黃明智 霍世寅 劉永恒 袁馬恒 張勝林

【摘要】 目的 探討前臂腕部兩種不同動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)對患者動靜脈內(nèi)瘺近期血流量和1年內(nèi)栓塞發(fā)生情況的影響。方法 30例維持性血液透析須行前臂腕部動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者， 隨機(jī)分為端端吻合組與端側(cè)吻合組， 各15例。端側(cè)吻合組采用前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）端側(cè)吻合術(shù)， 端端吻合組采用前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺端端吻合術(shù)， 所有手術(shù)為同一手術(shù)者和同一助手完成。觀察兩組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟時(shí)動靜脈瘺口直徑、手術(shù)后6周內(nèi)瘺血流量和術(shù)后1年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟時(shí)動靜脈瘺口直徑、1年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。端端吻合組手術(shù)后6周內(nèi)瘺血流量（695±192）ml/min大于端側(cè)吻合組的（610±140）ml/min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 前臂腕部動靜脈內(nèi)瘺端端吻合和端側(cè)吻合兩種吻合術(shù)在內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟時(shí)動靜脈瘺口直徑和1年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況方面無差別， 但6周后端端吻合組的內(nèi)瘺血流量大于端側(cè)吻合組。

【關(guān)鍵詞】 動靜脈內(nèi)瘺；血液透析；手術(shù)方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.035

自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula， AVF）具有血流充足、并發(fā)癥少、使用方便等優(yōu)點(diǎn)， 是長期血液透析患者首選的血管通路模式。1966年Brescia等[1]開始利用橈動脈和頭靜脈吻合建立血管通路進(jìn)行血液透析， 至今一直作為維持性血液透析通路最常用的血管通路。前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)是自體內(nèi)瘺手術(shù)當(dāng)中最常見、應(yīng)用最廣泛的內(nèi)瘺手術(shù)， 手術(shù)難度相對較低， 成功率較高[2]。目前國內(nèi)外尚缺乏前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺中端側(cè)吻合和端端吻合兩種吻合方式的對比研究[3]。因此， 通過本次臨床研究可為兩種吻合術(shù)提供客觀的證據(jù)， 為進(jìn)一步完善血管通路指南提供相關(guān)臨床支持。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年2～12月本院血液凈化中心維持性血液透析須行前臂腕部動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者30例， 其中男14例， 女16例；基礎(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎15例， 糖尿病腎病10例， 高血壓腎病3例， 多囊腎2例。將患者隨機(jī)分為端端吻合組與端側(cè)吻合組， 各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國國家腎臟病基金會（K/DOQI）慢性腎臟?。–KD）5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[腎小球?yàn)V過率（GFR）<15 ml/（min×1.73 m2）]， 終末期腎臟?。‥SRD）腎衰竭患者， 須行前臂動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①老年癡呆患者， 不能自行保護(hù)內(nèi)瘺患者；②吸毒和相關(guān)藥物依賴患者；③心功能差， 左心室射血分?jǐn)?shù)<30%的患者；④合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾??；⑤評估患者前臂動靜脈不適合行內(nèi)瘺手術(shù)患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 端側(cè)吻合組采用前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)， 端端吻合組采用前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺端端吻合術(shù)[4]。所有手術(shù)為同一手術(shù)者和同一助手完成。

1. 3 觀察指標(biāo) 依據(jù)動靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)記錄所有患者的內(nèi)瘺成熟時(shí)間[5]， 應(yīng)用美國產(chǎn)GE Vivid S6彩色多普勒血液顯像系統(tǒng)， 探頭為10.0 MHz， 為B超室同一醫(yī)師對動靜脈內(nèi)瘺血流量進(jìn)行客觀檢查評價(jià)， 分別測得內(nèi)瘺成熟時(shí)動靜脈瘺口直徑、手術(shù)后6周內(nèi)瘺血流量和患者術(shù)后1年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟時(shí)動靜脈瘺口直徑、1年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。端端吻合組手術(shù)后6周內(nèi)瘺血流量（695±192）ml/min大于端側(cè)吻合組的（610±140）ml/min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

本次研究結(jié)果可以看出， 前臂腕部動靜脈內(nèi)瘺端端吻合和端側(cè)吻合兩種吻合術(shù)在內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟時(shí)動靜脈瘺口直徑和1年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但端端吻合組的手術(shù)后6周內(nèi)瘺血流量大于端側(cè)吻合組（P<0.05）?？梢娫斐稍摬町惖脑蚩赡転槎藗?cè)吻合組內(nèi)瘺靜脈端跟內(nèi)瘺動脈端的角度較大， 剪切力較大， 對血管內(nèi)皮影響較大， 促進(jìn)血小板的凝集， 容易形成血栓， 造成管壁狹窄從而影響血流量[6]。而端端吻合時(shí)通常該角度較小， 血流較為通暢， 對血管內(nèi)皮影響較小[7]。根據(jù)該理論， 端側(cè)吻合易形成血栓， 在動靜脈內(nèi)瘺栓塞率應(yīng)大于端端吻合組， 但該研究為短期觀察， 未有遠(yuǎn)期觀察研究， 比如3年或5年后動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率， 遠(yuǎn)期觀察兩組患者在內(nèi)瘺血流量方面的差異可能更大， 這就需要醫(yī)務(wù)工作者做進(jìn)一步的研究。有研究已經(jīng)表明， 因?yàn)檠芡纷≡阂呀?jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因， 并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素[8]。

總之， 在前臂腕部動靜脈內(nèi)瘺術(shù)中， 端端吻合術(shù)后早期血流量大于端側(cè)吻合， 兩組的研究患者中未見有血流量過高引起的心功能衰竭。但遠(yuǎn)期效果尚難定論， 遠(yuǎn)期觀察兩組患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率是否有差別尚難定論， 仍需要大樣本多中心研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Brescia MJ， Cimino JE， Appel K， et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. Journal of the American Society of Nephrology Jasn， 1999， 10（1）：193-199.

[2] 郝清斌， 劉麗紅， 劉建元， 等. 透析用上肢自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床研究. 中國普通外科雜志， 2012（12）：1554-1557.

[3] 王玉柱， 葉朝陽， 金其莊. 中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）. 中國血液凈化， 2014， 13（8）：549-558.

[4] 徐元愷， 甄景琴， 張文云， 等. 前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺建立后的動脈重構(gòu)研究. 中華血管外科雜志， 2017， 2（3）：164-167.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腎臟病學(xué)分冊. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2013：43.

[6] 徐元愷， 張麗紅， 張文云， 等. 前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺成熟狀態(tài)的初步研究. 中華腎臟病雜志， 2014， 30（11）：841-845.

[7] 王偉， 秦東強(qiáng). 前臂自體動靜脈內(nèi)瘺建立血液透析通路的臨床分析. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2014（22）：2881-2883.

[8] 萬正東， 吳慶， 姜鴻， 等. 橈動脈近端透析通道內(nèi)瘺術(shù)的臨床應(yīng)用. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2015（17）：2936-2937.

[收稿日期：2017-12-27]