蔡偉豐

[摘要] 智慧醫(yī)院必須建設(shè)以患者為中心的信息系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡(luò)和大數(shù)據(jù)為醫(yī)務(wù)人員和患者提供人性化服務(wù)，自動(dòng)化和無(wú)紙化是現(xiàn)代智慧醫(yī)院建設(shè)的必要組成部分。該文對(duì)門(mén)診無(wú)紙化建設(shè)的必備條件、流程改造過(guò)程、實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方面進(jìn)行了探索和實(shí)踐。通過(guò)門(mén)診無(wú)紙化的系統(tǒng)和流程改造，優(yōu)化了門(mén)診就醫(yī)流程，減少了醫(yī)患糾紛，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 智慧醫(yī)院;無(wú)紙化;探索;實(shí)踐;就醫(yī)流程

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（c）-0181-03

經(jīng)過(guò)近幾年信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)在醫(yī)院的地位和作用變得越來(lái)越重要，已經(jīng)成為醫(yī)院快速發(fā)展的核心支撐[1]。我國(guó)大部分醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了處方的電子化，但是真正實(shí)現(xiàn)門(mén)診無(wú)紙化的比例不高。無(wú)紙化門(mén)診不是一個(gè)簡(jiǎn)單的概念，是一個(gè)集系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備、流程、移動(dòng)平臺(tái)、技術(shù)于一體的系統(tǒng)工程;基于現(xiàn)代化的信息技術(shù)，將門(mén)診過(guò)程中各渠道信息整合在一起[2]。為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院信息化發(fā)展，建設(shè)智慧醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)院流程，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，該院于2017年10月實(shí)現(xiàn)了門(mén)診無(wú)紙化的全面應(yīng)用。

該文對(duì)門(mén)診處方無(wú)紙化的必備條件、流程改造、實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方面進(jìn)行了綜述。

1? 必備條件

①實(shí)現(xiàn)門(mén)診電子病歷和醫(yī)囑的電子簽名;②醫(yī)院微信公眾號(hào)集成患者診療信息;③就醫(yī)過(guò)程診療信息推送;④PACS、集中檢查預(yù)約平臺(tái)和門(mén)診系統(tǒng)信息流互聯(lián)互通;⑤就醫(yī)電子二維碼和診療卡;⑥診療指引單;⑦皮試結(jié)果電子化;⑧醫(yī)生雙簽名流程;⑨合理用藥系統(tǒng)。

2? 改造過(guò)程和方法

2.1? 條形碼化的實(shí)體診療卡與微信公眾號(hào)的虛擬診療卡相結(jié)合

診療卡是患者繳費(fèi)、診療、取藥的重要載體。通過(guò)為每個(gè)患者形成唯一碼（患者在數(shù)據(jù)庫(kù)的唯一號(hào)）并以條形碼方式展示，該院通過(guò)采用0.3 mm的銀行卡大小的醫(yī)院LOGO卡片，發(fā)卡時(shí)將打印好的標(biāo)簽粘貼在卡片空白處，卡片內(nèi)容包括患者唯一碼（患者ID）的條形碼、患者姓名、聯(lián)系電話(huà)，同時(shí)在公眾號(hào)設(shè)計(jì)了就診人的虛擬診療卡片，患者在用實(shí)體診療卡或者虛擬診療卡完成就醫(yī)。

2.2? 就醫(yī)流程診療信息主動(dòng)推送

患者就醫(yī)過(guò)程中及時(shí)獲取下一步的診療信息是提高患者就醫(yī)滿(mǎn)意度的重要方法。就醫(yī)過(guò)程主動(dòng)推送的診療信息包括掛號(hào)信息、候診排隊(duì)信息、待繳費(fèi)信息、取藥窗口和位置信息、檢查預(yù)約信息、檢驗(yàn)抽血信息、檢查檢驗(yàn)報(bào)告信息等，通過(guò)推送使患者由主動(dòng)發(fā)起查詢(xún)向及時(shí)被告知的轉(zhuǎn)變，讓等候的患者及時(shí)獲取最新診療信息，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者就醫(yī)體驗(yàn)。

2.3? 醫(yī)院微信公眾號(hào)集成患者診療信息

通過(guò)微信公眾號(hào)實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上和線(xiàn)下體驗(yàn)一致的信息查詢(xún)，門(mén)診病歷、檢查、檢驗(yàn)、處方等信息患者在線(xiàn)上查詢(xún)的結(jié)果和線(xiàn)下打印的保持一致，患者無(wú)須到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)取結(jié)果。通過(guò)公眾號(hào)實(shí)現(xiàn)集成化的診療信息，讓患者隨時(shí)隨地掌握自己全部的就醫(yī)診療信息。

2.4? 門(mén)診醫(yī)囑和處方的數(shù)字認(rèn)證

數(shù)字認(rèn)證包括兩個(gè)方面，一是數(shù)字簽名，二是時(shí)間戳。由于門(mén)診處方和病歷無(wú)紙化后，已經(jīng)沒(méi)有紙質(zhì)處方和病歷，沒(méi)有醫(yī)生手工簽名的紙質(zhì)文書(shū)，因此處方和病歷的保存和提交環(huán)節(jié)引入數(shù)字認(rèn)證以保證無(wú)紙化門(mén)診病歷和處方的合法性。

2.5? 實(shí)現(xiàn)電子檢查申請(qǐng)單在檢查預(yù)約平臺(tái)、PACS、心電系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)的互聯(lián)互通

電子檢查申請(qǐng)單在各個(gè)信息系統(tǒng)的流通是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)檢查申請(qǐng)單的無(wú)紙化不但減少了患者丟失的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少檢查科室的登記掃描申請(qǐng)單過(guò)程并提高了檢查報(bào)告醫(yī)生閱讀申請(qǐng)單的效率。

2.6? 診療指引單

實(shí)現(xiàn)門(mén)診無(wú)紙化改造過(guò)程中必須考慮部分老年人不用智能手機(jī)的情況，不能因?yàn)闊o(wú)紙化而讓這部分人在就醫(yī)過(guò)程的體驗(yàn)變差。按照國(guó)家醫(yī)療價(jià)格改革的要求，該院取消了掛號(hào)環(huán)節(jié)的掛號(hào)票，掛號(hào)成功后通過(guò)小票機(jī)直接打印就醫(yī)指引單，指引單內(nèi)容更加清晰，使用較大的加黑字體強(qiáng)調(diào)了候診地點(diǎn)和前面等候就醫(yī)人數(shù)。收費(fèi)員通過(guò)掃描患者的實(shí)體診療卡（虛擬診療卡）上的條形碼，程序自動(dòng)調(diào)取未收取記錄，繳費(fèi)的效率得到大幅提高。在收費(fèi)員處繳費(fèi)成功后通過(guò)小票機(jī)直接打印診療指引單，該單內(nèi)容包括診療內(nèi)容、取藥地點(diǎn)、診療地點(diǎn)和注意事項(xiàng)、費(fèi)用明細(xì)等?；颊咄ㄟ^(guò)診療指引單能夠獲取繳費(fèi)涉及的所有診療內(nèi)容、地點(diǎn)、注意事項(xiàng)等信息。

2.7? 皮試結(jié)果電子化

以前護(hù)士將皮試結(jié)果直接在紙質(zhì)處方填寫(xiě)并簽名，無(wú)紙化改造后護(hù)士將皮試結(jié)果錄入并提交保存到信息系統(tǒng)，藥師、醫(yī)生在信息系統(tǒng)直接調(diào)閱皮試結(jié)果。由于皮試結(jié)果永久保存在信息系統(tǒng)，保證了患者就醫(yī)信息的完整性。

2.8? 合理用藥系統(tǒng)

醫(yī)生開(kāi)具的處方通過(guò)合理用藥系統(tǒng)進(jìn)行初步攔截，使患者繳費(fèi)后被藥師審核發(fā)現(xiàn)不合格要求返回修改的概率大大降低，提高了患者的滿(mǎn)意度。

2.9? 醫(yī)生雙簽名模塊

審方藥師判斷醫(yī)生用藥超量或其他不合理用藥但又可以繼續(xù)使用的情況時(shí)，在紙質(zhì)處方的情況下由患者跑到醫(yī)生診間，確認(rèn)繼續(xù)使用時(shí)由醫(yī)生進(jìn)行手寫(xiě)說(shuō)明和簽名，給患者造成了不便。實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化后，當(dāng)審方藥師認(rèn)為用藥不合理時(shí)，對(duì)處方進(jìn)行不合理用藥說(shuō)明并通過(guò)信息系統(tǒng)彈窗告知開(kāi)囑醫(yī)生，醫(yī)生在信息系統(tǒng)進(jìn)行雙簽名理由的書(shū)寫(xiě)和雙簽名，審方藥師通過(guò)信息系統(tǒng)及時(shí)獲取醫(yī)生的雙簽名信息。

3? 門(mén)診無(wú)紙化過(guò)程遇到的問(wèn)題及經(jīng)驗(yàn)

門(mén)診無(wú)紙化的實(shí)現(xiàn)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不但需要醫(yī)院制度的配套，也需要各個(gè)部門(mén)的充分協(xié)調(diào)配合，只有這樣才能保證門(mén)診無(wú)紙化的順序?qū)嵤?。該院在?shí)施無(wú)紙化過(guò)程中主要遇到如下問(wèn)題。

3.1? 法律認(rèn)可度問(wèn)題

目前社會(huì)存在巨大爭(zhēng)議的一個(gè)問(wèn)題是法院對(duì)醫(yī)院提供的電子病歷的認(rèn)可度，患者對(duì)病歷公正性的認(rèn)可度，也是困擾醫(yī)院無(wú)紙化發(fā)展的一個(gè)難道。在加強(qiáng)HIS系統(tǒng)用戶(hù)安全認(rèn)證管理的同時(shí)，由國(guó)家相關(guān)部門(mén)確立處方無(wú)紙化的電子簽名法律地位，保護(hù)和促進(jìn)醫(yī)療信息電子化，促進(jìn)醫(yī)療管理模式的更新和發(fā)展已經(jīng)刻不容緩[3]。現(xiàn)在的醫(yī)囑和病歷的合法性通過(guò)衛(wèi)計(jì)委承認(rèn)的數(shù)字認(rèn)證體系來(lái)保證，通過(guò)第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)保證醫(yī)囑和病歷的公平、公正。

3.2? 精麻藥品處方打印問(wèn)題

在實(shí)現(xiàn)的最初過(guò)程由于沒(méi)有在醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)及時(shí)提醒醫(yī)生，導(dǎo)致患者經(jīng)常因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題往返于藥房與診間，降低了患者滿(mǎn)意度。為了解決這個(gè)問(wèn)題，信息系統(tǒng)在門(mén)診醫(yī)生端增加了精麻處方打印提醒功能。

3.3? 患者就醫(yī)變得不知所措

患者在無(wú)紙化改造的最初階段由于沒(méi)有處方和檢查單變得不知所措。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)趻焯?hào)時(shí)增加了小票機(jī)打印就醫(yī)指引單代替了掛號(hào)票，就醫(yī)指引單有患者基本信息和就醫(yī)醫(yī)生信息，還包含了患者唯一號(hào)的條形碼、前面等候人數(shù)、就診地點(diǎn)等，移動(dòng)平臺(tái)的掛號(hào)也同步推送就醫(yī)指引單的內(nèi)容。收費(fèi)時(shí)增加了小票機(jī)打印診療指引單，包含了醫(yī)囑信息、取藥地點(diǎn)、抽血地點(diǎn)、檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告發(fā)布時(shí)間、檢查預(yù)約信息、治療地點(diǎn)、醫(yī)院微信公眾號(hào)二維碼等信息，移動(dòng)平臺(tái)的收費(fèi)也同步推送診療指引單的內(nèi)容。微信公眾號(hào)對(duì)患者在就醫(yī)過(guò)程的推送非常關(guān)鍵，是患者及時(shí)獲取診療信息的最快捷方式。

3.4? 收費(fèi)員掃碼列示未收費(fèi)列表

在無(wú)紙化改造之前，收費(fèi)員錄入處方的當(dāng)日號(hào)進(jìn)行收費(fèi)，無(wú)紙化后每個(gè)收費(fèi)直接用掃描槍掃患者的診療卡上的唯一號(hào)條形碼來(lái)進(jìn)行收費(fèi)，我們通過(guò)多次優(yōu)化，設(shè)置為掃碼列示患者最近兩天內(nèi)未繳費(fèi)的記錄，收費(fèi)員與患者進(jìn)行溝通確定對(duì)哪些待繳費(fèi)記錄進(jìn)行收費(fèi)。

4? 門(mén)診無(wú)紙化的效果和重要意義

4.1? 提高患者就醫(yī)滿(mǎn)意度

通過(guò)門(mén)診無(wú)紙化流程改造，就醫(yī)流程得到充分優(yōu)化?；颊卟挥媚弥堎|(zhì)處方在診間與藥房、抽血處等來(lái)回奔波，通過(guò)診療信息的推送患者對(duì)取藥、抽血、檢查等輔助信息一目了然，結(jié)合醫(yī)生雙簽名等無(wú)紙化改造，使?jié)M意度得到明顯提高。

4.2? 提高了工作效率

無(wú)紙化結(jié)合移動(dòng)平臺(tái)建設(shè)改造，現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)工作量明確減少，掛號(hào)時(shí)小票機(jī)打印就醫(yī)指引單，收費(fèi)員掃碼錄入取代手工錄入當(dāng)日號(hào)、減少了醫(yī)生打印醫(yī)囑單、減少檢查科室掃描紙質(zhì)申請(qǐng)單、藥師憑電腦的處方擺發(fā)藥而且不用收取患者處方，為醫(yī)生、收費(fèi)員、藥師、醫(yī)技人員節(jié)省了大量的工作時(shí)間，提高了整個(gè)醫(yī)院的工作效率。

4.3? 節(jié)約儲(chǔ)存空間

實(shí)行無(wú)紙化管理后，藥房只保存精麻處方、檢查科室不用再接觸和保存檢查申請(qǐng)單、抽血處不用再接觸檢驗(yàn)醫(yī)囑單，減少了用于儲(chǔ)存紙質(zhì)處方的空間和接觸紙質(zhì)處方的機(jī)會(huì)。

4.4? 降低院內(nèi)感染率

門(mén)診患者和醫(yī)護(hù)人員不接觸各類(lèi)單據(jù)，減少了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[4]。

4.5? 減少打印機(jī)、耗材、紙張等消耗

無(wú)紙化管理后，門(mén)診醫(yī)生平均減少3～5張紙張?zhí)幏胶歪t(yī)囑單的打印，減少了紙張和耗材的消耗，也延長(zhǎng)了打印機(jī)的壽命。無(wú)紙化管理真正意義上實(shí)現(xiàn)了低碳、環(huán)保、節(jié)約、高效的理念[2]。

5? 總結(jié)

我們實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化門(mén)診的流程改造，充分結(jié)合移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，堅(jiān)持一切以患者為中心的原則，以重視患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿(mǎn)意度為我們系統(tǒng)流程改造的宗旨。通過(guò)無(wú)紙化化改造，實(shí)現(xiàn)跨科室、高效率的網(wǎng)絡(luò)交流和協(xié)調(diào)配合，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更快捷、更高效的服務(wù)[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 吳亞杰，楊揚(yáng)，楊曉鵬.醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷建設(shè)研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2017，32（2）：151-153.

[2]? 鐘文明，石繼偉，吳智娟，等.全面無(wú)紙化在門(mén)診信息化建設(shè)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（7）：36-37.

[3]? 楊志紅，梁宇紅.門(mén)診處方無(wú)紙化在我院的應(yīng)用和分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012（7）：178.

[4]? 陳波，林袆楊.門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告無(wú)紙化管理的實(shí)踐與思考[J].上海醫(yī)藥，2012，33（22）：30-31.

[5]? 羅進(jìn)城，楊國(guó)良，左秀然.基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境的門(mén)診無(wú)紙化流程實(shí)踐[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2016，11（12）：108-110.

（收稿日期：2018-00-00）