徐海燕　許小進　張喜文　李江津　楊靜

[摘要] 目的 觀察循證醫(yī)學結(jié)合以問題為基礎(chǔ) （problem-based learning，PBL）教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心內(nèi)科教學中的效果。方法 2015—2017年將80名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地學員隨機分為兩組，實驗組40名采用循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學模式；對照組40名采用講授式教學（lecture-based learning，LBL）模式。通過理論考試，技能考核和問卷調(diào)查評估教學效果。結(jié)果 實驗組理論考試成績和技能考核成績分別為（88.4±5.6）分和（81.6±4.4）分，高于對照組（85.5±7.2）分和（74.9±5.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。問卷調(diào)查顯示實驗組學員在激發(fā)學習興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達能力、提高團隊協(xié)作能力、提高分析與解決問題能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)的教學方法相比，循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心內(nèi)科教學中的效果更優(yōu)，有很好的推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學；PBL；心內(nèi)科；規(guī)范化培訓

[中圖分類號] R541.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0147-03

[Abstract] Objective To observe the effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching model in the teaching of standardized training of residents in the department of cardiology. Methods 80 cases of students for standardized training of residents were randomly divided into two groups with 40 cases in each， the experimental group used the PBL teaching， while the control group used the LBL model， and the teaching effect was evaluated by the theoretical examination， skill examination and questionnaire evaluation. Results The theoretical examination score and skill examination score in the experimental group were higher than those in the control group，[（88.4±5.6）points and（81.6±4.4）points vs （85.5±7.2）points and （74.9±5.2） points]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The questionnaire showed that the abilities to motivate the learning interest and initiative， improve the clinical thinking， improve the communication and expression， improve the team cooperation and improve the ability to analyze and solve the problems were better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching model in the teaching of standardized training of residents in the department of cardiology is better than that of traditional teaching method， and it is of better promotion value.

[Key words] Evidence-based medicine； PBL； Department of cardiology； Standardized training

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生成長為一個合格的醫(yī)生道路上的一個重要環(huán)節(jié)，是學習臨床技能和培養(yǎng)臨床思維的重要階段，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。傳統(tǒng)的臨床帶教常常是學生對帶教醫(yī)生臨床知識經(jīng)驗的臨床再現(xiàn)、驗證和重復運用，學生學習效果的好壞很大程度上取決于所在醫(yī)院的環(huán)境和上級帶教醫(yī)生的水平。這些知識經(jīng)驗并不可靠，有些甚至是錯誤的。傳統(tǒng)的教學模式已難以滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育的需求，所以需要探索更為有效的教學方式。循證醫(yī)學為現(xiàn)代醫(yī)學教育提供了新的教學模式。循證醫(yī)學是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合，為患者提供最佳的診療方案[1]。循證醫(yī)學不僅是一種系統(tǒng)的醫(yī)學模式，也是一種臨床思維學習方法。心血管內(nèi)科的主要特征是具有較強的專業(yè)性，工作節(jié)奏快，除了需要學生具有扎實的理論基礎(chǔ)，還要具備較強的臨床動手能力與應變能力。以問題為基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）的教學法能夠增強主觀能動性，指導與組織學生積極思考、培養(yǎng)良好的診療思維。循證醫(yī)學與PBL教學模式有機結(jié)合成為心內(nèi)科臨床教學的新方式之一[2]。該研究擬探討循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學方式在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地學員心內(nèi)科學習期間的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015—2017年南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地學員80名作為研究對象，隨機分為兩組，一組為實驗組40名，采用循證醫(yī)學+PBL教學法，另一組為對照組40名，采用傳統(tǒng)教學法。帶教教師均為心內(nèi)科高年資主治及以上醫(yī)師。兩組學員在性別、年齡、內(nèi)科學理論課成績（85.2±4.6）分 vs （86.8±5.3）分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 教學實施

①實驗組：采用循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學模式，即在PBL教學的基礎(chǔ)上引入循證醫(yī)學，學員把相關(guān)疾病的病因、機制、臨床表現(xiàn)和相關(guān)成功的循證醫(yī)學治療方案進行結(jié)合；引導學員提出問題，查閱文獻，結(jié)合理論知識，提出有嚴格循證醫(yī)學證據(jù)的個體化治療方案。通過有力的循證醫(yī)學證據(jù)，在問題的基礎(chǔ)上對病例進行分析，對相關(guān)知識的進行歸納，得出最優(yōu)化治療組合方案。

②對照組：采用傳統(tǒng)教學方法，即講授式教學（lecture-based learning，LBL）模式，按照規(guī)培教學大綱對學員進行常規(guī)的知識講授，常規(guī)查房，技能培訓，經(jīng)典病例進行教學查房，并配以專題講座和病例討論，指導學員進行臨床分析和治療。

1.3 教學評價

通過理論考試，技能考核和問卷調(diào)查，評估循證醫(yī)學+PBL教學模式的教學效果。①理論考試：試題按相同的難度系數(shù)從試題庫中選取，均為客觀題。②技能考核：文獻查閱（30%）、臨床技能能力（30%）及病案分析（40%）三方面。理論和技能考核均為100分。③問卷調(diào)查：課程結(jié)束后分別對兩組學員進行問卷調(diào)查，以便進一步優(yōu)化與改進循證醫(yī)學+PBL教學方法。內(nèi)容主要包括：激發(fā)學習興趣與自主性；提高臨床思維能力；提高溝通表達能力；提高團隊協(xié)作能力；提高分析與解決問題能力。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試和技能考核成績

實驗組學員理論考試成績和技能考核成績均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

實驗組在激發(fā)學習興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達能力、提高團隊協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力均明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟技術(shù)水平的不斷發(fā)展和進步，對醫(yī)學教育的模式也提出新的要求，需要培養(yǎng)更多創(chuàng)新研究型和臨床應用型高素質(zhì)人才[3]。循證醫(yī)學在心血管疾病診療至關(guān)重要，近年來國內(nèi)外的心血管疾病指南在不斷更新。在心內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，不僅要向?qū)W員講授疾病的發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)和治療方案，還要學員遵循臨床指南，應用循證醫(yī)學的理念，選擇最適合的診療技術(shù)，做到診療方案個體化，使患者臨床獲益最大化。PBL教學過程中以學生為中心，教師采用提問的方式，以小組為單位圍繞臨床問題進行討論，目的是培養(yǎng)其構(gòu)建問題，文獻檢索，綜合分析和解決問題的能力。

循證醫(yī)學結(jié)合PBL 教學模式是一種新型的教學模式，其過程可概括為：提出需要解決的臨床問題；檢索相關(guān)文獻，篩選臨床研究證據(jù)；評價證據(jù)的真實性、合理性和實用性；結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有最好的成果應用于患者的診斷和治療決策中[4]。整個教學的過程中，以臨床問題為中心，通過引導學員查找大量文獻資料，總結(jié)分析，從中找出最新的、最好的解決相關(guān)問題的依據(jù)，并且在教師的引導之下，對相關(guān)解決方案的實用性與真實性進行嚴格評價，最終應用到醫(yī)院真實的病例。循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學模式除了可以提高學員的理論知識儲備，還能夠有效提升開展臨床實踐和解決問題的能力，因為學員在查找問題、分析問題、解決問題的過程中加入自己的思考，可以突破老師觀念和水平的限制[5-6]。

該研究聯(lián)合客觀與主觀兩套評價體系對兩組學員的教學效果進行評估?？陀^評價指標包括理論成績及技能考核，通過問卷調(diào)查來評估主觀評價指標。研究結(jié)果顯示，在完成心內(nèi)科學習后，循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學組學員在理論考試成績高于傳統(tǒng)教學組。在技能考核方面，循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學組學生在文獻查閱、臨床技能及病案分析也均強于傳統(tǒng)教學組。問卷調(diào)查中，實驗組學員在激發(fā)學習興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達能力、提高團隊協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該研究結(jié)果反映了學員在整個學習的過程中，由被動接受變?yōu)橹鲃訉W習，其文獻檢索、臨床診療思維等各方面的能力都得到了有效的鍛煉和提升，提高了分析和解決臨床問題的能力。因此，與傳統(tǒng)的教學模式相比，引入循證醫(yī)學的PBL教學模式是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心內(nèi)科教學的一種更有效的教學模式，促進學員思考與學習，同時學員也更為認可。

在實施循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學過程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先，對帶教老師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，要求教師必須具有豐富的專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床知識及循證醫(yī)學知識，主動更新陳舊的醫(yī)學知識和掌握最新診療技術(shù)。其次，PBL學習方法更適合有主動學習意愿的學員，多數(shù)學員對于自身循證過程的評價還有欠缺，這需要指導老師投入更多的精力，這是我們需要進一步完善、改進的地方。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心內(nèi)科教學過程，不僅是引導學員解決醫(yī)學問題的過程，也是一個教會學員主動學習的過程。循證醫(yī)學結(jié)合PBL的臨床教學實踐是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心內(nèi)科教學中的一種探索和改革，在今后的教學中我們?nèi)孕璨粩嗵剿骺偨Y(jié)，在實踐中不斷積累經(jīng)驗，糾正不足，不斷改進，不斷創(chuàng)新，進一步提高教學效率，適應臨床教學發(fā)展的需要。應用循證醫(yī)學和 PBL 教學模式對提高醫(yī)學教育將會有重要意義。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-05-07）