韓珮瑩，房芳，馬杰

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 老年科，江蘇 南京 210008)

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關節(jié)滑膜炎癥為特點的慢性自身免疫性疾病，它可以導致骨的侵蝕和關節(jié)的破壞，最后造成關節(jié)畸形[1]。病情隨年齡增加而加重，其致殘率高，起病1年內致殘率高達20%，10年內可達60%[2]。尤其老年患者，其病情反復，對生活質量有著嚴重的影響[3]?；颊呓涀≡褐委煛⒉∏榉€(wěn)定出院后還需長期的用藥和關節(jié)功能鍛煉才能逐漸改善。因此，如何使老年RA患者得到延續(xù)的治療和護理顯得尤為重要。出院計劃(discharge planning,DP)是指專業(yè)人員幫助患者及照顧者在轉換醫(yī)療照護機構時，為了能達到完整且持續(xù)性的照顧，使患者能得到最佳的健康狀況及生活質量而實施的一整套計劃[4]。 目前，出院計劃模式趨于醫(yī)療整合團隊服務[5-6]，由各種醫(yī)療專業(yè)服務人員組成照顧團隊。實施出院計劃已被認為是連續(xù)護理的基礎[7]。本研究運用出院計劃對老年RA患者進行連續(xù)性的評估和干預，并評價其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2015 年6月至2016 年12月在我院住院且愿意參加本研究的老年RA患者120 例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。納入標準：(1)符合1987 年美國風濕病學會修訂的診斷標準[8]；(2)年齡≥60歲；(3)生活基本能力自理，意識清楚；(4)患者及家屬均愿意參加本研究且接受電話及上門隨訪。排除標準：(1)并發(fā)老年癡呆，交流障礙者；(2)不能定期復查或獲得隨訪者；(3) 合并嚴重心臟病、近期炎癥、惡性腫瘤、其他結締組織疾病、消耗性疾病、肝腎功能衰竭等及不能配合者。對照組中男31例、女29例；年齡61～78歲，平均(65.25±9.18)歲，病程5個月至3年，平均(1.56±0.31) 年。觀察組中男30例、女30例；年齡60～80歲，平均(65.37±8.91)歲，病程3個月至4年，平均(1.59±0.29)年。兩組患者在一般資料上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。所有患者均自愿參加并簽署知情同意書，課題組并贈送對照組患者手指功能鍛煉器材。本研究報醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.2 方法 在入院之后，全部患者均接受常規(guī)的治理和護理。對于患者狀況的評估和基本資料的收集由病區(qū)護士來完成。在入院48 h之內，由負責健康宣教的護士就本次研究的時間、內容、目的及對于患者本身的意義進行解釋，確保知情狀況下同意并簽字。

1.2.1 對照組 按照病區(qū)常規(guī)，進行兩次健康指導，分別為患者在住院期間接受的常規(guī)健康指導及出院時由管床護士進行的出院指導。護士對患者及其家屬的知識與技能掌握情況進行評估和指導，保證患者及其主要照顧著掌握相關知識與技能，并將遵醫(yī)囑的各種要點告知患者，并保持后續(xù)的電話隨訪。

1.2.2 觀察組 (1)成立健康小組，進行必要的成員培訓，以保證干預在程序與方法上的一致。(2)出院計劃的制定由責任護士來主導，在患者入院48 h內，責任護士會根據(jù)患者實際情況對其出院需求做出評估，并落實個人目標計劃的制定。(3)發(fā)放健康小冊子，達到知識普及的目的，從而有效提升出院后患者的恢復信心。責任護士就病癥相關知識進行講解，并對病癥的臨床表現(xiàn)、相關治療手段及預后過程中的相關影響因素進行細致化解釋，使患者對功能鍛煉的方法與自我心理調整的要領有一個基本的掌握。在出院時，還需要告知其需要注意的飲食細節(jié)，并配以相應的健康宣傳冊。在生活能力的訓練方面，需要由責任護士來給予科學的指導，并監(jiān)督患者來完成，主要內容包括穿衣、吃飯、步行、拄拐、使用輪椅、家務勞動、上下臺階等等。這一指導過程需要結合患者家居環(huán)境的差異性來進行，從而使其更具針對性；同時，還需要保證出院后的隨訪，對患者的能量訓練進行定期的電話監(jiān)督，強化患者的主動意識。(4)責任護士有責任幫助患者及其家屬樹立正確的觀念，并對患者家屬進行相關的培訓，主要集中在心理輔導、生活訓練，并強調關心與支持對于患者康復的重要作用，增強患者家屬對患者的關懷與重視，并盡可能地為患者提供融洽的氣氛，避免其獨處，從而使患者壓力得到緩解，康復信心得到增強。(5)責任團隊就患者出院的最佳時間、相關的護理問題進行談論，并以此為依據(jù)就住院計劃進行制定和動態(tài)監(jiān)測，在必要情況時，還需要充分利用社區(qū)醫(yī)院資源，通過轉介患者，來形成醫(yī)患間溝通的有效渠道。做好出院計劃檔案的完善工作，進行定期上門隨訪或電話隨訪，并給予完整記錄。(6)在患者出院之后，專科護士需要進行3次家庭隨訪，分別為出院1周、出院1個月、出院6個月。這一過程當中，每個月進行1次電話隨訪，并通過動態(tài)評估，根據(jù)指導內容給予相應的指導。

1.3 觀察指標 本研究以遵醫(yī)行為、生活質量及RA慢性期急性發(fā)作發(fā)生率和再次住院率為主要指標，主要采用了描述性橫切面調查研究設計，運用問卷進行現(xiàn)況調查研究。由社區(qū)醫(yī)院主導問卷調查以及對問卷調查結果進行統(tǒng)計分析。問卷共分為3部分，即不自主運動評定量表(abnormal involuntary movement scale,AIMS)[9]、遵醫(yī)行為調查問卷、RA慢性期急性發(fā)作發(fā)生情況及再次住院情況。(1)AIMS。該量表包括9個維度，共有條目39個。作為一個綜合性指數(shù)量表，用于對患者心理、生理、及社會功能的評價。各條目的評分標準分為10個級別，正常為1分，非常不好為10分，2分至9分則為中間情況的過渡，患者結合自身的基本情況選擇相應的數(shù)字。總分100分，分數(shù)越高，表明患者受到關節(jié)炎的影響也越嚴重。(2)遵醫(yī)行為量表。該量表為自行設計，內容包括按醫(yī)囑服藥、調整好心理、飲食合理、正確功能鍛煉等4個維度。由2名類風濕性關節(jié)炎專家審核通過，由責任護士,協(xié)助患者填寫好調查問卷表。問卷采用Likert 4級評分法[10]，按遵醫(yī)行為相關條目選項“從不”、“有時”、“經?！奔啊翱偸恰?，依次計1～4分，總分84分，得分越高表示其遵醫(yī)行為越好。國內社區(qū)護理研究學者、護理教育工作者、內分泌科醫(yī)生共3位專家肯定了遵醫(yī)行為量表的效度，內容效度指數(shù)為0.89，該量表總體信度Cronbach’s α系數(shù)為0.89，四個維度Cronbach’s α系數(shù)為0.70～0.85，重測信度為0.87。遵醫(yī)行為調查問卷和AIMS的填寫一共包括4次，分別為出院前、出院1周、出院1個月、出院6個月。在填寫之前，要求責任護士就問卷當中的注意事項與填寫方法進行解釋，對于因文化程度偏低等原因而不能獨立填寫的患者，則由責任忽視進行逐條詢問，并給予真實的記錄。在完成量表填寫之后，現(xiàn)場檢查后收回，對存在漏填的情況需要及時補充完整。每次發(fā)放問卷120份，回收有效問卷均120份，問卷的有效回收率均為100%。(3) RA慢性期急性發(fā)作發(fā)生率及再次住院率。統(tǒng)計患者出院后6個月內疾病加重次數(shù)及再次入院率。加重指受累關節(jié)疼痛沒有消失、腫脹發(fā)生，且化驗室檢查指標顯示發(fā)作。

2 結果

2.1 兩組患者出院前后AIMS總分比較 兩組患者入院前的AIMS總分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后1周、1個月和6個月，觀察組AIMS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者AIMS總分隨時間變化趨勢不同，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預時間與干預方法存在交互作用，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明DP對改善RA患者生活質量是有效的，見表1。

表1 兩組患者出院前后AIMS總分比較分)

2.2 兩組患者出院前后遵醫(yī)行為評分比較 入院時，兩組患者的遵醫(yī)行為評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后1周、1個月和6個月，觀察組遵醫(yī)行為評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組患者遵醫(yī)行為評分隨時間變化趨勢不同，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預時間與干預方法存在交互作用，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明DP對增強RA患者遵醫(yī)行為是有效的。見表2。

表2 兩組患者出院前后遵醫(yī)行為評分比較分)

2.3 RA慢性期急性發(fā)作發(fā)生率的比較 觀察組RA患者慢性期急性發(fā)作發(fā)生率及再次住院率明顯明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 RA慢性期急性發(fā)作發(fā)生率的比較(N=60)

注：兩兩比較采用四格表χ2檢驗，用χ2表示

3 討論

我國的生育政策和不斷提升的醫(yī)療水平，決定了老齡化將成為人口發(fā)展的趨勢，且在未來的幾十年當中會越來越明顯。面對著龐大的人口基數(shù)，健康問題成為人們日益關注的焦點。RA作為一種常見病癥，既可發(fā)生于青壯年時期，也可發(fā)生于老年時期。就我國的情況來看，發(fā)病于青壯年時期，并延續(xù)到老年的RA患者數(shù)量巨大，且RA每年的新增老年患者高達數(shù)十萬，這就形成了一個龐大的RA患者群。這一現(xiàn)實情況下，老年RA患者的社會關注度不斷提升，已經成為新時期需要解決的重要課題[11]。對于患有RA的患者來講，他們需要長期忍受疼痛、殘疾，勞動能力大幅度下降，且隨之而來的心理壓力、經濟負擔也十分巨大，加之長期服藥后產生的諸多不良反應對，均對其生活質量造成了十分嚴重的影響。當前醫(yī)療水平下，對于RA的病因上沒有明確的解釋，在治療上也沒有徹底根治的方法，其主要的治療手段集中于正確用藥、對關節(jié)功能的堅持鍛煉、定期復診、長期隨訪等。雖然老年患者在出院是有著較為良好的生理健康狀態(tài)，在生理層面上符合出院標準，但其在行為、健康知識方面卻相當薄弱，需要進一步強化[12]。

本研究中，觀察組以患者的基本情況作為依據(jù)來給予評估，并以此來支持出院方案的制定，從而實現(xiàn)在指導干預方面的進一步強化，其內容集中在遵醫(yī)囑服藥、血壓控制、體質量控制、飲食、戒煙、功能鍛煉等多個方面。在出院后1周、1個月和6個月，觀察組AIMS評分明顯低于對照組，兩組患者AIMS總分隨時間變化趨勢不同；在出院后1周、1個月和6個月，觀察組遵醫(yī)行為評分明顯高于對照組，兩組患者遵醫(yī)行為評分隨時間變化趨勢不同；觀察組RA患者慢性期急性發(fā)作發(fā)生率及再次住院率明顯明顯低于對照組，，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果提示，出院計劃實施動態(tài)、系統(tǒng)、合理的指導，將護理由醫(yī)院向家庭的延伸，患者出院后護理缺失的情況得到了明顯的緩解，能夠有助于改善患者的遵醫(yī)行為，減少危險行為，降低急性發(fā)作發(fā)生率，在避免再次住院的同時實現(xiàn)了生活質量的大幅度改善，具有良好的經濟效益與社會效益。

但就國內的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，部分醫(yī)療機構對于出院計劃并沒有給予足夠的重視，在護理常規(guī)、醫(yī)療常規(guī)中并未得到體現(xiàn)，而同出院計劃存在相似之處的即為臨床隨訪與出院指導，但是兩者間的區(qū)別是十分明顯的，出院指導主要是針對健康教育方面的指導，在出院后患者及其家屬所出現(xiàn)的相關問題并不屬于其范疇，健康教育更多依靠的是患者自身的主動性，其缺點在于較差的持續(xù)性和較強的隨意性。而反觀出院計劃[13]則就更具科學性與合理性，當患者進入到醫(yī)院后，其計劃便已經開始，住院期間會向患者有計劃地給予健康照顧，并通過對健康資源的整合來讓患者及其家屬對出院都能夠放心，且在出院后，還會給予患者持續(xù)、完整的照顧[14]。出院計劃不但給患者提供了全面的信息，幫助其實現(xiàn)自我管理，將影響病情的不良因素盡可能地減少，使患者在治療中變被動為主動，從而形成一種參與配合型的護患關系。這一過程當中，需要適時地向患者灌輸相關知識，使其在面對困難時做出有效應對，減輕心理負擔，生活方式與行為習慣朝著一個好的方向發(fā)展，最大程度地控制并發(fā)癥出現(xiàn)，從而提高其生活質量[16-17]。出院計劃在老年RA患者治療中的應用與推廣有著積極的現(xiàn)實意義，也可應用于其他慢性疾病患者。

出院計劃模式還有待于進一步完善。由于臨床醫(yī)生和護士工作繁忙，長期進行家庭訪視存在一定的難度。隨著國家醫(yī)改的深入，分級診療將逐步成為可能，后續(xù)將探討醫(yī)院與社區(qū)的對接。因此，建議加大對社區(qū)醫(yī)護人員的培訓力度，加快社區(qū)醫(yī)療服務建設，由社區(qū)護士負責患者出院后的康復指導，對提高患者的生活質量具有重要意義。

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