醫(yī)院藥品采購(gòu)工作實(shí)踐及思考

羅云

（淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223001）

藥品的流通主要包括藥品研制、藥品生產(chǎn)、藥品經(jīng)營(yíng)、藥品使用、藥品監(jiān)督等環(huán)節(jié)，藥品采購(gòu)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品流通的源頭環(huán)節(jié)，更是重中之重。藥品采購(gòu)工作的質(zhì)量，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系，是關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

目前我院的藥品采購(gòu)工作，主要包括庫(kù)管員藥品信息統(tǒng)計(jì)，采購(gòu)計(jì)劃的制定，采購(gòu)計(jì)劃的審核，采購(gòu)計(jì)劃的執(zhí)行幾個(gè)方面的內(nèi)容。在醫(yī)改新形勢(shì)下，各省市藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)模式在不斷推進(jìn)，藥品信息化建設(shè)工作也如火如荼的進(jìn)行。越來(lái)越多的醫(yī)院也感受到藥學(xué)信息化建設(shè)帶來(lái)的便捷：李捷波等[1]通過(guò)信息化手段來(lái)優(yōu)化工作流程和工作方法，提高了工作效率，簡(jiǎn)化了藥庫(kù)管理人員的工作，使藥品采購(gòu)與管理更加科學(xué)、規(guī)范與合理；王志勇等[2]設(shè)計(jì)信息系統(tǒng)流程，建立系統(tǒng)的基本框架和主要功能，優(yōu)化了藥品采購(gòu)和供應(yīng)的工作模式，有效提高了藥品采購(gòu)和供應(yīng)的工作效率；謝晨等[3]探索運(yùn)用藥品信息管理系統(tǒng)，結(jié)合實(shí)際和社會(huì)發(fā)展需求，逐步完善，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，一定程度上提高了醫(yī)院藥品管理水平。而在實(shí)際工作中，受實(shí)際條件的限制，我院的藥品信息化進(jìn)程停滯，目前仍采用傳統(tǒng)的采購(gòu)模式，難免還會(huì)遺留很多傳統(tǒng)模式的問(wèn)題。本文分析了我院藥品采購(gòu)工作中客觀存在的問(wèn)題，并提出優(yōu)化方案，持續(xù)改進(jìn)，以期為我院藥品采購(gòu)工作的改善以及新院藥品信息化建設(shè)提供必要的數(shù)據(jù)支持。

1 藥品采購(gòu)工作中存在的主要問(wèn)題

1.1 藥品采購(gòu)模型

信息化時(shí)代的到來(lái)，給藥品的管理工作賦予了新的定義。醫(yī)院藥品采購(gòu)計(jì)劃計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的推行使用能幫助醫(yī)院制定合理、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的藥品采購(gòu)計(jì)劃，在保證藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，有效提高了工作效率，方便了對(duì)于藥品采購(gòu)的管理，是醫(yī)院管理藥品、實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存的重要工具和手段[3]。由于我院條件有限，暫時(shí)還保留著傳統(tǒng)的采購(gòu)模式，結(jié)合我院實(shí)際情況談一談傳統(tǒng)采購(gòu)模式的弊端。

1.1.1 藥品信息統(tǒng)計(jì) 庫(kù)管員對(duì)于藥品信息的采集仍然采用人工方式，人工統(tǒng)計(jì)各品種缺藥信息，或者只是部分從電腦系統(tǒng)導(dǎo)出藥品信息碎片，再人工整合的低信息化水平的方式，存在一定的錯(cuò)誤率，同時(shí)也存在主觀因素的影響。

1.1.2 藥品采購(gòu)計(jì)劃的制定 采購(gòu)計(jì)劃的制定沒(méi)有結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的信息，HIS不能提供有效的采購(gòu)輔助制單工具，而是完全憑經(jīng)驗(yàn)制定。此模式的弊端在于會(huì)出現(xiàn)計(jì)劃存在疏漏、藥品信息不全、計(jì)劃制定存在人情因素等問(wèn)題。直接后果是造成藥品庫(kù)存的積壓，藥品的短缺，藥品周轉(zhuǎn)率低，藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)長(zhǎng)等問(wèn)題的產(chǎn)生。其結(jié)果會(huì)影響到醫(yī)生臨床用藥的選擇，發(fā)生藥品臨床路徑異動(dòng)的情況，不僅涉及到治療方案的改變，也與患者醫(yī)保報(bào)銷等緊密聯(lián)系，影響到患者治療的有效性、經(jīng)濟(jì)性、持續(xù)性。

1.1.3 藥品采購(gòu)計(jì)劃的審核 采購(gòu)計(jì)劃審核也是由人工完成，并不能綜合考慮到各種主、客觀因素的影響，如包裝問(wèn)題，供貨商供貨能力評(píng)估，供貨的運(yùn)輸周期等，審核的過(guò)程有時(shí)只流于形式，并不能真正起到審核的作用。

1.1.4 藥品采購(gòu)計(jì)劃的執(zhí)行 采購(gòu)計(jì)劃的執(zhí)行是由采購(gòu)員具體執(zhí)行的，執(zhí)行的過(guò)程沒(méi)有一個(gè)完善的自查機(jī)制，完全依靠采購(gòu)員業(yè)務(wù)熟練程度；系統(tǒng)不能直接按供貨商導(dǎo)出采購(gòu)計(jì)劃，采購(gòu)員需要自行用Excel辦公軟件，自行排序、分類，制表完成后再發(fā)到各供貨商處。采購(gòu)員需要二次轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)移過(guò)程也會(huì)受到各種因素的影響。

1.1.5 藥品采購(gòu)計(jì)劃的反饋 采購(gòu)員將藥品采購(gòu)計(jì)劃發(fā)送到供貨商處，供貨商并不能真正地做到100%執(zhí)行藥品采購(gòu)計(jì)劃。采購(gòu)計(jì)劃的執(zhí)行也受到供貨商信譽(yù)、供貨商的配送能力，供貨商的配送周期等因素影響，從而導(dǎo)致某些藥品短缺的發(fā)生。

1.2 藥品閉環(huán)管理機(jī)制不完善

藥品閉環(huán)管理（PDCA）已廣泛用于藥品管理的各方面，如張建堂等[4]探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院藥劑科管理中的應(yīng)用，分析提高藥品管理質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)合理用藥實(shí)踐做法；陸學(xué)工[5]運(yùn)用PDCA循環(huán)管理發(fā)現(xiàn)藥品管理中的問(wèn)題及對(duì)策；方云[6]探討PDCA循環(huán)法對(duì)醫(yī)院藥庫(kù)藥品供應(yīng)管理的效果。藥品采購(gòu)工作效果檢查的重要指標(biāo)是準(zhǔn)確率與及時(shí)率。在計(jì)劃執(zhí)行階段，采購(gòu)、配送、領(lǐng)用等環(huán)節(jié)都可造成藥品信息的部分缺失。在檢查階段，可分析問(wèn)題的要素。在控制階段，即要形成可控的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）。而目前我院在檢查和控制階段都有待完善。

1.3 藥品采購(gòu)交流平臺(tái)

沒(méi)有專門(mén)針對(duì)采購(gòu)管理的交流平臺(tái)，不利于形成一個(gè)健全的機(jī)制，統(tǒng)一思想，集思廣益。

1.4 藥品采購(gòu)人員的培養(yǎng)

藥品采購(gòu)人員的梯隊(duì)建設(shè)，缺少一個(gè)完整的培訓(xùn)體系，無(wú)人才儲(chǔ)備計(jì)劃，新人員都是在工作的實(shí)踐中不斷摸索前進(jìn)，大大影響了工作效率，缺乏可持續(xù)建設(shè)機(jī)制。

2 藥品采購(gòu)工作的優(yōu)化方案探討

2.1 構(gòu)建信息化藥品采購(gòu)模型

藥品采購(gòu)模型的建立離不開(kāi)信息化的支持。藥品信息的統(tǒng)計(jì)，采購(gòu)計(jì)劃的制定，采購(gòu)計(jì)劃的審核，采購(gòu)計(jì)劃的實(shí)行都可以利用信息化的手段來(lái)解決，以準(zhǔn)確、快捷的方式完成采購(gòu)計(jì)劃，能夠大大提高采購(gòu)工作效率。

本文以我院2017年4－9月的藥品采購(gòu)周計(jì)劃為原始數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析（見(jiàn)表1）。通過(guò)匯總發(fā)現(xiàn)，通過(guò)一系列優(yōu)化方案的實(shí)施，采購(gòu)工作的質(zhì)量有了很大提升，也積累了一些經(jīng)驗(yàn)。藥品信息統(tǒng)計(jì)方法優(yōu)化后，庫(kù)管員對(duì)于缺藥信息統(tǒng)計(jì)所花費(fèi)的時(shí)間有所減少，差錯(cuò)率也有一定下降。合理的藥品采購(gòu)計(jì)劃是庫(kù)房工作的核心內(nèi)容，通過(guò)工作的持續(xù)優(yōu)化，藥品短缺報(bào)告數(shù)以及品種數(shù)量已呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明藥品短缺情況有所改善。藥品采購(gòu)計(jì)劃的審核與執(zhí)行過(guò)程，審核人員對(duì)藥品采購(gòu)工作進(jìn)行嚴(yán)格審核及加強(qiáng)反饋，藥品采購(gòu)工作也更加規(guī)范、更加科學(xué)，既能保證藥品的臨床需求，又不至于造成藥品的積壓，在這兩點(diǎn)之間正向最佳的平衡點(diǎn)靠近，采購(gòu)計(jì)劃的執(zhí)行力也得以大大提高，說(shuō)明藥品采購(gòu)工作的持續(xù)優(yōu)化已初見(jiàn)成效。而在改善藥品采購(gòu)工作的反饋方面，由于受到各種客觀因素的影響（如交通、季節(jié)）以及國(guó)家政策如兩票制的推行的影響，暫未取得大的成效，需要進(jìn)一步持續(xù)完善。

表1 藥品采購(gòu)工作持續(xù)改進(jìn)前后效果對(duì)比

2.1.1 優(yōu)化藥品信息統(tǒng)計(jì)方法 通過(guò)與信息科加強(qiáng)合作，進(jìn)一步挖掘HIS中可用于輔助采購(gòu)計(jì)劃制單的功能，如藥品消耗的統(tǒng)計(jì)，藥品上下限輔助制單，藥品消耗輔助制單等。改進(jìn)前，庫(kù)管員到藥庫(kù)各藥架統(tǒng)計(jì)藥品缺藥信息，再將藥品信息每條輸入醫(yī)院HIS，耗時(shí)長(zhǎng)，而且還會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤或不完整的情形；改進(jìn)后，運(yùn)用HIS藥品上下限功能迅速導(dǎo)出藥品信息，藥品信息的統(tǒng)計(jì)更加完整，統(tǒng)計(jì)信息時(shí)間也大大縮短，差錯(cuò)次數(shù)也有所下降。

2.1.2 制定合理的藥品采購(gòu)計(jì)劃 藥品庫(kù)存過(guò)大會(huì)占用較多資金，同時(shí)需要投入更多的人力物力對(duì)藥品進(jìn)行管理，以防止藥品失效、過(guò)期、積壓等；而庫(kù)存過(guò)小會(huì)導(dǎo)致缺藥，無(wú)法滿足日常診療需要，對(duì)醫(yī)院服務(wù)水平造成負(fù)面影響[7]。目前我院的采購(gòu)計(jì)劃分為月計(jì)劃、周計(jì)劃。采用傳統(tǒng)的采購(gòu)制單（經(jīng)驗(yàn)型）為主，難免還會(huì)出現(xiàn)漏計(jì)劃，多計(jì)劃等不合理計(jì)劃。為減少主觀性因素對(duì)于采購(gòu)計(jì)劃的影響，制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)將：①藥品的月使用量；②藥品使用量變化趨勢(shì)；③藥品最低庫(kù)存量；④藥品失效期；⑤藥品包裝規(guī)格；⑥藥品最高庫(kù)存量等主要因素充分融入藥品采購(gòu)計(jì)劃模型的設(shè)計(jì)中去[8]。再利用數(shù)學(xué)模型方式借助計(jì)算機(jī)求出各種藥品的需求量，然后自動(dòng)生成采購(gòu)單。

我院藥品采購(gòu)流程為：庫(kù)管員統(tǒng)計(jì)缺藥信息→采購(gòu)計(jì)劃制單→庫(kù)房負(fù)責(zé)人審核→藥劑科主任審核→采購(gòu)員采購(gòu)。采供組在汲取了該模式的思路后，綜合考慮上述因素對(duì)于采購(gòu)工作的影響，提出并實(shí)施了優(yōu)化方案。我院原來(lái)的采購(gòu)計(jì)劃分為月計(jì)劃、周計(jì)劃兩部分，但并不能做到計(jì)劃嚴(yán)密、科學(xué)，還存在各種因素導(dǎo)致的藥品斷貨情況。優(yōu)化后方案為：在每?jī)纱沃苡?jì)劃之間加上臨時(shí)計(jì)劃，一方面是補(bǔ)充周計(jì)劃，另一方面也是對(duì)臨時(shí)采購(gòu)藥品的匯總，優(yōu)化方案使采購(gòu)計(jì)劃體系更加完整、科學(xué)。改進(jìn)后藥品短缺上報(bào)數(shù)量與次數(shù)都呈下降趨勢(shì)。

2.1.3 加強(qiáng)藥品采購(gòu)計(jì)劃的審核 采購(gòu)計(jì)劃的審核借助信息化的手段，在HIS中設(shè)置庫(kù)存上下限，并結(jié)合藥品實(shí)時(shí)消耗信息，對(duì)采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行綜合考慮。結(jié)合崗位的特殊性，不同人員具有不同權(quán)限，一定程度上起到監(jiān)督采購(gòu)工作人員，規(guī)范采購(gòu)流程的作用。改進(jìn)后各崗位人員在自己權(quán)限內(nèi)進(jìn)行采購(gòu)工作，從制度上規(guī)范了采購(gòu)行為。采購(gòu)計(jì)劃的審核也真正發(fā)揮實(shí)效，如對(duì)藥品采購(gòu)品種的篩選、藥品采購(gòu)數(shù)量的預(yù)警，藥品采購(gòu)計(jì)劃總金額的把控等，藥品臨時(shí)增補(bǔ)計(jì)劃也比改進(jìn)前大大減少。

2.1.4 提高藥品采購(gòu)計(jì)劃的執(zhí)行力 采購(gòu)計(jì)劃借助HIS中可開(kāi)發(fā)功能，分類匯總各類藥品采購(gòu)計(jì)劃，方便、準(zhǔn)確、快捷地發(fā)送采購(gòu)計(jì)劃，及時(shí)與供貨商進(jìn)行交流，保障藥品供應(yīng)。改進(jìn)前，采購(gòu)計(jì)劃需要采購(gòu)員導(dǎo)出采購(gòu)計(jì)劃總表，再分類統(tǒng)計(jì)各供貨商藥品采購(gòu)信息；改進(jìn)后，采購(gòu)計(jì)劃可直接按各供貨商導(dǎo)出藥品采購(gòu)計(jì)劃，導(dǎo)出計(jì)劃直接發(fā)送至供貨商。在信息傳遞后，與供貨商電話確認(rèn)藥品采購(gòu)計(jì)劃的準(zhǔn)確性。改進(jìn)后的執(zhí)行力有所提高。

2.1.5 改善藥品采購(gòu)計(jì)劃的反饋 藥品采購(gòu)計(jì)劃的反饋及其重要，由于信息反饋不善而導(dǎo)致藥品斷供的情況也確實(shí)存在。改善方案為：首先，在藥品驗(yàn)收入庫(kù)時(shí)，嚴(yán)格按照采購(gòu)計(jì)劃單核對(duì)藥品驗(yàn)收入庫(kù)；其次，對(duì)供貨商出現(xiàn)藥品斷供的情形進(jìn)行預(yù)警，出現(xiàn)1次予以提醒，2次予以警告，3次暫停合作的處理。綜上，建立了一個(gè)供貨商評(píng)價(jià)體系，將各藥品供貨商的資質(zhì)、信譽(yù)、供貨周期等信息進(jìn)行匯總對(duì)比，對(duì)供貨商進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。方案實(shí)行后，藥品斷供的情況仍未達(dá)到預(yù)期效果，需要持續(xù)改進(jìn)。

2.2 加強(qiáng)藥品閉環(huán)管理

閉環(huán)管理的思路在于信息的反饋，構(gòu)成一個(gè)閉環(huán)的管理模式，形成一個(gè)上升的過(guò)程。從計(jì)劃（Plan）到執(zhí)行（Do）到檢查（Check）再到處理（Action），再循環(huán)進(jìn)行。針對(duì)Check階段的問(wèn)題，我院采供組人員進(jìn)行采供組討論會(huì)，專門(mén)針對(duì)采購(gòu)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論匯總，包括對(duì)供貨商信譽(yù)的評(píng)估、配送能力的評(píng)估、藥學(xué)信息化水平的建設(shè)等。個(gè)人建議可實(shí)行問(wèn)責(zé)制度，如發(fā)現(xiàn)藥品短缺或者藥品積壓超過(guò)設(shè)限，則具體分析其原因，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行一定績(jī)效考核，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。針對(duì)Action階段，建立一系列可行的SOP，如藥品入庫(kù)驗(yàn)收制度、藥品養(yǎng)護(hù)制度、麻精藥品管理規(guī)定、冷藏藥品管理規(guī)定、生物制品管理規(guī)定、藥品出庫(kù)管理制度、藥品報(bào)損管理制度、藥品退貨管理制度等。PDCA是一個(gè)循環(huán)的過(guò)程，只有不斷地堅(jiān)持，才會(huì)有持續(xù)的提高。

2.3 增進(jìn)部門(mén)交流

為方便各部門(mén)間實(shí)行藥品采供的交流，科室建立藥品供應(yīng)交流微信群。采用一個(gè)社交平臺(tái)，將有關(guān)人員聚在一起，交流藥品采供中的問(wèn)題，盡量做到實(shí)時(shí)、高效、準(zhǔn)確地反應(yīng)藥品信息，及時(shí)解決藥品供應(yīng)問(wèn)題。微信群具有新穎、時(shí)尚的特點(diǎn)，同時(shí)也豐富了相關(guān)人員的溝通方式，更加具有靈活性、趣味性。

2.4 采供人員的隊(duì)伍建設(shè)

為加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，也為我院的新院建設(shè)儲(chǔ)備人才，必要的人才梯度培養(yǎng)計(jì)劃是必須的。科室適時(shí)制定了科內(nèi)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，并結(jié)合科室發(fā)展需要有計(jì)劃的培養(yǎng)了臨床藥師、采供隊(duì)伍人才等后備力量。另外，由于采供人員的工作性質(zhì)，醫(yī)院也定期組織相關(guān)人員的思想教育，警鐘長(zhǎng)鳴，從業(yè)務(wù)和思想上同時(shí)進(jìn)行教育，提高采供人員的綜合素質(zhì)。

3 總結(jié)

本文主要討論了藥品采購(gòu)中問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)的效果分析。通過(guò)借鑒信息化采購(gòu)模型的構(gòu)建、加強(qiáng)藥品閉環(huán)管理、增進(jìn)部門(mén)交流以及人才隊(duì)伍的構(gòu)建的實(shí)行，我院藥品采購(gòu)的制度有所完善，藥品采購(gòu)的管理更規(guī)范、更有效，也為我院新院的藥品信息化建設(shè)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

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