.0%)，平均得分(0.79±0.35)分；入戶依從者26例(40.6%)，不依從者38例(50.9%)，平均得分(0.52±0.41)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 衛(wèi)生院與入戶計數(shù)得到的服藥依從性的一致性 測量64例患者得到服藥依從性結(jié)果：服藥依從者20例、不依從者10例，總計30人， Kappa值為0.03，說明兩次測量得到服藥依從性的一致程度差(見表2)。

表2 衛(wèi)生院與入戶測量服藥依從性一致性對比

從圖1可以看出，極少數(shù)點落在45度線上，RC=0.04，表明一致性差。

圖1 衛(wèi)生院與入戶計數(shù)的散點圖

2.4 定性訪談結(jié)果

2.4.1 衛(wèi)生院藥片計數(shù)法的優(yōu)缺點 衛(wèi)生院藥片計數(shù)法的優(yōu)點是集中統(tǒng)一計數(shù)，耗時短，成本低，不易引起患者的病恥感。缺點是計數(shù)時間較短，環(huán)境簡陋，現(xiàn)場秩序較混亂，需提前提醒患者帶好家中剩余藥片數(shù)。加之，霍桑效應(yīng)導(dǎo)致患者行為的改變，存在有意或無意不帶藥、帶部分藥、未到現(xiàn)場等現(xiàn)象，有些只能通過回憶的方式計數(shù)，測量出來的服藥依從性準(zhǔn)確性較低。

2.4.2 入戶藥片計數(shù)法的優(yōu)缺點 入戶藥片計數(shù)的優(yōu)點是：(1)與患者面對面的交流，可以了解到患者的居住環(huán)境、家庭經(jīng)濟條件、身心狀況、家屬真實的照料程度；(2)計數(shù)時間充足，環(huán)境好，場面有序，對于藥片增加或減少的數(shù)量了解得更準(zhǔn)確，計數(shù)更加精確，可深入了解患者及家屬真實的想法和服藥依從性高低真正的原因；(3)有一定的鼓勵、安慰、關(guān)懷的作用，起到提醒和督促患者服藥的作用，可以及時回答患者或家屬在服藥過程中遇到的問題；最重要的是可以幫助其清除掉過期、變質(zhì)藥片，防止誤服；(4)醫(yī)護人員、患者、家屬間的溝通和交流可以改善醫(yī)患關(guān)系，提高其服藥依從性；有利于后續(xù)的入戶工作開展。在實際的調(diào)查過程中我們驗證了手工計數(shù)更加準(zhǔn)確、快捷，且使用更多。

入戶藥片計數(shù)法的缺點是：(1)花費時間長，成本較高，容易引起病恥感，給患者或家屬造成身心傷害；(2)對于想保密病情的患者，會引起家庭關(guān)系緊張；由于思維能力問題，患者可能會遺忘，只拿出部分藥片；也會存在患者或家屬由于病恥感的原因，故意不拿或者少拿家中剩余藥片，還易產(chǎn)生抵觸的心理。

3 討論

本研究中入戶藥片計數(shù)法測量出來不依從的精神分裂癥患者占50.9%，與Byerly等[25]電子藥瓶測量出來48%的不依從以及Lacro等[26]測量出來的50%不依從的結(jié)論一致，說明衛(wèi)生院藥片計數(shù)雖然廣泛使用，但效標(biāo)效度太低，不建議使用。衛(wèi)生院藥片計數(shù)法效標(biāo)效度低的影響因素較多，在農(nóng)村社區(qū)的精神分裂癥患者家庭住址較分散，較多的患者或家屬未到衛(wèi)生院；有意或無意忘記帶藥、丟棄藥片等現(xiàn)象，導(dǎo)致無法得到患者家中實際剩余的、新購買的藥片數(shù)和丟棄的藥片數(shù)。所以，使用藥片計數(shù)法測量農(nóng)村社區(qū)精神分裂癥患者服藥依從性，建議采用入戶藥片計數(shù)法測量的方式。

藥片計數(shù)法采用入戶測量的方式應(yīng)該注意的問題有以下幾個：(1)在研究開始時，取得患者及其家屬的充分知情同意，但入戶時不能過度強調(diào)調(diào)查，最好跟隨當(dāng)?shù)卮遽t(yī)或者精神衛(wèi)生防治專干定期家訪時合并訪談，以防患者或家屬為了達到正常的依從性而提前丟棄或者藏藥的行為。(2)采用自制的簡明藥物登記表登記剩余藥片數(shù)、新購買藥數(shù)等，同時詢問有沒有丟棄和藏藥。(3)在入戶調(diào)查過程中，我們意外發(fā)現(xiàn)患者家中存在較多過期或變質(zhì)的藥片，應(yīng)清理掉這些藥物；(4)在患者家中進行藥片計數(shù)時，應(yīng)當(dāng)多次詢問患者或家屬是否已拿出來所有的藥物，在獲得允許的情況下，應(yīng)該去患者的臥室或者放置藥片的地方再檢查一次；由于精神分裂癥患者病情的特殊性，導(dǎo)致其認(rèn)知功能和記憶力方面存在障礙，加之服藥種類和次數(shù)以及服藥量較多，藥品的放置存在隨意性，也是電子藥瓶計數(shù)時會存在的缺陷。藥片計數(shù)法的實施細(xì)節(jié)及應(yīng)該注意問題的提出，有利于社區(qū)慢性病管理專干更加科學(xué)、合理地管理患者，準(zhǔn)確了解患者的服藥依從性。此外，依從性測量方法的選擇，還要取決于依從性的目的是用于研究、項目管理還是臨床。

本研究還存在著一定的局限性：(1)入戶藥片計數(shù)和衛(wèi)生院藥片計數(shù)時間點不同，患者依從規(guī)律在沒有特殊事件發(fā)生的前提下應(yīng)該不會有太大的變化。 (2)衛(wèi)生院計數(shù)法是以入戶藥片計數(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”來衡量其效標(biāo)效度，但依從性實際缺乏真正的金標(biāo)準(zhǔn)。

4 小結(jié)

藥片計數(shù)法在測量農(nóng)村精神分裂癥患者服藥依從性上是一種較好的方式，但在衛(wèi)生院藥片計數(shù)存在較多的問題，得到的結(jié)果是不夠準(zhǔn)確的，最好是在當(dāng)?shù)氐木裥l(wèi)生防治專干或者村醫(yī)定期家訪時入戶進行藥片計數(shù)，而科學(xué)規(guī)范的現(xiàn)場實施細(xì)則及應(yīng)該注意的問題，是測量準(zhǔn)確與否的重要環(huán)節(jié)和保證。

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