祝超 李黎欣

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HICH)是中老年人常見的心腦血管疾病，起病急、病情兇險(xiǎn)，繼發(fā)性腦損害和各種并發(fā)癥是患者致殘率及致死率的主要原因[1]?；颊甙l(fā)生腦出血后，由于血塊壓迫顱內(nèi)神經(jīng)和引起高壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙和咽喉肌群癱瘓，多個(gè)臟器功能的損傷，導(dǎo)致患者引發(fā)肺部的感染，感染進(jìn)一步加重患者腦出血病情[2]。本研究回顧性分析2014年1月至2016年12月我科收治住院的腦出血患者院內(nèi)肺部感染的臨床資料，分析肺部感染的原因及感染病原菌類型，并提出防治措施，為臨床干預(yù)治療提供參考和改進(jìn)措施。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月至2016年12月期間到我院住院的155例高血壓腦出血患者，其中男性98例、女性57例；年齡35～76歲，平均年齡(52.98±9.73)歲；患者出血部位主要為腦室、基底節(jié)區(qū)、小腦、丘腦等；常在劇烈運(yùn)動或激動時(shí)發(fā)病，起病急驟，一般發(fā)病突然出現(xiàn)猛烈頭痛、惡心、嘔吐，發(fā)熱體溫>38 ℃，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，出血量大者血腫對側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏盲、瞳孔縮小等癥狀，雙肺部有肺實(shí)變或干濕羅音。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

入組患者經(jīng)肺部CT、MRI及X線檢查確診，排除發(fā)病前有原發(fā)性肺部感染病史，影像結(jié)果符合肺部感染評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①出血24 h后；②臨床癥狀表現(xiàn)為痰液粘稠、痰多、肺部啰音、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀；③上呼吸道分泌物培養(yǎng)和痰培養(yǎng)獲得病原菌，血清抗體陽性[3]。

三、研究方法

對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析內(nèi)容包括性別、年齡、慢性肺部疾病史、糖尿病史、吸煙史、出血量及出血部位、意識障礙，痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)收集病原菌種類等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、HICH并發(fā)肺部感染及預(yù)后

本組155例高血壓腦出血患者中，60例患者并發(fā)肺部感染者(38.7%)；出院后隨訪2周，60例患者中預(yù)后良好39例，預(yù)后不良14例，死亡7例。

二、患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素分析

1. 肺部感染與年齡的關(guān)系: 據(jù)統(tǒng)計(jì)，本組年齡在35～60歲肺部感染患者25例(41.7%)；61～76歲患者35例(58.3%)；說明隨著患者年齡增加，肺部感染發(fā)生率明顯增高。

2. 肺部感染與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系： 155例高血壓腦出血患者中，高血壓60例、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)17例、糖尿病10例，含任一病種患者15例(25.0%)，合并任意2種疾病者30例( 50.0%)，合并糖尿病、高血壓、慢阻肺三種者46例(76.7%)；因此合并基礎(chǔ)疾病越多，肺部感染率明顯增高[4]。

3. 肺部感染與腦出血量及吸煙的關(guān)系： 60例并發(fā)肺部感染患者中，腦出血量在20～50 ml者11例(18.3%)；出血量50～70 ml者22例(36.7%)；大于70 ml者27例(45.0%)。無吸煙史21例(35.0%)，有吸煙史39例(65.0%)。說明腦出血量多及出血部位對患者肺部感染的發(fā)生影響較大；有吸煙史者比無吸煙史感染率高。

4. 肺部感染與意識障礙關(guān)系： 60例并發(fā)肺部感染患者中，無意識障礙者14例(23.3%)；淺昏迷者16例(26.7%)；深昏迷者30例(50.0%)；因此隨意識障礙程度加重，肺部感染率逐漸升高[5]。

5. 肺部感染病原菌分布： 155例腦出血患者行痰液和上呼吸道分泌物培養(yǎng)，共檢出61株病原菌，主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，陽性率為39.3%，病原菌主要為革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌及其他病原菌，見表1。

討 論

高血壓腦出血術(shù)后合并肺部感染多為院內(nèi)感染，屬于最嚴(yán)重并發(fā)癥，對高齡患者，由于呼吸道黏膜萎縮和組織器官功能嚴(yán)重退化，導(dǎo)致保護(hù)性咳嗽反射及抵抗力減弱，引起呼吸道分泌物不能及時(shí)排除而堵塞支氣管[6]。其次，對合并呼吸系統(tǒng)慢性疾病的患者，氣道黏膜纖毛運(yùn)動減弱，氣道分泌物亢進(jìn)，肺部感染率增加；合并糖尿病者，由于機(jī)體免疫細(xì)胞功能低下，高糖環(huán)境下更利于細(xì)菌繁殖，使得肺部感染率增高，腦出血量大者，患者昏迷后呼吸不穩(wěn)，偏身感覺障礙或偏癱等，導(dǎo)致加重肺部感染[7]。

表1 61株病原菌分布情況

本研究中，155例腦出血患者行痰液和上呼吸道分泌物培養(yǎng)，共檢出61株病原菌，陽性率為39.3%，其中包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌等。革蘭陰性菌和真菌感染主要與口咽部分泌物、術(shù)后使用免疫抑制劑或廣譜抗生素有關(guān)，致病菌未明確前，合理選用廣譜抗生素，痰培養(yǎng)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，有效防止抗菌藥物的濫用和醫(yī)源性感染[8]。

有資料表明，在腦出血患者中，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)病率最高[9]。本研究中患者住院期間肺部感染發(fā)生率為38.7%，經(jīng)過本組的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者合并院內(nèi)肺部感染與年齡、慢性肺部疾病、血糖水平、吸煙史、出血量、意識障礙等密切相關(guān)。針對腦出血肺部感染發(fā)生的特點(diǎn)，我們要全面評估肺部感染的相關(guān)因素和感染原因，高度重視這些高危因素并積極采取有效的預(yù)防和治療措施，才能有效提高治愈率[10]。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Park S, Yang N, Seo E. The effectiveness of lumbar cerebrospinal fluid drainage t reduce the cerebral vasospasm after surgical clipping for aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. Korean Neurosurg Soc, 2015, 57(3): 167-173.

2 Nadarajah J, Madhusudhan KS, Yadav AK, et al. Acute hemorrhagic encephalitis:an unusual presentation of dengue viral infection[J]. Indian J Radiol Imaging, 2015, 25(1): 52-55.

3 Shoamanesh A, Kwok CS, Lim PA, et al. Postthrombolusis intracranial hemorrhage risk of cerebral microbeeds in acute stoke patients;a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Stoke, 2013, 8(5): 348-356.

4 劉曼麗, 宋微微, 蘆英, 等. ICU腦出血患者肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(34): 43-44, 49.

5 陳華. 高血壓腦出血死亡患者肺部感染危險(xiǎn)因素分析及對策[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 251(29): 41-42.

6 陳江利, 邵高峰, 陳飛, 等. 自發(fā)性腦出血患者醫(yī)院感染病原菌分布與危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(2): 379-381.

7 Wu H, Jia Q, Liu G, et al. Decreased uric acid levels correlate with poor outcomes in acute ischemic ischemic stroke patients,but not in cerebral hemorrhage patients[J]. J Stoke Cerebrovasc dis, 2014, 23(3): 469-475.

8 樊旭輝, 楊波, 楊明明, 等. 微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素與感染預(yù)防研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(9): 2009-2011.

9 Mcnett M, Amato S, gianakis A, et al. The FOUR score and GCS as predictors of outcome after traumatic brain injury[J]. Neurocrit care, 2014, 21(1): 52-57.

10 畢惠珍, 朱道華, 劉潤霞, 等. 高血壓腦出血患者肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 24(5): 1079-1081.