家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)社區(qū)高血壓慢病管理促進(jìn)作用的研究

高偉　李文苓　韓大龍　周是華　姚慧玉

[摘要] 目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）主要任務(wù)，是承擔(dān)轄區(qū)12大項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，而其中的慢性病管理，更成為了社區(qū)全科醫(yī)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。如何解決這個(gè)難題，做好這項(xiàng)工作，成為了所有社區(qū)工作者探索的方向。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，為全科醫(yī)生更好的管理慢性病提供了方向和目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；高血壓慢??；管理促進(jìn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）02（b）-0046-02

[Abstract] Currently， the major task of community health service center （station） is shouldering 12 basic public health service jobs in the area under its jurisdiction， and the chronic management has become the difficult point and key point of community general practitioners， how to solve the difficult problem and do a good job has become the direction of all community workers， and the family doctors signing service model provides the direction and aim for the general practitioners to better manage the chronic diseases.

[Key words] Family doctors； Signing service； Hypertension chronic disease； Management and promotion

《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》顯示目前的全科醫(yī)學(xué)即將進(jìn)入“家庭醫(yī)學(xué)時(shí)代”，到 2017 年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率將達(dá)到 30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率要求達(dá)到 60%以上的目標(biāo)。

該中心在開(kāi)展慢性病服務(wù)工作中改變了原先單一的達(dá)標(biāo)率管理模式，通過(guò)改變管理辦法；更新考核模式；調(diào)整公衛(wèi)資金分配方案等方法，推進(jìn)轄區(qū)慢性病管理工作有序進(jìn)行。對(duì)簽約慢性病患者定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并將監(jiān)管結(jié)果進(jìn)行即時(shí)反饋和調(diào)整。①團(tuán)隊(duì)整體指標(biāo)。每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)整體簽約率、團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員的簽約率、簽約人員復(fù)診選擇社區(qū)的比例、不穩(wěn)定人員雙向轉(zhuǎn)診合理程度。②服務(wù)相關(guān)指標(biāo)。健康知識(shí)知曉率、健康行為認(rèn)知率、遵醫(yī)行為養(yǎng)成率、信任度、滿意度。③疾病管理指標(biāo)。高血壓慢性病的篩查率、健康管理率、規(guī)范管理率、控制率。該研究旨在通過(guò)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)高血壓慢性病患者管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)于改善轄區(qū)慢性病患者的健康管理效果及影響，為進(jìn)一步完善“家庭醫(yī)生”服務(wù)工作對(duì)于社區(qū)重點(diǎn)人群的科學(xué)管理提供參考依據(jù)；探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下效能提高、醫(yī)患聯(lián)動(dòng)對(duì)基層高血壓防控的效果及意義。

以“全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)”為依托，充分發(fā)揮簽約醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等為主要指標(biāo)的考核體系，將全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作，納入績(jī)效考核的重點(diǎn)內(nèi)容，重點(diǎn)考核評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的簽約率、重點(diǎn)人群的完成率以及簽約人群基本服務(wù)需求的反應(yīng)性、服務(wù)結(jié)果等，將考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇200例原發(fā)性高血壓自愿簽約患者，對(duì)簽約前后服務(wù)和管理情況，進(jìn)行為期 1年的綜合情況對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 與慢病人員簽約不只是完成一項(xiàng)工作任務(wù)，簽約更是加強(qiáng)和提高服務(wù)效能的一個(gè)起點(diǎn)[1]。在這一過(guò)程中簽約醫(yī)生根據(jù)管理人群的不同健康狀況選擇最可能被接受的服務(wù)方向，并主動(dòng)啟動(dòng)健康服務(wù)。只有簽約者感知到益處，才能夠促使他們更多地配合簽約醫(yī)生工作，找出主要健康問(wèn)題并進(jìn)行以問(wèn)題為導(dǎo)向的干預(yù)。家庭醫(yī)生與簽約患者開(kāi)展多方位的醫(yī)患溝通，提供有針對(duì)性的相關(guān)服務(wù)，是家庭醫(yī)生簽約的長(zhǎng)期任務(wù)和責(zé)任。

具體做法：①充分發(fā)揮健康小屋免費(fèi)體檢、疾病篩查的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)宣傳和工作力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓人群，并納入慢病管理范圍。②加強(qiáng)健康教育力度，定期開(kāi)展健康教育講座和咨詢活動(dòng)。③印制高血壓飲食宜、忌宣傳單，簽約患者人手一份。④在門(mén)診專(zhuān)門(mén)設(shè)立了慢性病保健診室，簽約患者就診時(shí)及時(shí)進(jìn)行隨訪和干預(yù)，測(cè)量血壓，詢問(wèn)用藥情況，不良反應(yīng)，囑患者按時(shí)、按量服藥，避免血壓波動(dòng)。⑤與簽約人群建立有效溝通渠道，電話保持暢通。對(duì)于不能經(jīng)常來(lái)站里患者，及時(shí)電話督導(dǎo)。成立高血壓患者俱樂(lè)部，建立高血壓管理“微信”健康群，及時(shí)發(fā)布各種健康信息。⑥轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)，上門(mén)服務(wù)。變坐等高血壓慢病患者來(lái)診為主動(dòng)溝通，不定期電話跟蹤回訪指導(dǎo)。對(duì)行動(dòng)不便，確有需要的簽約患者，提供上門(mén)隨訪、家庭病床服務(wù)。⑦對(duì)重癥和控制不穩(wěn)定患者進(jìn)行個(gè)體化的分類(lèi)指導(dǎo)、干預(yù)，連續(xù)隨訪不穩(wěn)定者，及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。⑧體檢結(jié)果及時(shí)反饋，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，制定差異化降壓治療、康復(fù)保健方案。⑨加強(qiáng)服務(wù)和滿意度考核，一個(gè)季度考評(píng)一次，由簽約人填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)反饋的問(wèn)題及結(jié)果及時(shí)整改，并與績(jī)效工資（獎(jiǎng)金）和衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)掛夠，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。⑩加強(qiáng)全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，不斷提高簽約醫(yī)生的服務(wù)技能和診療水平，提高社區(qū)首診和復(fù)診的比例，增強(qiáng)簽約患者的信任度和滿意度。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 包括監(jiān)測(cè)血壓水平、指導(dǎo)生活方式、及時(shí)調(diào)整治療藥物，有效防控并發(fā)癥，比較簽約前后血壓控制達(dá)標(biāo)方面的差別。通過(guò)對(duì)簽約的人群開(kāi)展效果評(píng)估。了解開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)前后健康知識(shí)知曉率、健康行為認(rèn)知率、復(fù)診社區(qū)選擇率、對(duì)社區(qū)信任度以及滿意度的情況等。

2 結(jié)果

通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在1年的簽約服務(wù)過(guò)程中患者接受隨訪指導(dǎo)次數(shù)平均達(dá)到了5.8次 ，高于4次/年的規(guī)定次數(shù)1.8次；簽約患者主動(dòng)參與血壓管理，70%的患者主動(dòng)向家庭醫(yī)生詢問(wèn)各種高血壓防控知識(shí)；簽約對(duì)象的健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率都有顯著提高；對(duì)復(fù)診社區(qū)選擇率及醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病患者的隨訪方式有顯著改變；經(jīng)過(guò)為期1年的加強(qiáng)服務(wù)，接受高血壓管理的患者血壓規(guī)范管理率達(dá)到了90%以上，高血壓控制率達(dá)到了 80%以上。均取得了可喜的成績(jī)。見(jiàn)表1、表2。

表1 簽約前后服務(wù)效果情況對(duì)比（%）

表2 簽約前后管理效果情況對(duì)比（%）

3 討論

開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式能夠有效提高簽約慢性病患者健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率，提高居民對(duì)全科醫(yī)生的信任度、依從性、追隨率，為今后實(shí)施社區(qū)首診、分級(jí)診療、社區(qū)轉(zhuǎn)診順利實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。是一種針對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有效的高血壓慢病綜合治療和管理方式，通過(guò)簽約服務(wù)可以密切的聯(lián)系患者與家庭醫(yī)生，有利于增加患者依從性、提供個(gè)性化服務(wù)，使降壓治療因人而宜、因病而異，提高血壓達(dá)標(biāo)率，尤其適用于遵醫(yī)依從性差、不能定期門(mén)診隨診、缺乏高血壓治療相關(guān)知識(shí)的中青年高血壓人群[2]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)高血壓患者實(shí)施綜合性、個(gè)體化的降壓治療，可以減少患者血壓波動(dòng)大和就診次數(shù)。在目前基層，可以提高高血壓慢病管效率，在社區(qū)衛(wèi)生工作值得推廣的一項(xiàng)服務(wù)舉措。

把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作情況納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的績(jī)效考核，建立家庭醫(yī)生績(jī)效考核機(jī)制，根據(jù)服務(wù)需求和自身服務(wù)能力，及時(shí)調(diào)整和完善服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)方式，及時(shí)推廣有效的服務(wù)方式和模式，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度[3]。以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生均等化為目標(biāo)，通過(guò)全科醫(yī)生簽約服務(wù)與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 荊媛，景琳，丁富軍，等.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)對(duì)慢性病健康管理的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2013，27（11）：70-71，74.

[2] 黃中成，陳建標(biāo)，孔繁熙，等.家庭醫(yī)生服務(wù)模式對(duì)社區(qū)慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（21）：3253-3255.

[3] 鄧聲海.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)對(duì)慢性病健康管理效果分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（21）：188-190.

（收稿日期：2017-11-16）