摘要：在能力、機會與脆弱性的分析框架下，健康貧困是健康風險沖擊致使健康能力剝奪和健康機會喪失而出現(xiàn)的一種脆弱狀態(tài)，綜合表現(xiàn)在健康脆弱性、經(jīng)濟脆弱性與社會脆弱性等方面。在“健康—保障—參與”的治理目標下，基于發(fā)生機理、干預機制和協(xié)調模式的治理主線，健康貧困的治理邏輯在于健康資源的公平配置、健康保障的多重疊加和社會網(wǎng)絡的聯(lián)結擴展，健康貧困的治理經(jīng)驗體現(xiàn)在對健康、經(jīng)濟和社會等領域的多維干預，健康貧困的治理路徑在于通過全程干預服務式健康扶貧、多重保障疊加式健康減貧、多元協(xié)同參與式健康反貧等制度創(chuàng)新和政策優(yōu)化，實現(xiàn)健康貧困的協(xié)同治理。

關鍵詞：健康貧困；健康扶貧；協(xié)同治理

中圖分類號：C913文獻標志碼：A文章編號：1007-9092（2018）05-0053-008

一、引言：健康及其貧困現(xiàn)象

健康是個體獲取社會資源、實現(xiàn)自我發(fā)展的人力資本，是家庭乃至整個社會良性運行的重要保障。在當前貧困從單一經(jīng)濟貧困擴展到綜合性貧困的背景下，由健康不佳而導致的貧困現(xiàn)象成為健康保障發(fā)展和貧困綜合治理領域亟需關注的問題。由疾病因素所造成的貧困不僅體現(xiàn)為直接的收入貧困，更重要的是疾病對于居民可行能力的剝奪而導致個體獲取收入能力的降低，從而進一步形成健康與貧困之間的惡性循環(huán)，情況嚴重的甚至會發(fā)生代際傳遞性①。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全民健康覆蓋情況追蹤：2017年全球監(jiān)測報告》顯示，當前全球有一億人因病致貧②。中國因病致貧返貧人員占總貧困人員的比例從2013年的42.2%增長至2015年的44.1%③。由此可見，無論是從全世界范圍來看，還是立足我國現(xiàn)實情況，因病致貧返貧是反貧困的重大挑戰(zhàn)，實施健康扶貧成為新時代經(jīng)濟社會發(fā)展的重要工作。2016年6月，衛(wèi)計委等15個部門聯(lián)合發(fā)布《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，指出實施健康扶貧工程對于保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，推進健康中國建設，防止因病致貧、因病返貧，實現(xiàn)到2020年讓農(nóng)村貧困人口擺脫貧困目標具有重要意義，通過健康扶貧為推進健康中國建設補短板。當前，我國居民健康貧困的演變經(jīng)歷了從絕對貧困走向相對貧困、從整體貧困走向區(qū)域貧困和個別貧困的過程陳化：《健康貧困與衛(wèi)生公平》，《學術論壇》，2010年第7期。。因此，需要實施健康貧困治理，推進健康扶貧以緩解當前因病致貧返貧的現(xiàn)象。本文基于發(fā)生機理、干預機制和協(xié)同模式的治理主線，干預分析因病致貧返貧的作用鏈條，明晰因病致貧返貧的影響因素即健康貧困的發(fā)生機制，探究健康貧困的治理邏輯，總結當前健康貧困干預的實踐經(jīng)驗，提出健康貧困協(xié)同治理的具體路徑。

二、發(fā)生機制：從因病致貧返貧到健康貧困

健康貧困是指個人和家庭因病致貧返貧的脆弱性狀態(tài)，直接的衡量指標是疾病經(jīng)濟負擔導致的家庭災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，是健康風險沖擊、大額醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保障與醫(yī)療服務缺失等因素綜合作用的結果。

首先，因病致貧返貧起源于健康風險沖擊帶來的健康資本存量下降，從而引發(fā)疾病治療的醫(yī)療服務需求，發(fā)生醫(yī)療消費支出。健康資本存量低、健康能力不足的個體面臨健康風險沖擊的概率更大，個體的健康脆弱性是產(chǎn)生因病致貧返貧的源頭。例如，老年期共患病的風險高，共患病對個體機能和醫(yī)療衛(wèi)生資源及相關費用造成的影響，常常比這些疾患各自產(chǎn)生的影響總和要高得多Bredenkamp C，Mendola M，Gragnolati M.Catastrophic and impoverishing effects of health expenditure：new evidence from the Western Balkans[J].Health Policy & Planning，2011，26（4）.。老年人健康狀況弱于年輕人，由此老年人的人均衛(wèi)生支出是年輕人的三到五倍Reinhardt U E.Does the aging of the population really drive the demand for health care？[J].Health Affairs，2003，22（6）.。同時，健康水平與家庭收入具有負相關關系，人均住院費用每增加1%，會導致家庭人均收入減少16.21%黃薇：《醫(yī)保政策精準扶貧效果研究——基于URBMI試點評估入戶調查數(shù)據(jù)》，《經(jīng)濟研究》，2017年第9期。。

其次，疾病經(jīng)濟負擔是個體和家庭因病致貧的直接因素，同時貧窮帶來的經(jīng)濟脆弱性也是導致健康不佳的風險因素。健康與貧困二者關系密切，貧困易滋生疾病，健康不良的狀態(tài)又容易導致貧困，貧困人口極易陷入“貧困—疾病—貧困”的惡性循環(huán)陳楚、潘杰：《健康扶貧機制與政策探討》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2018年第4期。。社會經(jīng)濟水平往往會抑制居民投資自身健康的積極性，較低社會經(jīng)濟地位群體往往面臨著更高的疾病風險方黎明：《農(nóng)村中老年居民的健康風險及其社會決定因素》，《保險研究》，2017年第5期。。貧困家庭較非貧困家庭更容易遭受疾病沖擊，且對疾病所造成經(jīng)濟風險的分散程度更弱Dercon S.The Impact of Economic Reforms in Rural Households in Ethiopia ：A Study from 1989 to 1995[R].World Bank Publications，2002.Kenneth Silverman.A potential role of anti-poverty programs in health promotion[J].Preventive Medicine，2016，92：58-61.。中國民生調查2016綜合研究報告顯示，由于醫(yī)療支出壓力較大，經(jīng)醫(yī)生診斷應住院而未住院的比例2014年為25.5%，2015為19.6%，其中50%的患者都是因為經(jīng)濟原因而放棄住院李偉、張軍擴等：《中國民生調查2016綜合研究報告——經(jīng)濟下行背景下的民生關切》，《管理世界》，2016年第10期。。由于農(nóng)村居民對體力勞動的依賴性更強，健康狀況得不到改善，不僅會降低農(nóng)戶收入，而且還會拉大農(nóng)戶之間的收入差距程名望、JinYanhong、蓋慶恩等：《農(nóng)村減貧：應該更關注教育還是健康？——基于收入增長和差距縮小雙重視角的實證》，《經(jīng)濟研究》，2014年第11期。。同時，農(nóng)戶因病致貧并非是暫時性沖擊，而是會對家庭未來貧困具有顯著的動態(tài)影響，因病致貧農(nóng)戶在未來兩年內陷入貧困的概率至少是非貧困農(nóng)戶陷入貧困的2.2倍陳在余、王海旭、蒯旭光：《農(nóng)戶因病致貧的動態(tài)變化及其影響因素分析》，《湖南農(nóng)業(yè)大學學報（社會科學版）》，2017年第6期。。由此可見，家庭的經(jīng)濟脆弱性與個人健康脆弱性互相關聯(lián)，形成了“因病致貧、因貧致病”的惡性循環(huán)。

最后，如果缺乏獲取社會性制度保障的機會，缺失可及性、高質量的醫(yī)療服務，個體在罹患疾病之后既不能依靠個體能力化解健康風險，也缺乏群體間的風險分擔機制，受限于社會資源獲取能力的社會脆弱性使得個體不能得到及時的健康干預，從而陷入健康貧困狀態(tài)。因病致貧本質上是一種支出型貧困狀態(tài)陳成文：《從“因病滯貧”看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革》，《探索》，2017年第2期。，而健康保障鏈是支出型貧困的有效化解機制，也是截斷貧困循環(huán)和防止“因病致貧、因貧致病”現(xiàn)象的重要途徑左停、徐小言：《農(nóng)村“貧困-疾病”惡性循環(huán)與精準扶貧中鏈式健康保障體系建設》，《西南民族大學學報（人文社科版》，2017年第1期。。然而，惡劣的自然環(huán)境、農(nóng)村家庭先天性或遺傳性疾病、不良的生活習俗、不公平的衛(wèi)生體制以及預防性社會保障制度缺乏等，帶來農(nóng)村家庭應對健康風險的脆弱性，導致相當數(shù)量農(nóng)村家庭處于健康貧困狀態(tài)徐月賓、劉鳳芹、張秀蘭：《中國農(nóng)村反貧困政策的反思——從社會救助向社會保護轉變》，《中國社會科學》，2007年第3期。。此外，高醫(yī)療成本與低支付能力導致參與醫(yī)療保障與衛(wèi)生保健、享受基本公共衛(wèi)生服務的機會喪失，由此引發(fā)健康水平下降從而造成自身或家庭成員參與經(jīng)濟活動能力被剝奪孟慶國、胡鞍鋼：《消除健康貧困應成為農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的優(yōu)先戰(zhàn)略》，《中國衛(wèi)生資源》，2000年第6期。李樹森：《中國農(nóng)村居民健康收入效應的經(jīng)驗研究》，博士論文，吉林大學，2010年。。研究表明，家庭成員患病所產(chǎn)生的疾病照料負擔會使農(nóng)村困難家庭的勞動力就業(yè)概率顯著下降25%～53%戈艷霞、李強：《疾病照料負擔對困難家庭勞動力就業(yè)的影響》，《人口與經(jīng)濟》，2018年第1期。。

總之，在健康風險的沖擊下，自然環(huán)境較差的地區(qū)、健康資本存量較低的人群容易罹患疾病，這種健康脆弱性導致了其健康能力的下降。面對健康能力的下降，收入狀況差、醫(yī)療服務可及性不足以及缺乏完善醫(yī)療保障報銷機制的群體，更容易喪失參與醫(yī)療保障與衛(wèi)生保健、享受基本公共衛(wèi)生服務以及獲取健康照護服務的機會，最終引發(fā)因病致貧。由此，健康貧困是由于健康風險沖擊致使健康能力剝奪和健康機會喪失從而出現(xiàn)的一種綜合脆弱狀態(tài)，其作用機理與生成機制體現(xiàn)在“健康風險-健康能力剝奪和健康機會喪失-健康貧困”，具體體現(xiàn)在健康脆弱性、經(jīng)濟脆弱性和社會脆弱性等方面。其中，健康脆弱性是指自身的健康資本存量低，面臨健康風險沖擊的概率更大；經(jīng)濟脆弱性是指經(jīng)濟收入、消費獲取方面的弱勢，難以應對疾病經(jīng)濟風險甚至構成災難性醫(yī)療支出；社會脆弱性是指社會制度性保障、醫(yī)療服務資源獲取方面的不足，使得風險處理成本上升，進一步惡化健康狀況和經(jīng)濟狀況，加大疾病經(jīng)濟負擔?？傊?，健康脆弱性導致個體健康能力不足，經(jīng)濟脆弱性和社會脆弱性共同導致個體獲得健康的健康機會缺失，最終在健康風險的沖擊下由于低應對能力而陷入健康貧困狀況翟紹果、嚴錦航：《健康扶貧的治理邏輯、現(xiàn)實挑戰(zhàn)與路徑優(yōu)化》，《西北大學學報（哲學社會科學版）》，2018年第3期。。

三、治理邏輯：能力提升、

機會保障與社會參與隨著經(jīng)濟發(fā)展、疾病譜變化與社會交往的日益頻繁，全體社會成員在健康風險面前成為相互依賴的共同體，健康貧困治理已成為貧困治理和健康中國建設的關鍵問題。基于健康貧困的生成機制，健康貧困的治理邏輯在于通過健康資源的公平配置、健康保障的多重疊加和社會網(wǎng)絡的聯(lián)結擴展，提升貧困居民的健康能力，保障貧困居民的健康機會，促進貧困居民的社會參與。

（一）健康能力提升：健康資源的公平配置

當前，優(yōu)勢的醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，貧困地區(qū)的健康資源發(fā)展能力不足。因此，健康貧困治理首先需要以健康資源的公平配置來實現(xiàn)居民的健康能力提升。長期以來，我國健康資源配置上的“虹吸效應”致使健康資源效能處于一種不斷散溢或治理收益邊際遞減的狀況。貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品供給和公共服務提供面臨“質”和“量”上的不足。西部農(nóng)村地區(qū)是我國貧困集中區(qū)（當前全國14個集中連片特困區(qū)9個主要分布在西部），且是醫(yī)療資源配置的薄弱區(qū)域，也是健康指標相對落后的區(qū)域（見表1）?？梢姡毨У貐^(qū)存在著醫(yī)療資源配置不足與健康能力弱化的雙重問題。雖然這種健康資源配置模式是在特定的歷史時期形成的，也可收獲一定的短期之效，但健康資源配置上的不均等會直接制約居民健康能力的發(fā)展。因此，突破“歷史瓶頸”，通過促進健康資源在存量、結構與空間分布上的均等性，形成系統(tǒng)化、均等化的健康資源配置體系，減少貧困地區(qū)的健康風險因素，提高貧困居民的健康資源可及性，讓居民少生病、生病后能看上病，提升貧困地區(qū)居民的健康能力，是健康貧困治理的邏輯起點。

（二）健康機會保障：健康保障的多重疊加

醫(yī)療衛(wèi)生資源的均等化配置既是提高居民健康能力的途徑，同時也是對獲取醫(yī)療服務機會的保障，但在收入不均的約束下，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的消費能力具有差異性。很多農(nóng)村居民因病致貧返貧，表現(xiàn)為疾病造成家庭支出急劇增大，嚴重超出家庭累積收入的承受范圍，致使其實際生活水平長期處于一種絕對貧困的狀態(tài)。因此，需要以健康保障制度的組合疊加，降低家庭產(chǎn)生災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出的風險，即在經(jīng)濟方面保障居民對健康服務的獲取機會。研究表明，公共健康保險福利和保險補貼對低收入家庭具有重要的減貧效應Korenman S，Remler D K.Including health insurance in poverty measurement：The impact of massachusetts health reform on poverty[J].Journal of Health Economics，2016，（50）.。農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險通過住院統(tǒng)籌降低57%的自付住院費用，使農(nóng)村居民的貧困發(fā)生率降低5%～7%，災難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低11%黃薇：《醫(yī)保政策精準扶貧效果研究——基于URBMI試點評估入戶調查數(shù)據(jù)》，《經(jīng)濟研究》，2017年第9期。。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險能夠促進同期家庭人均收入增長13.78%，這對分散疾病風險對家庭的沖擊非常有效，在一定程度上起到了緩解家庭因病致貧、因病返貧的作用鮑震宇、趙元鳳：《農(nóng)村居民醫(yī)療保險的反貧困效果研究——基于PSM的實證分析》，《江西財經(jīng)大學學報》，2018年第1期。。因此，通過整合歸并多重健康保障的相關制度，理順厘清多重保障制度的體制機制，促進多重保障服務的耦合疊加，不僅有助于降低居民獲取健康資源的直接成本，還可以降低居民因獲取健康資源而產(chǎn)生的交通、住宿、誤工甚至是失業(yè)而來帶來的間接成本?；诮】当Ｕ系亩嘀丿B加，通過推動保險、救助、慈善等多重健康保障在政策、體制和服務上實現(xiàn)整合、磨合與耦合，增強貧困居民應對疾病風險沖擊的經(jīng)濟能力，讓居民生病后能看得起病，實現(xiàn)對居民的健康機會保障，是健康貧困治理的重要環(huán)節(jié)。

（三）健康社會參與：社會網(wǎng)絡的聯(lián)結擴展

健康資源的公平配置與健康保障的多重疊加，分別在醫(yī)療服務的可及性與醫(yī)療費用的保障機制方面實現(xiàn)對貧困地區(qū)居民的健康能力提升和健康機會保障。在當前健康扶貧的背景下，多方資源流向貧困區(qū)域，實現(xiàn)對貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的“輸血”功能，與此同時還需要擴展貧困居民的社會網(wǎng)絡，引導居民積極參與獲取健康服務，將健康能力和健康機會的被動建設轉為健康素養(yǎng)提升的主動參與，實現(xiàn)健康貧困治理的自我“造血”?！吨袊r(nóng)村扶貧開發(fā)綱要（2011-2020年）》提出，充分發(fā)揮貧困地區(qū)、扶貧對象的主動性和創(chuàng)造性，尊重扶貧對象的主體地位，提高其自我管理水平和發(fā)展能力，立足自身實現(xiàn)脫貧致富；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中以共建共享健康為主題?？梢?，貧困治理不能單獨依靠外部的資源輸入，健康需要個體的主動參與，健康貧困治理是被動性的健康資源輸入、主動性的健康機會獲取和健康能力提升的協(xié)同組合。因此，需要擴展貧困居民的社會網(wǎng)絡，提高其社會參與的能力和動力，提升貧困居民的社會融合程度，推動其在社會參與中自覺提高健康意識，關注生活中的健康危險因素，實現(xiàn)健康改善的良性發(fā)展。

四、治理經(jīng)驗：

健康、經(jīng)濟與社會的多維干預當前，我國健康扶貧已進入深水區(qū)和攻堅期，具體表現(xiàn)為因病致貧人員的總體數(shù)量在下降，但是因病致貧人員占所有貧困人員的相對比例卻逐漸增加，健康貧困人員的脫貧難度在加大。為此，各地依據(jù)實際情況出臺了相應的健康扶貧措施，旨在降低貧困人口的健康脆弱性、經(jīng)濟脆弱性和社會脆弱性。其中，在應對健康脆弱性方面，以促進健康資源均等配置為手段，提升居民健康能力。當前，各省逐漸為貧困人口建立健康卡并實行簽約服務，加強貧困人口健康管理服務水平；同時，綜合采取特崗計劃、免費培養(yǎng)計劃、定期分級培訓計劃等方式，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設；依托三級醫(yī)院的對口幫扶，建設重點科室，規(guī)范技術應用，開展遠程診療，提升健康服務能力。目前全國1644家三級醫(yī)院對3945家縣級醫(yī)院開展了對口支援，覆蓋832個貧困縣的縣醫(yī)院。在應對經(jīng)濟脆弱性方面，以降低居民就醫(yī)負擔為目標，提升居民應對疾病的經(jīng)濟能力。各省逐漸加大對貧困居民的保障力度，2016年四川、安徽、江西等省份在多層醫(yī)療保障疊加的基礎上，通過基本醫(yī)保兜底、政府直接兜底與補充保險兜底的方式，極大降低了居民的自付費用，2016年三省居民的實際報銷比例可達93%、85%、90%人民網(wǎng)：三種做法為大病兜底[EB/OL].http：//paper.people.com.cn/rmrb/html/2017-05/18/nw.D110000renmrb_20170518_6-16.htm。。2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人均補償額在420元的基礎上再提高40元，并將其中50%用于大病保險新華社：2018政府工作報告[EB/OL].http：//www.gov.cn/premier/2018-03/22/content_5276608.htm。，以分散居民重大疾病經(jīng)濟負擔。同時，中央安排220億元的轉移支付資金作為專項基金，用于提高貧困人口的救助水平，從而降低居民災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出發(fā)生的概率。此外，機構改革方案將醫(yī)療保險和醫(yī)療救助職能統(tǒng)一整合到國家醫(yī)療保障局，通過理順醫(yī)療保障的管理體制，歸并整合保障政策，為貧困人口提供“一單式結算、一站式服務”，從而降低居民看病就醫(yī)、獲取健康資源的間接成本。在應對社會脆弱性方面，以擴展居民社會網(wǎng)絡為目標，實現(xiàn)健康社會參與。主要體現(xiàn)在整合健康服務資源要素，通過多方聯(lián)動為居民提供全生命全周期的健康服務，對于特定疾病實施專項救治，積極鼓勵社會力量開展健康扶貧專項項目。例如國家衛(wèi)生計生委—蓋茨基金會在涼山開展的為期3年的“支持社會力量參與涼山州艾滋病防治項目”、“中國農(nóng)村衛(wèi)生保健項目”和“涼山州兒童營養(yǎng)與健康項目”中國政府網(wǎng)：國家衛(wèi)生計生委—蓋茨基金會涼山州艾滋病防治和健康扶貧項目暨公益行動啟動會召開[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuz/gjjl/201711/9a6088b4c1e6460285f962fc3ca35c50.shtml。；國務院扶貧辦、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)起的“光明扶貧行動·白內障復明”項目聚焦60萬貧困白內障患者新華網(wǎng)：“光明扶貧行動·白內障復明”項目在北京啟動[EB/OL].http：//www.cpad.gov.cn/art/2018/3/4/art_22_79550.html。。社會力量的參與既是對專業(yè)化診療救治項目的補充和優(yōu)化，又是提高貧困地區(qū)群眾社會參與的重要途徑。

雖然當前健康扶貧在應對居民健康脆弱性、經(jīng)濟脆弱性與社會脆弱性方面取得了一定的成效，但由于貧困地區(qū)的現(xiàn)實特殊性，當前健康貧困在治理理念、機制體制、方式方法等方面仍存在著一定的現(xiàn)實問題。具體表現(xiàn)為以下幾個方面：第一，健康貧困治理理念難以迅速匹配社會的發(fā)展變化。當前各地的健康扶貧模式探索盡管取得了一定的成就，但與治理目標以及群眾的期盼還有一定差距。受制于技術、人員等多重因素的影響，健康貧困治理理念難以迅速與社會發(fā)展變化相匹配。人本理念、智慧理念以及系統(tǒng)理念對健康貧困治理的導控作用仍比較有限，當前健康貧困治理理念更多的從短期、單一角度出發(fā)，醫(yī)療救助政策重點強調減輕貧困人群醫(yī)療費用負擔，無法從根本上解決健康貧困問題，缺乏健康能力者難以徹底擺脫貧困劉亞孔、方鵬騫、張霄艷：《健康貧困視角下醫(yī)療救助政策目標轉型分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2017年第10期。。第二，健康貧困治理機制存在主體分散與參與不足等問題。當下健康貧困治理機制主要存在三方面問題：一是職能部門聯(lián)動機制尚不夠健全通暢。健康貧困治理涉及多個部門、多領域，在治理中的聯(lián)動頻率、互動方式、服務有效性不足。尤其在醫(yī)療保障經(jīng)辦過程中，各個部門各自為政、互不銜接，導致了辦理分散、群眾看病報銷不便、合力不強等問題陳鵬：《寧夏農(nóng)村貧困人口精準健康扶貧案例分析及政策研究》，《寧夏社會科學》，2017年第S1期。；二是多元主體參與機制搭建不夠完善。諸如在健康貧困治理中如何更加有效地提高社會組織的參與熱情、參與質量和參與有效性，逐漸成為健康貧困治理可持續(xù)發(fā)展的問題；三是多領域協(xié)同合作機制需進一步創(chuàng)新完善，即促進健康貧困治理與其他類型的貧困治理協(xié)同發(fā)展，促進貧困地區(qū)各類公共資源的均等化。第三，健康貧困治理方式方法上相對滯后，制約了健康貧困治理效能發(fā)揮。當前貧困居民的健康信息、收入信息等尚不能在各個部門之間實現(xiàn)共享，治理方式方法與治理客體需求匹配性不足，健康貧困對象瞄準偏差率高，而且難以實現(xiàn)健康服務管理的一體化和健康貧困治理監(jiān)督反饋的立體化，健康貧困治理總體上處于碎片化和被動式。第四，健康貧困治理體系構建尚不完善。當前健康貧困治理體系雖然已經(jīng)包含了公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務與醫(yī)療保障三大體系，但各個體系的銜接機制仍不健全，貧困居民尚不能在一個系統(tǒng)內享受綜合性的健康服務。與此同時，針對殘疾、慢性病、老年等健康弱勢群體的健康照護體系尚未納入到統(tǒng)一的健康貧困治理體系。

五、治理路徑：健康扶貧、健康

減貧與健康反貧的協(xié)同治理由健康能力不足與健康機會缺失導致的貧困現(xiàn)象是實現(xiàn)貧困人口脫貧的重要阻礙，健康貧困治理是推進“健康中國”建設與“精準扶貧”工程的戰(zhàn)略舉措?；诮】地毨е卫淼陌l(fā)生機制、治理邏輯與健康扶貧實踐中的治理經(jīng)驗總結，推進健康貧困協(xié)同治理，緩解“因病致貧”“因病返貧”現(xiàn)象，需要探討其治理機制與體系，優(yōu)化健康貧困治理與健康精準扶貧的工具與路徑。翟紹果：《貧困地區(qū)因病致貧返貧的治理路徑》，《中國人口報》，2018年7月19日。

首先，基于“健康風險-健康能力下降（健康脆弱性）-健康機會不足（經(jīng)濟脆弱性與社會脆弱性）-健康貧困”的健康貧困生成機制，健康貧困治理機制包括健康風險預防機制、健康能力提升機制、健康貧困救助機制與健康服務保障機制。即從健康貧困的風險源和風險傳導過程進行健康貧困治理機制構建，其中，健康風險預防機制目標于健康貧困預防，作用于健康風險發(fā)生前，通過健康教育、健康鍛煉、健康管理等健康促進策略，降低負健康事件概率，從源頭治理健康貧困；健康能力提升機制與健康貧困救助機制目標于健康貧困的應激反應，作用于健康風險發(fā)生后尤其是傳導過程中，通過醫(yī)療資源供給、醫(yī)療服務提供和醫(yī)療保障制度提高健康風險沖擊后的應對能力，弱化健康風險的潛在影響；健康服務保障機制目標于健康貧困的全程干預，作用于健康風險的傳導全過程，通過預防、治療、康復各階段的健康服務供給與健康保障支持，最終實現(xiàn)健康貧困的系統(tǒng)治理。

其次，基于健康貧困的源頭治理、過程治理與系統(tǒng)治理，健康貧困治理體系包括穩(wěn)定性健康資本提升體系、持續(xù)性健康扶貧干預體系、突發(fā)性健康貧困救助體系和常規(guī)性健康管理服務體系。其中，穩(wěn)定性健康資本提升體系針對潛在健康貧困人群，通過提升其健康資本存量，增強抵御健康風險的能力，降低健康風險的沖擊概率；持續(xù)性健康扶貧干預體系針對因疾病而長期“滯貧”的健康貧困人群，主要包括高血壓、糖尿病等慢性病、康復護理等需要長期進行醫(yī)療照護和高額醫(yī)療費用支出的健康貧困人群，通過持續(xù)性的扶貧干預緩解其健康弱勢狀態(tài)，并減輕其長期醫(yī)療經(jīng)濟負擔；突發(fā)性健康貧困救助體系主要針對因意外傷害、突發(fā)大病等突發(fā)性健康風險造成家庭經(jīng)濟貧困的人群，表現(xiàn)為需要短期內支出大額醫(yī)療費用，甚至造成災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，通過醫(yī)療救助、商業(yè)保險、慈善幫扶等同基本醫(yī)療保險的銜接，共同發(fā)揮健康保障的托底作用；最后，常規(guī)性健康管理服務體系針對健康貧困邊緣人群，通過常規(guī)性健康體檢、慢病監(jiān)測、疾病篩查等健康管理服務，尤其是全生命周期的健康干預前移疾病關口，對疾病高發(fā)、易發(fā)人群的健康進行合理規(guī)劃與管理。最終，基于健康貧困成因的精準分析、健康貧困人員的精準分類，構建起覆蓋全人群全生命周期的健康貧困干預治理體系。

再次，健康貧困的外在表現(xiàn)與生成機制體現(xiàn)在健康風險沖擊下的健康能力不足與健康機會缺失，因此，健康貧困的治理目標為健康能力提升和健康機會保障，即提高健康資本存量，降低健康風險的沖擊概率，保障健康獲得的參與機會，增強健康風險的應對能力，最終減少健康貧困發(fā)生率。以健康脆弱性、經(jīng)濟脆弱性和社會脆弱性的健康貧困綜合評價和精準識別為依據(jù)，根據(jù)原生遺傳、后天致殘、自然退化、環(huán)境因素、社會排斥等健康貧困多維成因，健康貧困治理工具包括健康脆弱性治理工具、經(jīng)濟脆弱性治理工具和社會脆弱性治理工具。其中，健康脆弱性治理工具包括疾病篩查預防、慢病健康管理服務、失能照護、認知心理調適等健康照護計劃，增強健康風險應對能力；經(jīng)濟脆弱性治理工具，包括醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、大病保險等多重健康保障計劃，減少因病致貧發(fā)生率；社會脆弱性治理工具，包括個體參與、社會幫扶、政府主導的貧困人群多元健康參與計劃，保障貧困人口健康機會和健康權益。

最后，基于健康貧困治理工具選擇，健康貧困治理路徑包括全程干預服務式健康扶貧、多重保障疊加式健康減貧、多元協(xié)同參與式健康反貧，實現(xiàn)貧困人群的健康脆弱性、經(jīng)濟脆弱性和社會脆弱性的全方位治理以及扶貧、減貧、反貧的健康貧困多層次治理。其中，全程干預服務式健康扶貧需要通過公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、健康管理、健康照護等醫(yī)療衛(wèi)生體系建設實現(xiàn)對預防、治理和康復的全生命周期健康扶貧干預；多重保障疊加式健康減貧旨在建立并完善以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為基礎，以商業(yè)健康保險、社會慈善幫扶為補充，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助、大病保險為托底的相對完善的多層次的醫(yī)療保障制度，提高貧困人口對于疾病的經(jīng)濟適應性，減輕貧困人口健康消費與健康投資的后顧之憂；多元協(xié)同參與式健康反貧包括個體家庭健康參與、村域集體健康互助、醫(yī)療機構健康照護、政府社會健康保障的多元主體對健康保障的協(xié)同參與。最后，突出留守高齡人群健康支持、殘疾殘障人群健康援助、失能失智人群健康照護、慢性疾病人群健康管理等關鍵人群、關鍵病種的分類治理，實現(xiàn)健康扶貧政策優(yōu)化。

總之，健康貧困是多因素綜合作用的結果，在健康中國與精準扶貧的戰(zhàn)略背景下，需要基于健康貧困的綜合評價與精準識別，評估健康貧困程度與規(guī)模，基于健康貧困傳導的邏輯鏈條，探究健康貧困生成機制，并據(jù)此構建健康貧困的治理機制與體系，提出健康貧困的治理目標，選擇健康貧困治理工具與實現(xiàn)路徑，最終實現(xiàn)健康貧困的重點干預與協(xié)同治理，達成健康扶貧、健康減貧與健康反貧的協(xié)同發(fā)展。

（責任編輯：徐東濤）